医学资料胸部损伤试讲 .ppt

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1、胸 部 损 伤CHEST INJURY,中医第二附属医院心胸外科,隔肌损伤,概 论,肋 骨 骨 折,气 胸,血 胸,创伤性窒息,肺 损 伤,心 脏 损 伤,第一节 概 论,1、概 述 2、分 类 3、紧 急 处 理 4、急诊室开胸手术,胸部解剖：软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密闭而且负压-呼气 时-3-5cmH2O，吸气时-8-10cmH2O，之间差约 为5cmH2O。胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、胸内大血 管、上腔静脉、下腔静脉 和胸导管等。,胸部损伤概论概述,胸部损伤概论概述,胸部生理骨性胸廓：支撑保护胸内脏器 参与呼吸胸 膜 腔：维持纵

2、隔居中 保持肺脏膨胀膈 肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔 参与呼吸,胸部损伤概论概述,病理生理肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲胸 膜 腔：负压消失 胸腔积液或积气膈肌破裂：膈疝,分类根据损伤暴力性质不同分为：钝性伤：多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，损伤机制复杂，多有肋骨或者胸骨骨折，常有合并伤。器官组织损伤以钝挫伤与裂伤为多见，心肺组织广泛钝挫伤后继发的组织水肿常导致急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、和心律失常；伤后早期容易误诊或漏诊，钝性伤病人多数不需要开胸手术治疗。穿透伤：多由火器或锐器暴力伤所致，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易；器官组织

3、裂伤所致的进行性出血是伤情进展快、病人死亡的主要原因，相当部分胸部穿透伤病人需要开胸治疗。根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为：闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通 开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通,胸部损伤概论,1、院前急救处理：内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理 原则：维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱（尤其颈椎）迅速转运 现场施行特殊急救处理 张力性气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口，放置具有单向活 瓣作用的胸腔穿刺 针或者闭式胸腔引流。大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸,胸部损伤概论-紧急处理,2.院内急救处理：胸部损伤的急诊室处理

4、流程示意图：,急诊开胸探查的指征：1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。4、食管破裂 5、胸腹联合伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物,胸部损伤概论-急诊室开胸手术,急诊室开胸探查指征：1、穿透性胸伤重度休克者2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存 在急性心脏压塞。,第二节肋骨骨折,概 述 临床表现 治 疗,肋骨骨折（RIB FRACTURE）,分类：单根肋骨骨折 多根肋骨骨折 多根多处肋骨骨折 反常呼吸运动 47肋长而薄，最易骨折。1-3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，11、12肋骨前端游离，弹性都较大，均不易骨折 病因：直接暴力:骨折向内弯曲 间

5、接暴力:骨折向外弯曲 病理性骨折,胸部损伤-肋骨骨折,肋骨骨折,病理生理：肋骨骨折刺破胸膜、肺气胸、血胸、皮下气肿及血痰。多根多处肋骨折连枷胸flail chest（反 常呼吸运动现象）：吸气时-胸廓内 陷；呼气时-外膨。肺内气体重复交换CO2 潴留纵隔扑动：大血管扭曲影响血液回流,胸部损伤-肋骨骨折,临床表现：胸痛:随呼吸运动加重 呼吸困难：体格检查：压痛（直接、间接）骨摩擦感 反常呼吸运动 皮下气肿(握雪感)胸部X线片：,胸部损伤-肋骨骨折,治疗 原则：1、镇痛 2、清理呼吸道分泌物 3、固定胸廓 4、防治并发症,胸部损伤肋骨骨折-治疗,胸部损伤肋骨骨折-治疗,闭合性单根肋骨骨折：镇痛：清

6、理呼吸道分泌物：固定：多带条胸带 或胶布固定23w。防治并发症：,胸部损伤肋骨骨折-治疗,闭合性多根多处肋骨骨折：镇痛：固定：1、局部加压包扎固定 2、胸廓牵引固定：适用胸壁软化范 围大，反常呼吸运动明显的连枷胸病人。3、切开内固定 清理呼吸道分泌物：必要时气管插管或者气管切开，给氧，辅助呼吸等。防治并发症：,胸部损伤肋骨骨折-治疗,开放性肋骨骨折：清创、固定骨折。,第三节 气 胸 pneumothorax,概 述 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸,胸部损伤-气胸,胸部损伤-气胸概述,定义：胸膜腔积气。病因：1、肺组织、气管、支气管、食管破 裂，空气逸入胸膜腔。2、胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与

7、外界 沟通，外界空气进入所致。分类：闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 局限性气胸 自发性气胸,胸部损伤-气胸-闭合性气胸,定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气压。病生：1、伤侧胸膜腔积气-伤侧肺受压萎陷 肺呼吸面积小肺通气减少；换气功 能减少通气血流比率失蘅。2、伤侧胸膜腔积气纵隔被压向健侧 健侧肺也受压健侧肺通气也产生障 碍。表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定。轻者肺压缩小于30时可无明显症状。重者呼吸困难,胸部损伤-气胸-闭合性气胸,体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低 触：气管向键侧移位 叩：伤侧叩鼓音 听：呼吸音降低X 线：肺萎陷、胸膜腔积气、可

8、有少量积液治疗：少量、时间长不需处理。1-2周可自行吸收。大量胸穿、闭式引流。应用抗生素,胸部损伤-气胸-开放性气胸,定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力外界相等。病生：伤侧肺完全萎陷丧失呼吸功能 伤侧胸内压高于健侧纵隔向健侧移 位健侧肺扩张受限 纵隔扑动 mediastinal flutter:开放性气胸时，呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向患侧。,胸部损伤-气胸-开放性气胸,表现：明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发紫 胸部吸吮伤口sucking wound：开放性气胸时，伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声

9、音的伤口 体检：望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 叩：伤侧胸部叩诊鼓音 听：呼吸音消失 X线：大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位,急救处理要点：立即变开放为闭合院内进一步处理：给氧、补充血容量、抗休克 清创、缝合创口、闭式引流 抗生素、疑有胸内脏器损伤或 进行性出血开胸探查 方法：第二肋间锁骨中线或第六八肋腋中线至腋后线之间,胸部损伤-气胸-开放性气胸,胸部损伤-气胸-开放性气胸,胸腔闭式引流术的适应症：1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者 3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者,胸部损伤-气胸-开放性气胸,方法：定位

10、：液体腋中线或腋后线第68肋间；气体锁骨中线第2肋间。插管方法：水封瓶：,观察与拔管：水柱停止波动、无液体或气体排出，X线检查肺复张良好时可拔管。于吸气后屏气、拔管、凡纱覆盖并用敷料固定。,胸部损伤-气胸张力性气胸High Pressure Pneumothorax/Tensiong Pneumothorax,病因：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力不断升高。病理生理：伤侧肺严重萎陷 纵隔显著向健侧移位健肺受压 腔静脉回流障碍 皮下气肿,表现：极度呼吸困难、端坐呼吸、烦躁、意识丧失、紫绀、大汗淋漓查体：望：伤侧胸部

11、饱满，触：气管向健侧移位、皮下气肿 叩：伤侧胸部叩诊鼓音，听：呼吸音消失X 线：胸腔严重积气表现；肺完全萎陷；纵隔移位,胸部损伤-气胸张力性气胸,胸部损伤-气胸张力性气胸,急救处理：原则：立即排气 方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引流。进一步处理：闭式引流 抗生素预防感染气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停止24小时 肺已复张,第四节 血 胸,概 述 临床表现 治 疗,血 胸（Hemothorax）,定义：胸膜腔积血。与气胸同时存在称血气胸 积血来源：胸壁血管、肺、膈肌、心包、心脏及大血管 病理生理：胸腔血液积聚压力增高、肺萎陷和纵隔移位 血胸演变过程：肺、膈活动去纤维蛋白液化性血胸凝固性血胸

12、机化性血胸或脓胸 进行性血胸：持续大量出血所致胸膜腔出血 迟发性血胸：少数伤员因肋骨骨折段端活动刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落，发生延迟出现的胸腔出血,胸部损伤-血胸,临床表现 小量血胸0.5L无明显症状，X线示肋膈角变钝或消失；中量血胸0.51.0L 大量血胸1L 失血征：脉快、气促、血压等休克征；积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失；X线：伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位；并气胸 者可见液平面。胸穿：抽出血液可确诊。,胸部损伤-血胸,胸部损伤-血胸,进行性血胸的判定：持续脉搏加快、血压降低，或虽经血容量血压仍不稳定 闭式胸腔引流量每小时超过200ml.

13、持续3小时 血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固。,血胸并发感染 有畏寒、高热等感染的全身表现 抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物 红细胞白细胞比例达到100：1 积血涂片和细菌培养发现致病菌。,胸部损伤-血胸,胸部损伤-血胸,治疗：非进行性血胸：胸穿、闭式引流，抗感染 进行性血胸：输血、防治休克；及时剖胸 凝固性血胸：伤情稳定，尽早手术，清除积血及血块，多在伤后2-3天 近年电视胸腔镜广泛应用于凝固性血胸、感染性血胸的处理，具有创伤小，疗效好，住院时间短，费用低等优点。,第五节 创伤性窒息,定义：钝性

14、暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 声门紧闭胸内压剧增上腔静脉系统血逆流末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。表现：皮肤紫癍 黏膜淤斑或出血 视力障碍 听力障碍 脑内出血和水肿,创伤性窒息,治疗：观察经过 对症治疗 预后：皮下瘀癍2至3周自行吸收。取决于承受压力大小、持续时间长短和有无并发症。少数病人在压力解除后可发生心跳呼吸棸停，应作好充分抢救准备。,第六节 肺损伤,肺损伤包括肺挫伤、肺裂伤和肺爆震（冲击）伤。肺裂伤伴有脏胸膜裂伤者可发生血气胸，脏胸膜完整者则多形成肺内血肿。肺爆震（冲击）伤：爆炸产生巨大能量，形成高压

15、高速的气浪或水波浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁。详见创伤和战伤章节。肺挫伤大多为钝性暴力所致，引起肺和血管组织损伤，在伤后炎症反应中毛细血管通透性增加，炎性细胞沉积和炎性介质释放，使损伤区域发生水肿，大面积肺间质和肺泡水肿则引起换气障碍，导致低氧血症。,肺损伤,治疗肺裂伤所致血气胸的诊断与处理如前所述。肺内血肿大多在胸部X线检查时发现，表现为肺内圆形或椭圆形、边缘清楚、密度增高的团块状阴影，常在两周至数月自行吸收。肺挫伤治疗原则：1.及时处理合并伤2.保持呼吸道通畅，3.氧气吸入，4.限制晶体液过量输入，5.给予肾上腺皮质激素，6.低氧血症使用机械通气支持。,第七节 心脏损伤,心脏挫伤：分为钝性心

16、脏损伤与穿透性心脏损伤。钝性心脏损伤：轻者为无症状的心肌挫伤，重者甚至可发生心脏破裂，大多数死于事故现场，极少数有可能通过有效的现场急救而成功的送达医院。,钝性心脏损伤表现 轻者可能无明显症状，中重度挫伤可能出现胸痛、心悸、气促、甚至心绞痛等症状。病人可能存在胸前壁软组织损伤和胸骨骨折。,钝性心脏损伤诊断,主要依赖临床医师的警惕性与辅助检查常用辅助检查 1.心电图ST段抬高、T波低平或倒置，房性、室性早搏或心动过速等心律失常。2.超声心动图：可显示心脏结构和功能改变，食管超声心动图可减少胸部损伤时经胸探头检查的痛苦，还能提高心肌挫伤的检出率。3.心肌酶学检测：近年采用单克隆抗体微粒子化学发光或

17、电化学法检查磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB-mass）的质量测定和心肌钙蛋白I（cTn）或T（cTnT）测定特异性高。,钝性心脏损伤治疗,主要是休息、严密监测、吸氧、镇痛等临床特殊治疗主要针对可能致死的并发症，如心律失常和心力衰竭。,穿透性心脏损伤,多由火器、刃器或锐器致伤。好发部位：右心室左心室右心房和左心房，还可导致心房、心室间隔和瓣膜装置损伤。大多数心导管所致的心脏损伤部位在心房的心耳处。,穿透性心脏损伤临床表现,取决于心包、心脏损伤程度和心包引流情况。致伤物和致伤动能较小时，心包与心脏裂口较小，心包裂口易被血凝块阻塞引流不畅，导致心脏压塞。临床表现为静脉压升高，颈静脉怒张，心音遥远，心

18、搏微弱，脉压小，动脉压降低的贝克三联征（Beck triad），迅速解除心脏压塞并控制心脏出血，可以成功地挽救病人生命。致伤物和致伤动能较大时，心包和心脏裂口较大，心包裂口不易被血块堵塞，大部分流入胸腔，主要表现为失血性休克。即使解除心脏压塞，控制出血，也难以迅速纠正失血性休克，抢救相对困难。少数病人由于伤后院前时间短，就诊早期生命体征尚平稳，仅有胸部损伤史与胸部较小伤口，易延误诊断和抢救时机。,穿透性心脏损伤诊断要点,1.胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近；2.伤后时间短3.贝壳三联征或失血性休克和大量血胸的体征穿透性心脏损伤病情进展迅速，依赖x线片，GCG，超声波，超声心动图，甚至心包穿

19、刺明确诊断都是耗时，准确性不高的方法。对于伤后时间短，生命体征尚平稳，不能排除心脏伤者，应在具备全身麻醉手术条件的手术室，局麻下扩探伤道明确诊断，以免延误抢救的黄金时机。,穿透性心脏损伤治疗,已有心脏压塞或失血性休克者，应立即在急诊室开胸手术，在气管插管全身麻醉下切开心包缓解压塞，控制出血，迅速补充血容量。情况稳定后，采用无损伤带针缝线加垫修补心脏裂口。穿透性心脏损伤抢救存活者，应注意有无遗留异物及其他病变，如创伤性室间隔缺损，瓣膜损伤，创伤性室壁瘤，心律失常，假性动脉瘤或反复发作的心包炎等。因此，应重视病人的随访，尽量发现和诊断心脏内的残余病变，以便及时作出相应处理。,第八节 膈肌损伤,膈肌

20、损伤（diaphragmatic injury)：可分为穿透性和钝性膈肌伤。,穿透性膈肌损伤,穿透性膈肌损伤：火器或刃器致下胸部或上腹部穿透性损伤累及胸腹部内脏及膈肌。胸腹联合伤：致伤物入口位于胸部；腹胸联合伤：致伤物入口位于腹部；受伤脏器：胸部：多为心、肺 腹腔：右侧多为肝脏，左侧多为脾 其它依次胃、结肠、小肠。,穿透性膈肌损伤表现及诊断,表现：单纯性膈肌损伤少见，多为联合伤。表现伤口处大量外出血，有失血性休克临床表现外，多同时伴有血胸，血气胸，心包积血，腹腔积血，积气和空腔脏器穿孔所致的腹膜炎体征。诊断：床旁B超检查可快速，准确的判断胸腹腔积血情况。胸腔穿刺术和腹腔穿刺术，是判断胸腹腔积血

21、的简单而有效的措施。胸腹部X线和CT检查虽有助于明确诊断，但费时和搬动病人，危重者慎重选择。,穿透性膈肌损伤治疗,穿透性膈肌损伤应急诊手术治疗，首先处理胸部吸允伤口和张力性气胸，输血补液纠正休克，并迅速手术，根据伤情及临床表现选择经胸或腹切口，控制内出血，仔细探查脏器，予以修补。,钝性膈肌损伤,多由膈肌附着的胸廓下部突然变形和胸腹腔之间压力梯度骤然增加引起膈破裂。病因：常见于交通事故和高空坠落伤，90%发生左侧可能与右侧肝减缓暴力及安全带作用力有关。部位：膈肌裂口可较大，有时达10cm以上，常位于膈肌中心腱和周边附着处。常形成膈疝，脏器依次为胃、脾、结肠、小肠、肝。,钝性膈肌损伤表现,血气胸及疝入胸腔脏器引起肺受压和纵隔移位，导致呼吸困难，伤侧胸部呼吸音降低，扣浊音或鼓音等脏器发生嵌顿绞窄，可出现腹痛，呕吐，腹胀，腹膜刺激征等梗阻症状或腹膜炎表现。,钝性膈肌损伤诊断治疗,诊断：初期不易诊断，临床体征和x线缺乏特异性，CT有助于诊断，禁行气钡肠道双重造影，慎作胸腔穿刺及引流。治疗：合并伤稳定者，尽早行膈肌修补术，仔细探查胸腹腔脏器，予以相应处理，不吸收缝线修补膈肌裂口，清除胸腹腔内积液，并置闭式胸腔引流。,