633986145糖皮质激素规范化应用.ppt

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1、糖皮质激素规范化应用,主要内容,一、常用糖皮质激素类药物制剂及特点二、糖皮质激素作用机制及临床应用概述三、糖皮质激素在感染病中的合理应用四、糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用五、糖皮质激素在风湿性疾病中的应用六、糖皮质激素应用中常见的不良反应及对策,糖皮质激素给药途径,全身给药口服给药静脉给药肌内给药,局部给药吸入给药经口吸入鼻腔喷雾关节内给药眼内局部给药滴眼剂眼部注射滴耳给药皮肤外用给药皮损内注射给药硬膜外给药直肠给药,内源性可的松 Cortisone 氢化可的松 Hydrocortisone,外源性泼尼松 Prednisone泼尼松龙 Prednisolone甲泼尼龙Methylpred

2、nisolone倍他米松 Betamethasone地塞米松 Dexamethasone,全身用糖皮质激素常用药物,内源性糖皮质激素,可的松C11位羟化,糖皮质激素活性,内源性糖皮质激素结构,氢化可的松VS可的松,内源性糖皮质激素(与内源性糖皮质激素具有等效作用的药物)有哪些？其中具有生理活性的是？其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？两者之间的关系是什么？发生代谢转换的部位是？,氢化可的松,可的松,肝脏,关联与差异：,急性或严重应激状态,使用氢化可的松无需代谢的活性成分，直接发挥作用,肝功能障碍患者可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松,人工合成糖皮质激素,1929年发现可的松在治疗类风湿

3、关节炎的治疗作用,1948年，1951年可的松和氢化可的松用于治疗类风湿关节炎,外源性糖皮质激素,其中具有生理活性的是？其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？两者之间的关系？发生代谢转换的部位是？,关联与差异：,肝功能障碍患者:直接使用活性成分泼尼松龙泼尼松不能有效代谢成为活性产物,泼尼松龙 VS 泼尼松,糖皮质激素糖盐代谢作用,糖皮质激素半衰期(血浆和生物),糖皮质激素蛋白结合作用,不同糖皮质激素抗炎强度与免疫抑制强度相关性的研究,Langhoff等人的研究指出，甲泼尼龙免疫抑制强度优于其他同类药物,Erik Langhoff et al.Int.J.Immunopharmac,Vol 9,

4、No.4,469-473,1987,甲泼尼松龙地塞米松泼尼松龙 氢化可的松可的松 11 2.2 0.6 1 0,生理作用,长期或终生服用生理替代剂量,原发性、继发性(垂体性)肾上腺皮质功能减退症肾上腺酶系缺乏所致的肾上腺增生,疾病特点,用药特点,急性肾上腺皮质功能减退慢性患者发生严重应激状况,静脉滴注氢化可的松,危象时，静脉给药迅速发挥作用,无需肝药酶活化，直接发挥药理作用,中枢神经系统抑制肝功能不全,口服：氢化可的松静脉：氢化可的松琥珀酸钠,不能使用氢化可的松注射液含50%乙醇,氢化可的松和可的松与内源性糖皮质激素具有等效糖盐代谢作用,相同的抗炎作用,服用等效剂量糖皮质激素,药理作用,有效性

5、,安全性,具有较短的生物半衰期,没有盐皮质激素作用,对HPA轴抑制作用小,具有较强的抗炎活性,治疗指数高,起效快,药效平稳,肝功能不全是否适用,药物治疗相关影响因素,总 结,中效激素用于抗炎治疗，HPA轴抑制作用相对较弱甲泼尼龙：糖/盐作用比较好,长期服用疗效稳定，适用于肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲击治疗泼尼松(龙)：糖/盐作用比次之，可长期服用，泼尼松龙适用于肝功能不全患者，不宜使用泼尼松长效激素生物半衰期长，HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用抗炎治疗指数高，用药剂量小适合短期使用可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合,全身用糖皮质激素常用药物、制剂及特点,溶液型注射剂 or

6、注射用无菌粉末(无色澄清液体)可静脉或肌内注射起效迅速药效最快，常作急救混悬型注射剂(乳白色微细颗粒混悬液)严禁静脉注射混悬液或乳浊液引起毛细血管栓塞一般仅供肌内注射吸收缓慢，药物作用时间延长延长作用时间和给药间隔，减少给药次数，但不能代替口服治疗关节内注射不作预防或慢性病维持用药，只作为急症或恶化情况下的短期用药,糖皮质激素类药物注射剂的分类,高效,速效,长效,给药途径,治疗效果,溶液型,混悬型,静脉给药,肌内给药,冻干粉针,关节内给药,药物剂型,药物剂型、给药途径、治疗效果,溶媒-乙醇乙醇浓度10%时肌注有疼痛感静注时应防止溶血的发生(乙醇易透过人红细胞膜)乙醇浓度60%时(体外试验表明)

7、红细胞立即凝聚生成深红色束状沉淀乙醇做注射用溶媒时浓度可高达50%浓度不易过高，使用前应充分稀释可静点，不能静注,氢化可的松注射液含乙醇50%，使用前必须充分稀释，加25倍生理盐水或5葡萄糖注射液500毫升稀释。只能静脉滴注,注射剂相关其它问题：溶媒和附加剂,附加剂局部止痛剂苯甲醇0.9%苯甲醇作为注射剂溶媒可以耐受1%有溶血现象2%苯甲醇溶媒可引起注射部位的硬结,甲泼尼龙说明书：本品使用苯甲醇作为溶媒，禁止用于儿童肌肉注射曲安奈德说明书：本品含苯甲醇，儿童禁用,注射剂相关其它问题：溶媒和附加剂,氢化可的松琥珀酸钠多柔比星多西环素麻黄碱 麦角胺肝素肝素钠肼屈嗪伊达比星卡那霉素硫酸镁甲氧西林甲氨

8、蝶呤甲泼尼龙甲硝唑+克霉唑+氯己定萘夫西林,氢化可的松琥珀酸钠氨茶碱异戊巴比妥氨苄西林维生素C硫酸博来霉素羧苄西林头孢噻吩氯霉素多粘菌素E维生素B12阿糖胞苷达卡巴嗪地西泮茶苯海明苯海拉明多沙普仑,氢化可的松琥珀酸钠萘夫西林 土霉素青霉素戊巴比妥苯巴比妥苯妥英普鲁卡因乙二磺酸甲哌氯丙嗪丙嗪异丙嗪沙格司亭司可巴比妥四环素万古霉素维生素BC复方,注射剂相关其它问题：体外配伍,氢化可的松 头孢孟多头孢唑林头孢西丁甲基多巴拉氧头孢新生霉素异丙嗪,氢化可的松磷酸钠沙格司亭多沙普仑 米托蒽醌,氢化可的松琥珀酸钠5%葡萄糖+乳酸林格注射液5%葡萄糖+林格注射液,甲泼尼龙氨茶碱葡萄糖酸钙头孢噻吩阿糖胞苷肝素肝

9、素钠 氢化可的松琥珀酸钠间羟胺青霉素G钠氯化钾异丙嗪沙格司亭Tigercycline维生素BC复合物,甲泼尼龙琥珀酸钠别嘌醇钠 氨茶碱安吖啶葡萄糖酸钙头孢噻吩阿糖胞苷多沙普仑非诺多泮非格司亭格隆溴铵常规胰岛素间羟胺萘夫西林昂丹司琼紫杉醇青霉素丙泊酚四环素长春瑞滨,注射剂相关其它问题：体外配伍,泼尼松龙葡庚糖酸钙葡萄糖酸钙茶苯海明间羟胺甲氨蝶呤多粘菌素B丙氯拉嗪丙嗪异丙嗪,泼尼松龙磷酸钠间羟胺,地塞米松 阿米卡星盐酸氯丙嗪 盐酸柔红霉素苯海拉明多沙普仑多柔比星格隆溴铵氢吗啡酮劳拉西泮间羟胺昂丹司琼丙氯拉嗪万古霉素,地塞米松磷酸钠盐酸苯海拉明多沙普仑非诺多泮硝酸镓伊达比星劳拉西泮甲氧氯普胺昂丹司琼

10、盐酸昂丹司琼,注射剂相关其它问题：体外配伍,影响药物静脉配伍的因素有很多，主要有以下几方面：药物本身的因素包括：主药的剂型、规格、浓度、体积、处方中所含的其它成分或添加剂，如缓冲液系统、防腐剂、稳定剂，稀释液的pH值、渗透压、溶液离子强度等药物存放条件及外界环境对药物配伍的影响：温度(室温或冷冻或光照条件)、混合液的pH值、浓度，配制后存放的时间、药物的吸附和滤过特性；注射或输液容器的性质等,注射剂相关其它问题：体外配伍,由于上述诸多可变因素对药物配伍变化的影响，因此要想对其做出绝对的结论是困难也是不可能的,国内多为普通片剂，种类较少可的松，氢化可的松，泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼龙，地塞米松，倍

11、他米松,全身用糖皮质激素类药物口服制剂种类及特征,吸收好，肝脏首过效应小，生物利用度在70-80%药物脂溶性高，吸收好肝脏首过效应小，生物利用度高甲泼尼龙与泼尼松龙相比，脂溶性增加，代谢降低，使其分布容积更大，具有更好的组织穿透性,经气道吸入及鼻腔给药的糖皮质激素常用药物、制剂及特点,优点治疗范围局限在目标器官内，局部抗炎作用强将药物直接输送到患病部位，直接作用于呼吸道 病变部位药物浓度高 药物起效迅速全身不良反应减少或减轻局部用药较全身用药，药物剂量显著降低HPA轴抑制作用显著降低通过消化道和呼吸道进入血液药物量小，大部分被肝脏灭活,缺点给药装置种类繁多对操作技能及患者培训要求较高，患者通常

12、缺乏装置使用的知识,吸入给药方式评价,吸入型糖皮质激素筛选和研制方向,局部抗炎活性越强越好亲脂性要高，与皮质激素受体亲和力要高到达靶细胞药物要多，停留时间要长全身作用越少越好-药物代谢动力学性质首过代谢要强，吸收要少，生物利用度低代谢物活性要小半衰期要短，具有很快的全身清除率,局部抗炎活性VS全身作用的比例,布地奈德雾化吸入剂,肺内沉积率高治疗急性喉炎比甲泼尼龙、地塞米松静脉注射见效快，可缩短治疗时间,第1个批准用于婴儿哮喘的药物和皮质激素雾化剂型；可用于治疗小儿毛细支气管炎和急性喉炎,全身不良反应吸入给药具有较高的呼吸道内活性，局部用药的全身不良反应与全身用药相比少而轻80-90沉积在口腔内

13、其中40-50进入消化道吸收入血，通过肝脏首过效应而使全身生物利用度明显降低10-20 吸入呼吸道，其中4呼出体外，其余沉积在下呼吸道，有一部分被吸收入血所以，按正确的使用方法，吸过后及时漱口，真正被吸收入血的药量很小发生全身不良反应的危险因素增加严重哮喘患者吸入激素的治疗剂量提高干粉吸入剂储药量增加咽喉部刺激 咽部不适，口干，咳嗽，嘶哑，口咽部霉菌感染,吸入型糖皮质激素不良反应,吸入品种的选择不能随意用全身用糖皮质激素替代地塞米松雾化吸入疗法：全身吸收广泛，HPA轴抑制泼尼松雾化吸入疗法：水溶性强，局部疗效弱氢化可的松雾化吸入疗法：水溶性强，局部疗效弱,不同类激素在使用中不能随意替换,吸入性

14、糖皮质激素类药物使用注意事项,参见说明书和药学参考书主要考虑以下相关因素：如不良反应的叠加致溃疡药物：非甾体解热镇痛药致感染药物：免疫抑制剂，疫苗致高血糖药物：噻嗪类利尿药：致精神症状药物：三环类抗抑郁药致水肿药物：蛋白质同化激素酶代谢影响苯巴比妥、苯妥英、利福平等肝药酶诱导剂可加快皮质激素代谢，故同用时需适当增加剂量其他,全身用糖皮质激素类药物体内相互作用,糖皮质激素类药物老年患者用药,警惕高血压警惕糖尿病警惕更年期后女性骨质疏松加重,全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育,长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂(如地塞米

15、松)口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用须密切观察不良反应对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗,激素用量应根据体表面积而定，如果按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿,糖皮质激素类药物儿童用药,局部用药吸入型糖皮质激素布地奈德批准用于儿童正确使用吸入装置，保证剂量准确吸入后漱口并吐出,全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药,现有资料显示，激素类药物在妊娠最初3个月时用药的安全性存在争论，临床研究结果有矛盾有荟萃分析显示全身用药可导致少量但与用药明显相关的口腔裂发生,全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药,虽然存在可疑致畸危险性，但应考虑孕妇疾病状态，权衡孕妇和胎儿利弊用药正常人群口腔裂

16、的发生率低：1/1000发生率略有增加，对整体畸形发生率影响很小妊娠12周后上颚发育结束，之后用药是安全的,全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药,全身用糖皮质激素类药物哺乳期用药,短效激素,中效激素,长效激素,内源性短效激素在母乳中有微量分泌，人工合成短效激素无相关数据,在母乳中有微量分泌。母亲服用泼尼松20mg/日，甲泼尼龙8mg/日，乳汁中含量可忽略不计。如剂量超出，可于服药3-4小时后哺乳，以减少婴儿摄入量,未见在哺乳期使用的报道，因此没有相关数据，但推测地塞米松分子量低，完全可分泌进入乳汁，应避免长期使用，或用药期间停止哺乳,糖皮质激素类药物可由乳汁痕量分泌，乳汁浓度是血浆浓度的5%-25

17、%，经乳汁摄入的药量0.1%的母体剂量，不足婴儿内源性激素分泌量的10%有可能对婴儿造成不良影响，应权衡利弊，尽量避免使用,吸入型糖皮质激素(特别是布地奈德)妊娠期间长期应用相对安全，未发现与致畸有相关性,局部用糖皮质激素类药物妊娠期用药,糖皮质激素在呼吸系统中的应用,支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD)特发性间质性肺炎(IIP)肉芽肿性疾病(结节病等)肺血管炎(Wegener肉芽肿等)理化因素所致肺疾病(放射性肺炎及外源性过敏性肺泡炎)肺嗜酸细胞增多症(变态反应性支气管肺曲菌病等)粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎肺孢子菌肺炎(PCP)急性呼吸窘迫综合征(ARDS),呼吸疾病激素治疗的临床

18、应用,糖皮质激素治疗哮喘作用机制,支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病 激素治疗哮喘的作用机制为：干扰花生四烯酸代谢减少白三烯和前列腺素的合成抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化抑制细胞因子的合成减少微血管渗漏增加细胞膜上2受体的合成,正常人,哮喘,适应证：吸入激素(ICS)是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药 常用剂型：布地奈德都保 布地奈德福莫特罗粉吸入剂 沙美特罗替卡松粉吸入剂常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400g/d，丙酸氟替卡松250-500g/d能较好的控制哮喘,哮喘的激素治疗-吸入给药,适应症：中、重度哮喘急性发作 重度持续哮喘早期常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙推

19、荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙40-50mg/d，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可以考虑停药或减量起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好10mg/d,哮喘的激素治疗-口服给药,哮喘的激素治疗-静脉给药,适应症：严重急性哮喘发作；危重哮喘治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等常用激素及剂量：甲泼尼龙：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，(80-160mg/d)2天(起效时间约1小时)。有效后激素减量50%3天，改口服甲泼尼龙8m

20、g bid 5天，直至FEV1达60%-70%。总疗程约7-14天 或琥珀酸氢化可的松200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次，400-600mg/d，有效后减量。疗程7-14天 地塞米松抑制HPA轴，尽量避免使用或短期使用停药：无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(35天)内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量,吸入激素(ICS)的剂型,气雾剂(pMDI):丙酸倍氯米松气雾剂布地奈德气雾剂丙酸氟替卡松气雾剂干粉吸入剂(DPI):布地奈德都保布地奈德福莫特罗粉吸入剂沙美特罗替卡松粉吸入剂环索奈德(Ciclesonide)吸入剂(New)溶液:

21、布地奈德雾化混悬液,慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治疗,适应症：FEV150并有临床症状及反复加重的重度、极重度COPDCOPD急性加重期(AECOPD)病情严重需住院者激素治疗方法：FEV150并有临床症状的重度、极重度COPD：长期规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂或沙美特罗替卡松粉吸入剂COPD急性加重期病情严重需住院患者：泼尼松龙30-40mg/d，口服，连用7-10天，逐渐减量停药；甲泼尼龙40mg/d，静滴，每天1次，3-5天后改为口服；布地奈德雾化混悬液+短效2-激动剂雾化吸入治疗。通常对AECOPD给予激素治疗7-l0 d后应尽快撤除,特发性间质性肺炎(IIP)激素治疗,适应症

22、：NSIP、DIP及AIPIPF急性加重期UIP/IPF激素疗效较差NSIP、DIP、AIP及UIP：泼尼松0.5mg/kg/d(或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙)，口服4周；泼尼松0.25mg/kg/d，8周;减量至泼尼松0.125mg/kg/d疗程6-12月。维持剂量：泼尼松10-15mg/d。UIP疗效不佳时激素减量及联合硫唑嘌呤IPF急性加重期：可试用甲泼尼龙500-1000mg/d冲击治疗，3天后逐渐减量，4-8周减至维持量。亦可加用环磷酰胺500-750mg/m2，1次/3周治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差,肉芽肿性疾病-结节病,适应证危胁视力的眼部病变、

23、心脏受累或中枢神经系统受累、进行性器官功能障碍、恶性高钙血症症状明显或进展的2期结节病以及3期结节病方法：初始泼尼松30-40mg/d(或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙)，重者泼尼松40-60mg/d或1mg/kg/d，治疗1-3个月后评估，如有效，则缓慢减量至5-10mg/d疗程：一般应维持至少1年,肺血管炎Wegener肉芽肿激素治疗,首选环磷酰胺：2mg/kg/d，缓解后逐渐减量。病情重者3-5mg/kg/d3d后减至2mg/kg/d激素辅助治疗：诱导期：泼尼松1mg/kg/d，4-6周，病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要6-12月病情重者甲泼尼龙1g3d，改泼尼松1mg/kg/d，根据

24、病情逐渐减量至维持剂量维持期：5-10mg/d，疗程1-2年,放射性肺炎,治疗首选激素：急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量10-15mg/d，总疗程3-6周 重症：甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松激素对放射性肺纤维化(慢性放射性肺损伤)效果差,外源性过敏性肺泡炎(过敏性肺炎),适应证：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者，治疗首先脱离或避免抗原接触急性型：泼尼松30-60mg/d或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周亚急性型：泼尼松30-60mg/d。2周后逐步减量，3个月

25、后泼尼松减为15-30mg/d，缓慢减量至最低剂量，隔日1次。疗程6个月慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差,变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA),急性期：泼尼松0.5mg/kg/d，连服2周或监测肺部阴影改善逐渐减量，一般疗程约4-8周慢性期:同急性期，但使用激素最小维持量时间长抗真菌(曲菌)药物,粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎,适应证：粟粒型肺结核多发性结核性浆膜炎(心包炎、胸膜炎等)患者伴有 较重结核中毒者或大量浆膜腔积液结核性脑膜炎原则：需在抗结核治疗前提下使用激素在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及地塞米松剂量：激素应

26、小剂量及短疗程。泼尼松30-40mg/d，1-2周，继之每周递减 2.5mg，至5mg/d，维持5-7天停药。总疗程约3-4月,肺孢子菌肺炎(PCP),适应证：HIV感染合并PCP应使用激素辅助治疗。中重度PCP患者(血氧分压70mmHg)首选治疗：复方磺胺甲噁唑辅助治疗：泼尼松：40mg/d，2次/d，1-5天；泼尼松40mg/d，6-11天；泼尼松20mg/d，12-24天或甲泼尼龙静滴，剂量为口服量的75,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)激素治疗,适应证：过敏原因导致的ARDS感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的ARDS激素对晚期ARDS(发病7-14天)可能有保护作用指南不推荐常规应用激素

27、预防和治疗ARDS(B级)ARDSnet的研究观察激素对晚期ARDS(患病7-24d)的治疗，结果：激素治疗(甲泼尼龙2mg/kg/d，14天后减量)可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者休克持续时间和机械通气时间，但ARDS发病14天应用激素会增加病死率,呼吸疾病激素的用药方法,吸入法：吸入肺部药量较高，起效快，全身不良反应低。多用于哮喘及重度COPD口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，以减少不良反应及便于调节炎症与免疫过程。口服激素4小时后才能起效静脉注射法：静脉用药能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人,吸入药物的药物动力学,Pedersen&OByrne,1997,呼吸疾病雾化

28、吸入激素方法,药物被直接送到呼吸道和肺部，作用于局部受体或位点，起效快可同时吸入多种药物，常用激素与2激动剂合用无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者,普米克令舒布地奈德雾化混悬液PulmicortRespules成人：1mg/次,2次/日儿童：0.5mg/次,2次/日,吸入疗法：其优点是通过吸入，药物直接作用于气道粘膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少主要不良反应：可导致咳嗽、声音嘶哑及咽部刺激感；可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；有报道长期吸入高剂量有可能引起4-10岁患儿发育迟缓注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；使用气雾

29、剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；教育患者如何正确使用吸入装置,呼吸系统疾病吸入激素疗法,呼吸疾病激素使用原则,短期治疗：治疗时间10天；无激素依赖可突然停药；常用剂量0.5-1mg/kg/d，1次/早紧急治疗：不要太晚(时机)；不要太低(剂量)；不要太长(时限)；选择起效快，抗炎作用强，半衰期短的激素长期治疗：选用生物半衰期短的激素；采用每清晨1次或隔天疗法；减少到最佳、最小维持剂量药物选择：选择肺泡上皮衬液中的分布容积大，浓度高，滞留时间长的激素(如甲泼尼龙)；选择抗炎性强、水钠潴留小的激素；注意药物配伍禁忌,糖皮质激素应用所致不良反应,总结-呼吸疾病激素的治疗,激素作为辅助治疗

30、,ANCA相关性肺血管炎(Wegener肉芽肿)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(COPD)变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)粟粒型肺结核及多发性结核性浆 膜炎 肺孢子菌肺炎(PCP)急性呼吸窘迫综合征(ARDS),激素作为首选治疗,支气管哮喘特发性间质性肺炎(IIP)；累及眼部等脏器及症状明显2期及3期结节病放射性肺炎及外源性过敏性肺泡炎,糖皮质激素在感染性疾病中的应用,糖皮质激素治疗感染性疾病的药理机制(1),改善毛细血管的通透性 激素可降低毛细血管通透性，使病灶部位渗出液和炎性细胞浸润减少，而细胞的吞噬作用和细胞内杀灭活力不受影响，利于炎症消退抑制结缔组织增生 激素可抑制成纤维细胞的活力，减

31、少透明质酸酶和硫酸软骨素的合成，使组织中可溶性胶原成分减少，促进间质组织炎症的消退抑制炎症因子释放激素通过其抗蛋白合成作用，抑制受损细胞形成炎症促进因子，从而降低其炎症反应,阻断制热原，控制体温激素可抑制致热原的释放，并可直接作用于体温中枢，使热度下降保护溶酶体膜 激素使溶酶体膜的稳定性加强，减少酶的释放，从而减少炎症反应，防止组织破坏,糖皮质激素治疗感染性疾病的药理机制(2),抗内毒素作用在稳定细胞膜和溶酶体膜基础上阻止内毒素进入细胞，减少炎症因子及内源性致热原释放，从而缓解毒血症状，使体温下降，并可与内毒素主要成分脂多糖结合，使其失去毒性 抗感染性休克作用能增加血管平滑肌对拟肾上腺素类药物

32、的反应性改善微循环，缓解重要脏器的缺氧缺血状态缓解毒血症，使体温下降改善糖、脂肪、蛋白质代谢，促进ATP生成，纠正休克时能量低下性细胞水肿严重休克有急性肾上皮质功能减退时，激素可起替代补偿作用,糖皮质激素治疗感染性疾病的药理机制(3),糖皮质激素在感染性疾病应用中的可能风险,激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断和疗效判断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗,一般情况下不主张在普通感染性疾病中使用激素,糖皮质激素治疗的可能益处,减少渗出、粘连，预防相应后遗症,减少因药物不良反应所致的化疗方案的更改或疗程的缩短,抗休克作用、控制过高体温,1,2,4,3,减

33、少机体过强的炎症反应,目录,真菌,细菌性感染,病毒性感染,立克次体病,寄生虫,糖皮质激素在感染领域的临床应用,螺旋体,一、细菌性感染(1),各种细菌性脑膜炎流脑：可在暴发型败血症以及暴发型脑膜脑炎型中应用其他化脓性脑膜炎：有过高热、昏迷、抽搐、且脑脊液蛋白含量甚高者结脑：皮质激素可与抗痨药同用，激素应及早用，初期剂量可达40mg/天，待症状及脑脊液检查开始好转后，逐渐减量，应用时间宜稍长,肠道传染病伤寒和副伤寒 伴过高热，并发血红蛋白尿、心肌炎；剂量不宜过大，疗程不宜过长，避免肠出血或肠穿孔等合并症菌痢 适用于中毒型菌痢细菌性食物中毒 伴有严重周围循环衰竭(中毒性休克)者可采用败血症 伴有休克

34、或并发中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎时，可与抗生素合并应用。由感染引起的呼吸窘迫综合征亦可试用激素破伤风 对高热不褪，呈衰竭状态者可考虑应用其他 化脓性胆管炎等严重感染中毒性休克时，可按败血症并发休克处理原则处理,一、细菌性感染(2),二、病毒性感染,传染性单核细胞增多症 高热超过二周，伴有明显中毒症状者肝炎、中枢神经系统症状、多发性神经根炎、脊髓炎伴瘫痪严重血液系统改变流行性乙型脑炎、森林脑炎及其他病毒性脑炎 能缩短热程、减轻炎症、改善脑水肿、减少后遗症流行性腮腺炎 中毒症状严重或合并脑膜炎、睾丸炎、心肌炎麻疹 仅用于合并脑炎，严重喉炎，肺炎等的重症病人病毒性心肌炎 仅用于有心律失常者

35、，尤其有III度A-V传导阻滞伴阿斯综合征病毒性肝炎 郁胆型肝炎,黄疸消退时可逐渐减量，一般用药34周,三、立克次体病,重症斑疹伤寒和恙虫病、有明显毒血症状或合并心肌炎者可选用皮质激素,四、螺旋体病,钩端螺旋体病 伴有下列情况者可考虑应用严重毒血症：如高热、中毒性休克出现肾上腺皮质功能不全综合征者肺出血型早期出现黄疸或肝功能衰竭者中枢神经系统并发症如脑膜脑炎，脑血管病变时出现治疗休克时,五、寄生虫病,急性血吸虫病:对急性脑型血吸虫病伴意识障碍的患者，皮质激素能减轻炎性反应而缓解症状疟疾:故可用于脑型疟疾合并黑尿热等凶险型患者蠕虫幼虫移行症 常用者为嗜酸性粒细胞增多性哮喘症,六、真菌病,以二性霉

36、素B静脉滴注或鞘内给药时,由曲菌引致肺部过敏炎症(过敏型肺泡炎),减轻药物反应,抗过敏 反应,激素治疗感染性疾病的常见问题,剂型的选择错误加重原发病,不恰当的剂量和疗程疗程过短或过长,盲目追求其退热作用滥用激素,常见问题,常见感染病的激素治疗(1),常见感染病的激素治疗(2),常见感染病的激素治疗(3),续,常见感染病的激素治疗(4),问与答(1),侵袭性肺曲霉菌病临床症状主要表现为持续性发热、咳嗽、胸痛等,严重时出现呼吸困难;而无上述变态反应所致的症状,1、变态反应性支气管肺曲霉菌(ABPA)与侵袭性肺曲霉菌病区别或鉴别要点？答：变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmo

37、naryaspergillosis，ABPA)是机体对寄生于支气管内曲霉菌(主要是烟曲霉菌)产生的变态反应性炎症。本病临床最常见症状为喘息，Greenberger和 Patternson界定的ABPA诊断标准为：1、支气管哮喘 2、存在或以前曾有肺部浸润3、中心性支气管扩张4、外周血嗜酸性细胞增多(1000/mm3)5、烟曲霉变应原速发性皮肤试验阴性6、烟曲霉变应原沉淀抗体阳性7、血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高8、血清总IgE浓度增高(1000ng/ml)上述第6、7、8条指标阳性则可定为ABPA的血清学诊断,2、血播结核使用激素临床指征？,问与答(2),答：原则上不用激素，但是有难以控制的高热等毒血症状或并发脑膜炎、胸膜炎时可在抗结核治疗同时加用激素,答：应根据病情轻重视具体情况而定,3、请问中老年肾病综合症必须将肾穿刺。若患者肾脏皮质已很薄，失去肾穿机会，是否用激素治疗？,谢谢！,