毛细血管渗漏综合征图文.ppt

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1、新生儿毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome，CLS）,南华大学附属第二医院新生儿科 石 宏 云,毛细血管渗漏综合征,一、概 述,毛细血管渗漏综合征（CLS）是一种突发的、可逆性毛细血管高通透性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙。引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩。,恶化的结局是多器官功能衰竭,毛细血管渗漏综合征,毛细血管的结构,连于动、静脉之间，互相连接成网状。管径平均为79m；除软骨、角膜、毛发和牙釉质外，遍布全身；全身约400亿根毛细血管，总面积可达6000m2；血液与周围组织进行物质交换的主要部位；,毛细血管渗

2、漏综合征,血液与组织液之间物质交换方式,扩散 气体：CO2，O2 脂质类：甘油，脂肪酸（相似相容）小分子有机物：乙醇、苯、尿素,毛细血管渗漏综合征,吞饮大分子（白蛋白）,二、血液与组织液之间物质交换方式,毛细血管渗漏综合征,滤过和重吸收,组织液生成的有效滤过压=（毛细血管压+组织液胶体渗透压）（组织液压+血浆胶体渗透压）毛细血管动脉端有效滤过压=（30+15）-（10+25）=10mmHg毛细血管静脉端有效滤过压=（12+15）-（10+25）=8mmHg单位时间通过毛细胞血管滤过的液体量（V）=Kf 有效滤过压,组织液的生成,毛细血管渗漏综合征,滤过和重吸收血容量与组织液保持动态平衡,二、血

3、液与组织液之间物质交换方式,毛细血管渗漏综合征,毛细血管（capillary）的分布,毛细血管渗漏综合征,三、病 因,发生CLS多因素Lsgistic回分析,高血糖、早产儿、先心病、肺部疾病、败血症、手术治疗、低体温、先天畸形、病前不同天数液体正平衡等 中国当代儿科杂志，2010,毛细血管渗漏综合征,病 因,三、病 因,毛细血管渗漏综合征,四、CLS发病机制,正常生理情况下 毛细血管内外渗透压改变，水、电解质可通过毛细血管壁屏障进入组织间隙；白蛋白等较大分子物质不能通过毛细血管壁屏障进入组织间隙,毛细血管渗漏综合征,四、CLS发病机制,诱发因素,严重感染、休克、缺氧、创伤等,内皮细胞凋亡、各脏

4、器实质细胞凋亡，血管通透性增加，组织水肿、缺氧。,毛细血管渗漏综合征,四、CLS发病机制,毛细血管渗漏综合征,四、CLS发病机制,毛细血管渗漏综合征,五、临床表现及分期,渗漏期：全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间隙，有效血液循环血量降低至组织灌注不足表现：进行性全身水肿、体重增加、胸水、腹水、肺水肿、低氧血症、低蛋白血症、低血压、少尿等，因组织灌注不足发生急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、多脏器功能衰竭（MOF）实验室检查示：血液浓缩、白细胞增高、白蛋白 降低,毛细血管渗漏综合征,五、临床表现及分期,渗漏期：肺水肿多发生在损伤12-24小时或有效循环好转的再灌注损伤表现为急性呼吸窘

5、迫综合症（ARDS），由于肺毛细血管内皮细胞和肺上皮细胞损伤通透性增加，血浆透过毛细血管内皮细胞渗透到肺泡与肺间质引起肺水肿，并使肺表面活性物质变性，肺泡萎陷。,毛细血管渗漏综合征,五、临床表现及分期,恢复期（血管再充血期）毛细血管通透性逐渐恢复正常；大分子物质逐渐吸收，组织间隙回流至血管内，血容量增加。表现 全身水肿逐渐消退、尿量自行增加，体重减轻、血压及中心静脉压回升。,治疗不当,毛细血管渗漏综合征,五、诊断,诱发因素,引起SIRS或全身感染的因素,实验室检查,临床诊断,毛细血管渗漏综合征,五、诊断,Druey诊断依据归纳为：1、存在CLS高危因素2、液体复苏后全身水肿（颜面、躯干及四肢）

6、迅速加重；3、无心功能障碍的急性低血压，在积极液体复苏后病情加重且HCT迅速升高-CLS较特征性的诊断依据4、非出血性原因导致低血容的情况下，胶体用量增加5、全身皮肤黏膜严重水肿、球结膜水肿、眼泪溢出增多呈血浆样，血压及中心静脉压降低，少尿，体重增加，胸腔积液，腹腔积液，心包积液等6、低氧血症7、X线胸片示肺内呈间质渗出性改变8、实验室检查示血浆蛋白降低,毛细血管渗漏综合征,六、鉴别诊断,鉴别诊断,可无诱因、反复发作，原因不明，发 病机制不清，临床少见；非蛋白尿性低蛋白血症；多数情况下伴有异型球蛋白血症；严重时也可出现心、肺、肾等重要器官功 能衰竭，并可进展为多发性骨髓瘤，具有较 高的病死率。

7、特布他林(2受体激动剂)和茶碱可改善症 状并预防其发作。,诱因明确；随着原发病的好转及积极治疗CLS，血管通 透性改善，毛细血管渗漏可完全逆转；原发病治愈后，CLS不再发作。,毛细血管渗漏综合征,六、鉴别诊断,鉴别诊断,CLS少有体温不升，水肿多为凹陷性，肿比硬明显，特别是下坠部位明显，有低蛋白血症,毛细血管渗漏综合征,六、鉴别诊断,CLS还应与下列疾病相鉴别：肾病综合症：蛋白尿、凹陷性水肿、高脂血症下腔静脉综合症：进行性不可逆性低血压而血浆 蛋白正常植入综合症（ES）：造血干细胞移植相关CLS需 与ES鉴别，一般ES发生在中性粒细胞（ANS0.5109/L，连续2天）植入 后96小时内,毛细

8、血管渗漏综合征,七、治疗,提高血浆胶体渗透压,改善毛细血管通透性,毛细血管渗漏综合征,七、治疗,祛除诱因治疗原发病,减少炎症介质的产生，阻断向SIRS转化或SIRS的进一步加重，防止毛细血管渗漏促使毛细血管内皮细胞尽快修复,全身性感染或SIRS是引起毛细血管渗漏的最常见原因,毛细血管渗漏综合征,七、治疗,液体治疗,恢复血容量、血流动力学稳定、保证器官灌注,渗漏期在密切监测血流动力学的情况下补液，以补充人工胶体为主在保证循环稳定的情况下，控制补液量,恢复期渗漏减少，大量液体回渗，应警惕肺水肿，限制补液，适当利尿,毛细血管渗漏综合征,七、治 疗渗漏期,液 体 选 择,贺斯：200kD万汶：130k

9、D,毛细血管渗漏综合征,七、治 疗渗漏期,改善毛细血管通透性,糖皮质激素,抑制花生四烯酸的合成及(血栓素)TXA2的产生,减少溶酶体酶，阻止Mon产生的释放炎症介质,抑制多形核细胞、血小板聚集，减少氧自由基及花生四烯酸代谢产物的产生,广泛抑制炎症反应，改善毛细血管通透性,使用相当于生理剂量的小剂量激素治疗对炎性介质介导的血管内皮损伤有效，并可避免激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制,生理剂量的小剂量激素：氢化可的松或甲基强的松龙，1 2mg/kg,每日3 4次，疗程 3 5天,毛细血管渗漏综合征,七、治 疗渗漏期,改善毛细血管通透性,乌司他丁,能够抑制多种蛋白酶对器官的损害,清除氧自由基、炎症介质

10、和细胞因子等,修复毛细血管内皮细胞的作用,改善毛细血管通透性,具有激素样作用，但无激素的副作用,一定程度上对于急危重症患者的救治可替代糖皮质激素,毛细血管渗漏综合征,七、治 疗渗漏期,对抗炎症介质,重组活化蛋白C,IL-1受体拮抗剂血小板活化因子拮抗剂前列环素抑制剂,具有对抗炎症反应，抗凝血活性，可减轻全身感染时的毛细血管渗漏，疗效确切,研究阶段,毛细血管渗漏综合征,七、治 疗渗漏期,血液超滤系统作为一种减轻炎症反应的 有效措施目前使用的超滤装置，其滤膜 孔径能使分子量小于6.5万的物质滤出，而全大多数的炎症因子分子量介于0.65万 至3.5万之间，分子量较大的TNF-a也只有 1.7万至5万

11、之间，因此从理论上全大多数 的炎性介质都能通过超滤膜而被滤出,清除炎症介质,毛细血管渗漏综合征,清除炎症介质-血液超滤,毛细血管渗漏综合征,七、治 疗渗漏期,保证组织供氧,CLS在肺部的表现与ARDS相似,毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿肺顺应性下降,较高的吸入氧浓度（50%）以保证组织氧供，必要时行机械通气，机械通气参照ARDS的通气治疗原则，实行保护性通气策略,毛细血管渗漏综合征,七、治 疗渗漏期,的预防,小剂量肝素5u/kg,Q12h；该用药方法无引起出血的危险，无需监视凝血功能。,DIC,毛细血管渗漏综合征,七、治 疗恢复期,毛细血管通透性改善大量液体自组织间隙回入毛细血管内，有效循

12、环血量增加，此期应适当利尿，以减轻组织、器官水肿,防止心功能不全及肺水肿,毛细血管渗漏综合征,八、总结-临床特点,迅速出现的进行性全身水肿（包括体腔积液）少尿、血压及中心静脉压降低及组织灌注不足严重时发生多脏器功能障碍（MOD）甚至衰竭（MOSF）通常病情危重，临床表现复杂，病期之间界限模糊并发症多，液体治疗矛盾多,毛细血管渗漏综合征,八、总结诊治,新生儿CLS存在许多疾病的病理过程中，易被忽视新生儿CLS病因、临床表现及治疗有其特殊性，治疗中，病因治疗为根本，液体平衡为关键病程中要适时全面评估，提倡无创监护及心脏彩超指导液体治疗只有正确的诊断、准确的分期、细致的监测与评估，以及恰当地选择输液方案，才能保证其治疗效果和改善预后,毛细血管渗漏综合征,谢 谢！,