体格检查一般检查(用).ppt

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1、第二篇体 格 检 查,（physical examination）,体格检查,是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断。医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病提出的临床判断称为检体诊断（physical diagnosis）。,体格检查时注意事项-1,1.应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养，检查过程中，应注意避免交叉感染。2.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。3.医师应站在病人右侧。检查病人前，

2、应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。,体格检查时注意事项-2,4.检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。5.全身体格检查时力求达到全面、系统、重点、规范和正确。6.体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。,体格检查时注意事项-3,7.在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。8.检查结束应对病人的良好配合表示感谢。9.应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。,第一章 基本方法,第一节 视诊第二节 触诊第

3、三节 叩诊第四节 听诊第五节 嗅诊,第一节 视诊,是医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。视诊在体格检查是重要的第一步 视诊适用的范围广泛，可提供重要 的诊断资料。视诊必须要有丰富的医学知识和临 床经验作为基础，否则往往会出现视 而不见的情况。,视诊,全身视诊：发育、营养、体型、意识、面容、表情、体位、姿势和 步态等。局部视诊：皮肤黏膜颜色的变化、头颈、胸廓、腹形、四肢、骨骼和关 节外形的异常等。,第二节 触诊 palpation,是医师通过手接触被检查部位时的感觉 进行判断的一种方法。是对视诊的核实与补充，可进一步明确视诊没能明确的异常征象和体征。以腹部触诊最为重要。手指指腹对触觉较为

4、敏感，掌指关节部掌面对震动较为敏感，手背皮肤对温度较为敏感，检查时多用这些部位。,一、触诊方法：,1、浅部触诊法（light palpation）将一手放在被检查部位，用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸。可触及的腹部深度约为1。多用于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块及肿大脏器等。,一、触诊方法：,2、深部触诊法（deep palpation）：（1）深部滑行触诊法（deep slipping palpation）：（2）双手触诊法（bimanual palpation）：（3）深压触诊法（deep press palpation）：（4）冲击触诊法（ballottemen

5、）：,2、深部触诊法,（1）深部滑行触诊法：医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上做上下左右滑行触摸。用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。,2、深部触诊法,（2）双手触诊法：用左手置于被检查腹腔脏器或包块的后部，并向右手方向托起，右手置于被检查部位，使被检查的脏器或包块位于双手之间，并更接近体表，有利于触诊。用于肝脾肾和腹腔肿物的检查,双手触诊法,2、深部触诊法,（3）深压触诊法：用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定压痛点。如检查阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。检查反跳痛时，在手指深压

6、的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。,深压触诊法,2、深部触诊法,（4）冲击触诊法：又称浮沉触诊法。检查时用右手并拢的2、3、4三个手指取7090角，放置于腹壁相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端下会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。冲击触诊法会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛。,ballottement,触诊 palpation,二、触诊注意事项：1、医生手应温暖轻柔。2、病人通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍 屈，腹肌尽可能放松。3、边检查，边观察被检查者的反应与表情。4、熟悉脏器的正常位置

7、和大小，注意其正常变。5、检查下腹部时，嘱病人排空尿液。,第三节 叩诊（percussion）,概念：是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查者的脏器状态有无异常的一种方法。应用范围：多用于确定肺尖宽度、肺下缘位置、胸膜腔中液体多少或气体有无、肺部病变大小与性质、纵膈宽度。心界大小与形状、肝脾的边界、腹水有无与多少，以及子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。,叩诊,一、叩诊方法：1、直接叩诊法（direct percussion）：是用右手中间三指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。适用于胸部和腹部范围较广泛的

8、病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。,叩诊,一、叩诊方法：2、间接叩诊法（indirect percussion）用左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二指骨的远端。检查肝区和肾区叩击痛：医师将左手手掌平置于被检查部位，右手握成拳头状，并用其尺侧叩击左手手背，询问或观察病人有无疼痛感。,间接叩诊,间接叩诊法要领,1）左中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他 手指不接触体表；2）叩诊方向与体表垂直；3）叩诊时以腕关节与掌指关节活动为主，避免肘、肩关节参与；4）叩击后右手中指立即抬起，以免影响对 叩诊音的判断；

9、5）同一部位可连续叩击23下，如未能 获得明确印象，可再连续叩击23 下，不宜不间断地连续地快速叩击。,叩诊,二、叩诊注意事项：环境应安静，以免影响叩诊音的判断。叩诊胸部可取坐位或卧位，叩诊腹部常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位。叩诊时注意对称部位的比较与鉴别。叩诊时要注意叩诊音响的变化及不同病灶的震动感的差异。叩诊操作要规范，用力要均匀，叩诊力量应根据不同的检查部位、病变组织性质、范围大小及位置深浅等情况而定。,叩诊,三、叩诊音（percussion sound）：清音（resonance）鼓音（tympany）过清音（hyperresonance）浊音（dullness）实音

10、（flatness）,清音,为频率约100-128次/秒，振动时间较长的音响。是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。,鼓音,如同击鼓声，在扣击含有大量气体的空腔器官时出现。正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区及腹部叩诊时。病理情况下见于肺内巨大空洞、气胸、气腹等。,过清音,介于鼓音与清音之间的一种音响。正常成人不出现。生理情况下相对过清音可见于儿童。病理见于肺气肿，是由于肺组织含气量增多、弹性减弱。,浊音,为音调较高、音响较弱、振动时间较短的叩诊音。除音响外，扳指所感觉到的振动亦弱。是叩诊被少量含气组织覆盖的实质器官时产生的叩诊音。生理情况下见于心肝被肺覆盖的部分。病理状态下

11、见于肺炎，因肺组织含气量减少，叩诊时常表现为浊音。,实音,为音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的叩诊音。正常情况下见于扣击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏，谓之心或肝脏的绝对浊区。病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变。,第四节 听诊（auscultation）,一、听诊方法：是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。直接听诊：医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊。间接听诊：是应用听诊器进行听诊的方法。是心肺疾病诊断的重要手段。,听诊注意事项,1.听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风 以免病人由于肌束颤动而出现的附加音。2.切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮 肤

12、以获取确切的听诊结果。3.应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当 的体位。4.要正确使用听诊器。5.听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音 的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必 要时嘱病人呼吸配合听诊。,听诊器,听诊器由耳件、体件及软管3部分组成。体件类型有两型，一为钟型，适用于听取低音调的声音，如二尖瓣狭窄的雷鸣样舒张期杂音；二是鼓型，适用于听取高调的声音，如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒张早期杂音等。,听诊器,嗅诊（olfactory examination）,通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。临床工作中，嗅诊可迅速提供具有重要意义的诊断线索，但必须要结合其他检查才能

13、做出正确的诊断。,嗅诊,正常汗液无特殊强烈刺激气味酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者特殊的狐臭味见于腋臭等患者。正常痰液无特殊气味若痰液呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿恶臭的脓液可见于气性坏疽,嗅诊,呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻患者呕吐物杂有脓液并有令人恶心的烂苹果味，可见于胃坏疽 粪便具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者腥臭味粪便见于细菌性痢疾肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾 尿呈浓烈氨味见于膀胱炎，由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致,嗅诊,呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒呼吸呈烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者呼吸呈氨味见于尿毒症呼

14、吸呈肝腥味见于肝性脑病者。,第二章 一般检查,一般检查：是对病人全身状态的概括性观察（视诊为主，配合触诊）检查内容有：性别与年龄 生命征：体温、脉搏、呼吸、血压。发育与体型、营养状态 意识状态语调与语态面容与表情体位姿势步态皮肤浅表淋巴结,第一节 全身状态检查,一、性别（sexual)二、年龄(age)三、生命征（vital sign）：体温、脉搏、呼吸、血压 生命征是用以判断生命活动存在与否及 其质量的基本指标，。,一、性别sex,性别的主要观察指标是性征。性征受性激素的影响。第二性征指两性间皮肤、毛发、声音、脂肪分布等方面的差异。1、某些疾病的发生率与性别有关 2、某些疾病对性征的影响 3

15、、性染色体异常对性别和性征的影响影响性别的激素及其与疾病的关系,二、年龄age：,年龄机体随年龄的增长而出现生长、发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生、预后有密切关系。1 观察指标（1）毛发的分布及色泽。（2）皮肤弹性、光泽、皱纹存在与否。（3）肌肉强健程度。（4）牙齿情况。2 与疾病的关系儿童：易患发疹性传染病：如猩红热、麻疹等。青少年：风湿热、结核病。中老年：心脑血管疾病、实体肿瘤。,三、生命征,生命征（vital sign）是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。体温、呼吸、脉搏、血压,（一）体温(temperature

16、),1、体温测量及正常范围：口测法：36.337.2，小儿及意识障碍者不宜应用。肛测法：36.537.7，可用于小儿及意识障碍者腋测法：3637，最常用。2、体温异常：发热；体温过低。,（一）体温(temperature),3、体温记录的方法及热型：按时记录到体温记录单上，描绘出体温曲线。4、体温测量常见误差：检查前未将体温计的汞柱甩到36以下消瘦、病情严重及神志障碍的病人不能将体温计夹紧。检测局部存在有冷热物品或刺激。,（二）呼吸（respiration),观察每分钟呼吸的次数、节律。正常人静息状态下呼吸为1618次/分；超过20次/分为呼吸过速，见于发热、贫血、甲亢、心力衰竭；低于12次/

17、分为呼吸过缓，见于麻醉剂、镇静剂过量和颅内压增高。,（三）脉搏（pulse),观察每分钟脉搏次数、节律、强弱等；正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60100次/分；有些情况下脉率与心率不一致。,（四）血压（blood pressure),通常指动脉血压或体循环血压。临床上通常用汞柱式血压计以间接法测量血压。,四、发育与体型,（一）发育（development）应通过患者年龄、智力和体格成长状态(身高、体重及第二性征)之间的关系来进行判断。受种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼、疾病等因素的影响。临床上的病态发育与内分泌的改变密切相关，如巨人症、垂体性侏儒症、呆小症。成人发育的正常指标

18、包括：头部的长度为身高的1/71/8；胸围为身高的1/2；双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；坐高等于下肢的长度。,四、发育与体型,（二）体型（habitus）分三型：1.无力型 亦称瘦长型，腹上角小于90，表现为体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平。2.正力型 亦称匀称型，腹上角等于90，表现为身体各个部分结构均匀适中，见于正常成人。3.超力型 亦称矮胖型，腹上角大于90，表现为体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大。,五、营养状态,营养状态（state of nutrition）与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。观察方法：前臂曲

19、侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。在一定时间内监测体重的变化亦可反映机体的营养状态。,营养状态的描述,良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和骨骼嶙峋突出。中等：介于两者之间。,营养状态异常,1.营养不良 由于摄入不足或（和）消耗增多引起。消瘦（ematiation）当体重减轻至低于正常的10%恶病质（cachexia）极度消瘦者常见原因(

20、1)摄食障碍(2)消化障碍(3)消耗增多,营养状态异常,2.营养过度 体内中性脂肪积聚过多。肥胖（obisity）超过标准体重的20%以上或体重 质量指数体重（kg）/身高的平方（）男性大于27，女性大于25(1)外源性肥胖：为摄入热量过多所致(2)内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致 肥胖性生殖无能综合征（Frohlich 综合征）肾上腺皮质功能亢进（Cushing 综合征）,六、意识状态,意识障碍程度分为：嗜睡：持续睡眠状态，能唤醒，很快又入 睡。意识模糊：定向障碍（时间、颠倒、人 物）。昏睡：熟睡状态,不易唤醒,醒时答话含糊或 答非所问。昏迷：(1)轻度昏迷(2)中度昏迷(3)深昏迷 谵

21、妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻 觉,错觉)躁动不安，言语杂乱。,七、语调与语态（tone and voice）,语调改变：指言语过程中的音调改变。是由于神经和发音器官的病变，声音嘶哑见于喉返神经麻痹，咽喉、声带水肿，喉结核等。语态异常：指言语过程中的节奏紊乱。见于帕金森病、舞蹈症、手足徐动症等,八、面容与表情,面容（facial features）是指面部呈现 的状态表情（expression）是在面部或姿态 上思想感情的表现,面容改变-1,1.急性病容 面色潮红、兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。（多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎）2.慢性病容 面容

22、憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。（见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。）3.贫血面容 面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫（见于各种原因所致的贫血）4.肝病面容 面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。（见于慢性肝脏疾病。）5.肾病面容 面色苍白，眼睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕 见于慢性肾脏疾病。,面容改变-2,6.甲状腺功能亢进面容 面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，目光炯 炯，兴奋不安，烦躁易怒。7.粘液性水肿面容 面色苍黄，颜面浮肿，脸后面宽，目光呆 滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大 见于甲状腺功能减退症。8.二尖瓣面容 面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。见于风

23、湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄9.肢端肥大症面容 头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突 出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症,面容改变-3,10.伤寒面容 表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态 见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者11.苦笑面容 牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。12.满月笑容 面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮 和胡须生长。见于Cushing 综合征及长期应用糖皮质激素者。13.面具面容 面部呆板、无表情，似面具样。见于震颤麻痹、脑炎等。,常见的几种典型面容,常见的几种典型面容,九、体位（position）,患者身体所处的状态。1.自主体位（active posi

24、tion）身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。2.被动体位（passive position）患者不能自己调整或变换身体的位置。见于轻度衰竭或意识丧失者。3.强迫体位（compulsive position）患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。,强迫体位-1,(1)强迫仰卧位：患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度。见于急性腹膜炎等。(2)强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病。(3)强迫侧卧位：有胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。(4)强迫坐位：亦称端坐呼吸（o

25、rthopnea）患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位于辅助呼吸肌参与呼吸活动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。,强迫体位-2,(5)强迫蹲位：患者在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解症状。见于先天性发绀型心脏病。(6)强迫停立位：在步行时心前区疼痛突然发作，患者常被迫立刻站住，并以右手按抚心前部位，待症状稍缓解后，才继续行走。见于心绞痛。(7)辗转体位：患者辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。(8)角弓反张位：患者颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤

26、风及小儿脑膜炎。,十、姿 势,姿势（posture）是指举止的状态。颈部活动受限提示颈椎疾病；充血性心力衰竭患者多愿采取坐位、当其后仰时可出现呼吸困难；腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲，胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛发作时，患者常捧腹而行。,十一、步 态,步态（gait）指走动时表现的姿态。1.蹒跚步态（waddling gait）走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。2.醉酒步态（drinken man gait）行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。3.共济失调步态（ataxic gait）起步时一脚抬高

27、，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体斜侧，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓痨患者。,4.慌张步态（festinating gait）起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤麻痹患者。5.跨阈步态（steppage gait）由于踝部肌腱、肌肉迟缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。6.剪刀步态（scissors gait）由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。7.间歇性跛行（intermittent claudication）步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止进行

28、，需稍休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者。,第二节 皮肤,一、颜色1、苍白（pallor）：可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、惊恐、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全等。仅见肢端苍白可能与肢体动脉痉挛或阻塞有关、如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。2、发红（redness）：是由于毛细血管扩张充血、血流加速、血量增加以及红细胞量增多所致，生理情况下见于运动、饮酒后；病理情况见于发热性疾病，如肺炎球菌感染、肺结核、猩红热、阿托品及一氧化碳中毒等。皮持久性发红见于Cushing综合征及真性红细胞增多症。3、发绀（cyanosis）：常出现于口唇、耳廓、面颊、及肢端。见于还原血红蛋白增

29、多或异常血红蛋白血症。,猩红热：为A组型溶血性链球菌（也称为化脓链球菌）感染引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显脱屑。少数患者患病后可出现变态反应性心、肾、关节的损害。库欣综合征（Cushings Syndrome，CS）：又称皮质醇增多症(hvpercortisolism)或柯兴综合征，本征是由于多种病因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇所产生的一组症候群，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。真性红细胞增多症（Polycythernia Vera，PV）：是一种多能造血干细胞克隆性紊乱的以红系细胞

30、异常增殖为主的慢性骨髓增殖性疾病，由于这种克隆性的紊乱，导致了形态正常的红细胞、白细胞、血小板和其祖细胞在缺乏特异性刺激因素的条件下的异常累积。,4、黄染（stained yellow）：常见原因有：黄疸：由于血清内胆红素浓度增高所致。黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部、及软腭黏膜，随着黄疸加深，才出现皮肤黄染。巩膜黄染是连续的，近角巩膜处黄染轻、远角巩膜处黄染重。胡萝卜素增高：过多食用胡萝卜、南瓜、桔子等可引起血中胡萝卜素增高，超过2.5/L时也可使皮肤黄染。黄染首先出现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤;一般不出现巩膜和口腔粘膜黄染；血中胆红素不高；停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，黄染逐渐消退。,

31、长期服用含有黄色素的药物：如阿的平、呋喃类等药物也可引起皮肤黄染。黄染首先出现于皮肤，严重者可出现于巩膜；巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重，离巩膜缘越远黄染越轻，这点是与黄疸的重要区别。5、色素沉着 是由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深。生理情况下，身体的外露部分，及乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛门周围等处皮肤色素较深。如果这些部位的色素明显加速，或其他部位出现色素沉着，则提示为病理征象。常见于慢性肾上腺皮质功能减退，其他如肝硬化、晚期肝癌等。,6、色素脱失 正常皮肤均含有一定量的色素，当缺乏酪（lao）氨酸酶致体内酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时，即可发生色素脱失。临床

32、常见有白癜、白斑及白化症。,二、湿度（moisture）和弹性（elasticity）,1.皮肤湿度（moisture）与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。在病理情况下：多汗：风湿病、甲状腺功能亢进症、佝偻病、布氏杆菌病等。盗汗：夜间睡眠中出汗，醒来汗止。见于结核病。冷汗：伴有手足冷凉的出汗。见于休克、虚脱、惊恐等。无汗：汗液分泌异常减少或无汗液分泌。见于尿毒症、硬皮病、脱水、维生素A缺 乏。2.皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。,三、皮疹（skin eruption）,1、斑疹（maculae）表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于斑疹

33、伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。2、玫瑰疹（roseola）为一种鲜红色原形斑疹，直径23mm，为病灶周围血管扩张所致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。为伤寒和服伤寒的特征性皮疹。,三、皮疹（skin eruption）,.3、丘疹（papules）除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿疹等。4、斑丘疹（maculopapulae）在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热和药物疹等。5、荨麻疹（urticaria）为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。见于各种过敏反应。,四、皮下出血,瘀

34、点（petechia）：直径2mm，压之不褪 色。紫癜(purpura)：直径为35mm。瘀斑(ecchymosis)：直径在5mm以上。血肿(hematoma)：片状出血，伴皮肤显著 隆起。,五、脱屑,皮肤脱屑（desquamation）常见于正常皮肤表层不断角化和更新，但由于数量很少，一般不易察觉。病理状态下可见大量皮肤脱屑。米糠样脱屑常见于麻疹；片状脱屑常见于猩红热；银白色鳞状脱屑见于银屑病。,六、肝掌及蜘蛛痣1、蜘蛛痣(spider angioma)：是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,状如蜘蛛。2、肝掌（liver palms）:慢性肝病患者手掌大小鱼际处常发红，按压后褪色。肝

35、掌与蜘蛛痣的出现是雌激素与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。,七、水肿皮下组织的细胞内及组织间隙内液体聚集过多称为水肿（edema）。根据指压后有无凹陷，而分为凹陷性与非凹陷性水肿。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重度。,七、水肿,轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部 皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平 复较快。中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明 显的或较深的组织下陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿。身体低位皮肤紧张发 亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔 等浆膜腔内可见积液，外阴部可见严重水 肿。,八、皮下结节,皮下结节（subcutaneous n

36、odules）较大的通过视诊即可发现，对较小的结节则必须触诊方能查及。*注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。*位于关节附近，长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结节多为风湿 小结；*位于皮下肌肉表面，豆状硬韧可推动小结，无压痛，多为猪绦 虫囊蚴结节；*如结节沿动脉末梢分布，可为结节性多动脉炎；*如指尖、脚趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压 痛的小结节，称为Osler小结，见于感染性心内膜炎*游走性皮下结节，见于一些寄生虫疾病，如肺吸虫*无明显局部炎症，生长迅速的皮下结节，见于肿瘤所致皮下转移。,九、瘢痕,一 瘢痕（scar）指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。,十、毛发,一 毛发（h

37、air）的颜色、曲直与种族有关，其分布、多少和颜色可因性别与年龄而有不同，亦受遗传、营养和精神状态的影响。一般男性体毛较多，阴毛呈菱形分布，以耻骨部最宽，上方尖端可达脐部，下方尖端可沿至肛门前方；女性体毛较少，阴毛多呈倒三角形分布。,十、毛发,病理性毛发脱落常见于以下原因：(1)头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎、螨寄生可呈不规则脱发，以顶部为著。(2)神经营养障碍：如斑秃，脱发多为圆形，范围大小不等，发生突然，可以再生。(3)某些发热性疾病：如肠伤寒(4)某些内分泌疾病：如甲状腺功能及垂体功能减退。（5）理化因素性脱发：如过量的放射线影响，某些抗癌药物如环磷酰胺等。,第三节、淋巴结,淋巴结分布于全身

38、，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径0.20.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。,第三节 淋巴结,（一）正常：很小，直径0.2-0.5cm，质软，表面 光滑，无粘连，不易触及，无压痛。（二）检查顺序:耳前耳后乳突区枕部颌 下颏下颈前颈后锁骨上窝 腋窝滑车腹股沟腘窝。（三）检查内容（记录内容）及方法(1)部位(2)大小(3)数目(4)硬度(5)压 痛(6)活动度(7)红肿(8)瘘管(9)疤痕。（四）浅表淋巴结分组及引流范围,第三节 淋巴结,分组 引流（收集）范围 耳后、乳突区 头皮 颈后 鼻咽部 颈前 咽喉、气管、甲状腺 左

39、锁骨上窝 食管、胃 右锁骨上窝 气管、胸膜、肺 颌下 口底、颊膜炎、牙龈 颏下 颏下三角区、唇、舌部 腋窝 躯干上部、乳腺、胸壁 腹股沟 下肢、会阴,检查方法,1*检查淋巴结的方法是视诊和触诊。*检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。*发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、部皮肤有红肿、瘢痕，瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。,检查顺序,*全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。*头颈部淋巴结的检查顺是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上的淋巴结。*上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋

40、巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧的顺序进行。*下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）、腘窝部。,临床常见淋巴结肿大的原因与特点,1局限性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎淋巴结结核恶性肿瘤淋巴结转移 2全身性淋巴结肿大,局限性淋巴结肿大,1、非特异性淋巴结炎：常见的原因有：如扁桃体炎、牙龈炎等引起的颈部淋巴 结肿大；胸壁、乳腺等部位的炎症引起的腋窝淋 巴结肿大；会阴、臀部、小腿等部位感染引起的腹 股沟淋巴结肿大。,局限性淋巴结肿大,1、非特异性淋巴结炎：淋巴结肿大特点：急性感染引起的淋巴结肿大质软，压痛，表面平滑，无粘连，肿大到一定程度即停止。应用

41、有效抗菌药物后多很快缩小或消失。慢性炎症质地较硬，但最终仍可缩小或消失。,局限性淋巴结肿大,2、淋巴结结核：肿大的淋巴结常发生于颈部血管周围，常呈串珠状分布，大小不等，质地稍硬，可互相粘连或与周围组织粘连。如发生干酪样坏死，可触及波动，晚期可溃破，不易愈合而形成瘘道，愈合后可形成不规则瘢痕。,局限性淋巴结肿大,3、恶性肿瘤淋巴结转移：肿大淋巴结质地坚硬，橡皮样感，粘连，不易推动，无压痛，有时界限不清。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝 淋巴结群转移；左侧锁骨上窝Virchow淋巴结：常为胃癌、食管癌转移的标志,全身性淋巴结肿大,肿大的淋巴结可以遍及全身、大小不 等、无粘连。可见于急、慢性淋巴

42、结炎，结缔组织 病、传染性单核细胞增多症、血液病 等。,第三章 头部,颜面及其器官 一、眼 1、眼睑 睑内翻 上眼睑下垂 眼睑闭合障碍 眼睑水肿,一、眼,2、结膜：分睑结膜、穹隆部结膜与球结膜。充血水肿：见于结膜炎、角膜炎。颗粒与滤泡：见于砂眼。出血点：见于感染性心内膜炎。苍白：见于贫血 大片的出血：见于高血压、动脉硬化,一、眼,3、眼球：注意眼球的外形与运动 眼球突出：单侧眼球突出见于局部炎症和占位 双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症眼球下陷：单侧眼球下陷见于Horner综合症 双侧眼球下陷见于严重脱水眼球运动：受动眼、滑车、展神经支配。眼球震颤：两眼球发生一系列节律的快速往返 运动。见于耳源

43、性眩晕、小脑病变。眼内压增高：见于青光眼。,一、眼,4、角膜：正常:透明、感觉灵敏。5、虹膜：中央孔洞即瞳孔，虹膜内有瞳孔括约肌与扩 大肌，能调节瞳孔的大小。6、巩膜：色白不透明。发生黄疸时巩膜首先黄染。嘱病人向内下视，巩膜外上部分更易发现黄 疸。7、瞳孔：正常:直径3-4mm,两侧对称、等大、等圆 对光反射：直、间接对光反射存在 调节反射、集合反射正常 异常:缩小 扩大 双侧大小不等对 光反射消失调节反射、集合反射消失,二、耳,1、外耳：（1）耳廓：（2）外耳道：急性中耳炎 骨折颅底 2、中耳：骨膜。3、乳突：乳突炎。4、听力：,三、鼻,1、鼻的外形：皮肤颜色和鼻外形的改变 2、鼻翼扇动：3

44、、鼻腔：鼻中隔偏曲、鼻出血、鼻炎。4、鼻窦：共有上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦四对,四、口,1、口唇：颜色异常、口唇疱疹、口角糜烂。2、口腔粘膜：有无出血、溃疡、色素沉着、麻疹粘膜斑、鹅口疮。3、牙齿：有无龋齿、残根、缺牙、义齿。4、牙龈：有无牙龈缘出血、溢脓、铅线5、舌：形态及运动异常,四、口6、咽部及扁桃体咽部分鼻咽、口咽及喉咽1）口咽部：软腭、舌腭弓、咽腭弓、扁桃 体、咽后壁、腭垂。2）咽部检查方法：3）咽部异常：急、慢性咽炎；扁桃体炎4）扁桃体肿大分度：,四、口7、喉 喉的神经支配有喉上神经、喉返神经。急性嘶哑或失音：见于急性炎症。慢性失音：要考虑喉癌、纵隔肿瘤。8、腮腺 位于耳屏、下颌角、

45、颧弓共同构成的三角区中 腮腺肿大见于：急性流行性腮腺炎 急性化脓性腮腺炎 腮腺肿瘤,第四章 颈部,颈部的外形与分区1、外形：正常人颈部直立，两侧对称，男性甲状软骨比较突出，转头时可见胸锁乳突肌突起，颈部血管在静坐时不显露。2、分区：颈前三角区：颈后三角区：,颈部包块,检查时注意其部位、数目、大小、质地、活动度、有无压痛、与临近器官的关 系等。如为淋巴结肿大要鉴别良、恶性。肿大的甲状腺及甲状腺来源的包块与 颈前其他包块的鉴别：,颈部血管,（一）颈静脉 1.正常：坐位或半坐位颈静脉不显露，去 枕平卧可见充盈.2.中央静脉压：坐位或半坐位时颈静脉明 显充盈、怒张、搏动。见于右心衰、心包积液、缩窄性心

46、包炎，上腔静脉 阻塞综合征。3.颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全。,颈部血管,（二）颈动脉搏动：1.正常：正常安静时不明显 2.搏动增强：主动脉瓣关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血。（三）颈静脉搏动与颈动脉搏动的鉴别：（四）颈部血管杂音：1.动脉杂音：多为收缩期为主的吹风样杂音 2.静脉杂音：多在右锁骨上窝闻及低调、柔 和、连续“嗡鸣”音。,正常甲状腺,甲状腺,检查内容 1.视诊：2.触诊：甲状腺峡部和甲状腺侧叶 大小，质地，表面，形态，压痛，震颤 3.听诊：血管杂音，见于甲亢。4.肿大程度：I度：能触不能见 II度：能触又能见，在胸锁乳突肌以内 III度：超过胸锁乳突肌外缘,甲状腺,（三）甲状腺

47、肿大的意义：1.甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.甲状腺癌 4.慢性淋巴性甲状腺炎 5.甲状旁腺腺癌,气管,1.正常：居中 2.检查方法：3.气管移位：偏向健侧：见于胸腔积液、积气、纵 隔肿瘤，单侧甲状腺肿大 偏向患侧：见于肺不张、肺硬化、胸 膜粘连。Oliver征：见于主动脉弓动脉瘤。,课堂设问,1、体温测量中常见误差的原因？2、消瘦、恶病质的定义？原因？3、淋巴结肿大时应记录哪能些内容？4、皮下出血分哪几种？5、集合反射？6、甲状腺肿大分度？,复习思考题及作业题,1、深部触诊法分为哪几种？各适用于什么检查？2、正常情况下，清音、鼓音、过清音、浊音及实音 各在何处可叩得？病理情况下见于哪些疾病？3、什么叫蜘蛛痣？多出现于什么部位？发生机制是什 么？4、颈静脉充盈、怒张见于那些情况？5、引起甲状腺肿大的常见疾病有那些？,谢 谢!,