外科学绪论 无菌术(2012年2月授课版).ppt

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1、,外 科 学 总 论河北医科大学附属石家庄第三医院牛东海,第 一 章 绪 论,什么是外科学,Surgery（英语）Chirurgia（拉丁语）Cheir ergon（希腊）手 工,Definition of the Surgery,外科学是研究需要手术治疗疾病的临床及相关基础理论的学科。,黄家驷外科学第七版指出：,对外科学做出完整的定义很难，在医学发展的漫长历史时期中，一直没有外科这个名词随着科学和医学的发展，随着外科工作范围的不断扩大，随着医学其他分科的相互融合，今天很难给外科学提出确切的定义或规定范围。,一、外科学的范畴,(一)损伤：各种致伤因子引起的人体组 织破坏及功能障碍。致伤因子 物

2、理：暴力、冷、热、电、放射线 化学：强酸、强碱 外科(二)感染：炎 症 感 染 外科感染,(三)肿瘤：机体正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的异常增生，分化所形成的新生物。良性：瘤 恶性：癌、肉瘤、母细胞瘤 关于肿瘤的诊断 关于肿块的描述，包块、肿物、肿块,(四)畸形：先天(唇腭裂、先心病)后天（瘢痕挛缩）(五)需要外科治疗的某些功能障碍性疾病。如：梗阻性疾病（肠梗阻等），内分泌功能障碍（甲亢），循环机能障碍（门脉高压）等。,外科学的范畴,外科学与内科学的范畴是相对的。外科学与内科学等学科是相互交叉的。现代外科学的范围更广、专业更精。,外科学的范畴,现代外科学的专业发展和分支 根据

3、工作对象和性质：试验外科 临床外科 根据人体系统和部位：神经外科 头颈外科 胸心外科 腹部外科 肝胆外科 泌尿外科 骨科 血管外科,外科学的范畴,根据年龄特点：小儿外科 老年外科 根据手术方式：整复外科 显微外科 微创外科 腔镜外科 移植外科根据疾病性质：肿瘤外科 急症外科,二、外科学的发展,外科学的发展与人类文明的进步息息相关。古代四大文明发祥地：埃及、巴比伦、印度和中国。古代医学从这几个国家发源。希腊人吸取埃及和亚洲的文化，成为后来罗马以及欧洲医学的发展基础。,Greco-Roman civilazationEarly civiliztion,三、外科发展,起,始,期,没,落,期,复,恢,

4、期,发,展,期,廿世纪,世纪,世纪,5 thC.AD.,Development of Surgery,Middle AgesDark Ages,Renaissance,Advance,15th C.AD.,20th C.AD.,起始期,汉华陀,古埃及,夏商甲骨 疥疮,古希腊,周 疡科,医学拉丁,Starting Period,Ancient Egypt Papyrus AC 1600,Greek,Galen,2nd C.AD.Celsus,1st C.AD.,Hippocrates公元前 460-370,AC1400,公元前1066-249,72 books&59 treatiesSepara

5、te Science from religionHippocrates OathFather of modern medicine,140 AD,没落期,中世纪宗教封建,外科医师理发匠（理发外科医师）外科医师=传教士（长袍外科医师）,5-15世纪,Decline period,Middle Ages Dark Ages,Barber Surgeon,中世纪的黑暗保守终被十五世纪文艺复兴所冲破。医学逐渐从玄学、经验转向科学，这一发展首先带动了基础医学，继而扩展到临床医学。归功于三大发现：细胞的发现、能量不灭定律的发现以及达尔文的进化论。,恢复期,Wells 止血钳1872,一个基础 解剖,三大障

6、碍,十九世纪（科学革命世纪）,Morton乙醚 1846,感染 Infection,Semmelweis 石灰水1840,1877 Bergmen 无菌观念,1852 Lister 石炭酸,抗菌技术,出血 Hemorrhage,Landstainer 血型1901,Renaissance Period,1843英国皇家外科学院,Blood type,疼痛 Pain,Blood transfusion,发展期,20世纪开始 外科大发展,Kocher甲状腺外科 Nobel Prize,Billroth 打开腹腔禁区,两次世界大战,ICU监护营养支持抗感染抗休克,修补时代,Advancing Per

7、iod,器官移植/微创外科 时代,New eraTransplantation/Mini invasive surg,LiverKidneyHeart,(一)解 剖 学,最早的解剖学手册写于1316年 A.Pare(1510-1590)法国最有名望的外科医生，他强调解剖的重要性，用油膏代替沸油烧灼处理创伤，开创用结扎血管止血的方法进行截肢手术。,A.Pare,A.Vesalius(1514-1564)比利时的外科解剖学家，他开创解剖学由外科医生教授的先例。解剖是外科学的大门。医学课程由解剖学开始。医学生必须熟悉解剖学。,A.Vesalius,(二)病理学、生理学,把病理检查应用到外科的是英国J

8、.Hunter(1728-1793)，他也是实验外科的开拓者。,J.Hunter,外科学和生理学的结合使外科医生的视野从局部扩展到整体。比较有突出贡献的是美国F.D.Moore，1952年发表的对外科手术的代谢反应。现代肿瘤的治疗也必须遵循无瘤术、根治术以及尽量符合生理三原则。,(三)麻 醉 学,麻沸汤下刮骨疗毒,19世纪初，外科学虽已有了坚实的基础，但手术死亡率高达40-60，当时的主要问题是疼痛、出血、化脓。所以要求加快手术速度以减少病人痛苦，英国医生有53秒取出膀胱结石的记录。,古老的外科拔牙术,1846年10月16日 在美国马萨诸塞州综合医院公开进行乙醚麻醉示范术,乙醚的应用在19世纪

9、40年代的美国，同期英国医生也应用氯仿。一个世纪后，麻醉学已发展成为一个专业。,(四)抗菌、无菌法,伤口化脓是100余年前外科医生所面临最大困难问题之一。1867年英国Lister采用石碳酸溶液冲洗手术器械；1889年法国Furbring提出手臂消毒法；1890年美国Halsted提倡戴橡皮手套。,Lister的消毒技术及制度引入医院,法国细菌学家R.Koch于1878年发现伤口感染的病原菌之后，德国外科医生Bergmann创用蒸气灭菌法。1929年英国 Fleming发现青霉素；1935年法国Domagk倡用百浪多息。开创了抗菌药物的新时代。抗菌药、抗生素、抗菌素,Flerming发现青霉素

10、,(五)止血与输血,1872年英国Wells介绍止血钳，1873年法国Esmarch应用止血带，1901年美国Landsteiner发现血型，使输血技术应用于外科。,三、现代外科的发展,蓬勃发展的现代外科,20世纪中叶以来，人类进入了科学技术发展的新时代。有统计指出，最近十年中科学技术的创造发明超过了人类过去两千年创造发明的总和。这也正是医学迅速发展的基础。医学本身也已从生物医学模式转向生物-心理-社会医学的模式。,(一)外科学向专业化方向发展(二)诊断技术的进步,迅速发展的现代外科（20世纪五十年代以后）低温麻醉与体外循环 显微外科技术 诊断技术的发展：B超 核素扫描 CT MRI DSA

11、PET SPECT 介入放射技术 生物工程技术 免疫学、分子生物学 微创技术 人类基因组计划 干细胞技术 纳米技术 组织工程,(三)治疗技术的进步,1.新药品的不断发现:抗生素、麻醉药、生长抑制素 2.新技术：震波碎石、腹腔镜（微创外科）、关节镜 3.器官移植 4.显维外科,5.静脉营养6.重症监护7.新材料的应用：人工血管、人工瓣膜、各种生 物蛋白胶。,四、外科医师的培养及 怎样学习外科学,1.坚持为人民服务的方向2.实践、思考、理论的结合3.外科医生素质的要求,外科医生的成长,（二）外科医生的成长历程 成长途径：实践、思考、知识三结合。吴阶平院士 成长经历：成才需10年、成名需10年、成家

12、也许还要10年。吴英恺院士 成才之道：自然成长，难成大器；自觉成长，不断超越自己。秦泗河,如何学习外科,三大内容：外科的理论（基础和临床）外科的技能（手术）外科医师的品质（基本要求）,外科医生的成长,（二）外科医生的成长历程 成长途径：实践、思考、知识三结合。吴阶平院士 成长经历：成才需10年、成名需10年、成家也许还要10年。吴英恺院士 成才之道：自然成长，难成大器；自觉成长，不断超越自己。秦泗河,实践、思考、理论的结合,一、实践第一（以十二指肠溃疡的外科治疗为例）二、认真思考三、重视理论四、三者的自觉结合。孔子曰：学而不思则罔 思而不学则殆 现代临床医学的奠基人，在加拿大出生的 Osler

13、说，“学习疾病的种种现象，如果没有书，犹如在没有海图指引的海上航行，有书而无病人，则是根本未去海上。”读书不能代替实践 而实践需要理论做指导。,外科医生的成长,（四）外科专家的“生涯体会”外科医生不是“匠人”没有完全一致的手术 病人是医生最好的老师 在生活中摄取营养,名家对外科医师的基本要求,Hippocrates1.年青2.稳健的手,不发抖3.左右手同样灵活4.视力敏锐5.勇敢精神6.渴望治愈病人7.不因喊叫、呻吟而切得过少、过快8.不因喊叫、呻吟而情绪波动,我国著名普外科专家的期望,裘法祖1.坚持为病人服务的方向2.坚持理论与实际相结合3.学好三基,1.爱病人2.爱组织3.爱器械,傅培彬,

14、Some figure of speech about the basic demands,老虎的胆Gallbladder of tiger(Bravery),老鹰的眼Eyes of eagle,女人的手 Hands of women,慈母的心 Heart of mother,形象化的要求,第 二 章 无 菌 术,59,掌握无菌术的定义及相关概念掌握术中无菌原则掌握术前手术人员自身准备掌握病人手术区域的准备熟悉无菌技术的方法及其应用了解手术室的无菌管理,教学目的与要求,无菌术简史,现代外科学的里程碑：无菌术麻醉输血抗生素的应用,无菌术简史,抗菌术开端：1846年，匈牙利Semmelweis首先

15、提出在检查产妇前用漂白粉水洗手。抗菌术基本原则的确定：1867年，英国Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液纱布覆盖伤口。,无菌术简史,无菌术的建立：德国Bergmann采用了蒸汽灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等的灭菌措施。1889年，德国Furbringer提出了手臂消毒法。1890年，美国Halsted倡议戴橡皮手套。,无菌术概念,无菌术针对由微生物引起的感染来源所采取的一种预防措施。由灭菌法、抗菌法、一定的操作规则及管理制度所组成。灭菌杀灭一切活的微生物（包括芽孢）。,无菌术概念,消毒（抗菌）杀灭病原微生物和其他有害微生物（不要求清除所有微生物）。有关的操作规则及管理

16、制度防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染，以免引起伤口感染的方法。,灭菌法,物理方法：高温：用于手术器械和应用物品灭菌。紫外线：用于室内空气灭菌。电离辐射：用于药物、塑料注射器、缝线灭菌。化学方法：甲醛、戊二醛、环氧乙烷：用于锐利器械、内腔镜灭菌。,消毒法,用途：锐利器械、内腔镜的消毒。手术室空气的消毒。手术人员的手臂消毒、病人的皮肤消毒。,67,机械除菌法,刷洗应用水及其他消毒剂隔离穿戴帽子、口罩、手术衣和手套滤过通风、过滤装置,68,常见灭菌法和消毒法,高压蒸汽灭菌法煮沸灭菌法火烧法药液浸泡消毒法甲醛蒸汽薰蒸法,高压蒸汽灭菌法,蒸汽压力104.0-137.3k

17、Pa。温度121-126。维持30分钟。能杀死包括细菌芽孢在内的一切细菌。物品灭菌后一般可保留2周。,高压蒸汽灭菌法,用于金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类、药物等灭菌。注意事项：包裹小于 55cm33cm22cm。放入灭菌器的包裹不要排得太紧。易燃易爆物品、锐利器械不用此法。瓶装液体灭菌应注意排气。已灭菌物品应标记。专人负责灭菌设备的安全运作。,高压蒸汽灭菌法,注意事项：放置灭菌指示纸带，达灭菌要求，纸带上出现黑色条纹。,煮沸灭菌法,100时，持续15-20分钟，一般细菌可被杀灭；持续1小时，细菌芽孢才能杀灭。2%碳酸氢钠液达105时，持续10分钟，即可灭菌，并可防止金属物品生锈。压力锅，蒸

18、汽压力127.5kPa，124，持续10分钟，即可灭菌。,煮沸灭菌法,注意事项：物品必须完全浸没在水中。橡胶和丝线类应于水煮沸后放入，持续煮沸15分钟即可。玻璃类物品要用纱布包好，放入冷水中煮。灭菌时间从水煮沸后算起，如果中途加入物品，应重新计算时间。煮沸器锅盖应严密关闭。,火烧法,紧急情况下金属器械的灭菌。此法常使锐利器械变钝，又能使器械失去光泽。,药液浸泡消毒法,用途：锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械。常用化学消毒剂：1:1000新洁尔灭溶液、70%酒精、10%甲醛溶液、2%戊二醛水溶液、1:1000洗必泰溶液浸泡时间：30分钟,药液浸泡消毒法,注意事项：浸泡前擦净器械上的油脂。消毒

19、物品全部浸入溶液。有轴节的器械，轴节应张开。使用前，用灭菌盐水将药液冲洗干净。,甲醛蒸汽薰蒸法,用途：熏蒸丝线破伤风、气性坏疽手术后，手术室空气消毒熏蒸时间：1小时可达消毒目的。灭菌需612小时,16:40,79,各类物品灭菌所需时间金属器械 10-15min敷料 30-45min橡胶类和玻璃、搪瓷制品 15min瓶装溶液类 20-40min,甲醛蒸气熏蒸法,16:40,81,清洁、保管和处理,金属机械、玻璃、陶瓷等物品，在使用后都需用清水洗净，特别注意沟、槽、轴节等处的去污。各种导管均需注意冲洗内腔。凡属铜绿假单胞菌感染、破伤风或气性坏疽伤口，或乙型肝炎抗原阳性病人，所用的布类、敷料、注射器

20、及导管应尽量使用一次性物品，用后焚烧处理，以免交叉感染。金属物品冲洗干净后置于20碘伏原液（0.1有效碘）内浸泡1h。,手术消毒准备,手术人员术前准备：一般准备手臂消毒法穿无菌手术衣戴无菌手套病人手术区的准备病人手术区皮肤消毒病人手术区铺巾,手术室内景,百级手术室,16:40,85,穿洗手衣裤的方法,16:40,86,戴手术帽和口罩的方法,手术人员一般准备,更换手术室准备的清洁鞋和衣裤。口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发。剪短指甲。手臂皮肤破损或有化脓性感染时，不能参加手术。,16:40,88,89,一、手术人员准备,去除携带饰物，剪短指甲 更换鞋、衣、裤、口罩和帽子,1、一般准备,手臂消毒法

21、,肥皂刷手法：用肥皂做一般的洗手。用无菌毛刷蘸肥皂水刷洗手和臂，从手指尖到肘上10cm处，两臂交替刷洗，特别注意甲缘、甲沟、指蹼等处的刷洗。,手臂消毒法,肥皂刷手法一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水冲洗手臂上的肥皂水。反复刷洗3遍，共约10分钟。,手臂消毒法,肥皂刷手法用无菌毛巾从手到肘部擦干手臂，擦过肘部的毛巾不可再擦手部。用浸透碘伏的纱布涂擦手和前臂1遍，稍干后穿手术衣和戴手套。,手臂消毒法,其它刷手法：碘而康刷手法灭菌王刷手法（视频）,16:40,94,灭菌王刷手法,用流动水润湿双手臂至肘上10cm。用一块无菌海绵（或毛刷）蘸“诗乐氏”溶液35ml，从指尖到肘上10cm处行揉搓3分钟（同

22、按传统的常规肥皂刷手法行洗手3分钟）。揉搓时要注意去除甲缘、甲沟处污秽，并用清水冲去污沫。用无菌巾拭干手臂。用吸足“灭菌王”溶液的纱布球涂抹手臂一遍（从手指尖到肘上6cm处），让其自然干燥，即可穿无菌手术衣和戴无菌手套，毋需浸泡手臂。,手臂消毒法,紧急手术简易刷手法,16:40,96,外科洗手后保持拱手或与拱手相仿的姿势,97,3、穿手术衣、带无菌手套 选择空旷的地方,16:40,99,16:40,100,16:40,101,穿无菌手术衣,手提衣领两端抖开全衣，注意勿将衣服外面对向自己或触碰到其他物品或地面。二手伸入衣袖中，两臂前伸，让别人协助穿上。,穿无菌手术衣,双臂交叉提起腰带向后递，仍由

23、别人在身后将带系紧。,104,折叠式手术衣 将腰带交洗手护士去前方打结,105,系腰带,戴无菌手套,将右手插入右手手套内.已带好手套的右手指插入左手套的翻折部，帮助左手插入手套内。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口.用无菌盐水冲洗手套外面的滑石粉。,107,传统带手套法 取出手套,16:40,108,戴无菌手套的步骤,16:40,109,16:40,110,111,未戴手套的手不能接触手套的外面已戴手套的手不可接触未戴手套的手,112,封闭式戴手套 护士撑开手套向上提 医生手向下,注意事项,无菌手术衣、手套的穿戴,穿无菌手术衣、戴无菌手套（视频）,病人手术区皮肤消毒,消毒药物2.5-3%碘酊涂擦皮

24、肤1遍，70%酒精将碘酊擦净2次。婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器，一般用碘伏/稀碘伏涂擦2-3次消毒。注意事项非感染伤口：由手术区中心部向四周涂擦。感染伤口或肛门：手术区外周涂向感染伤口或会阴肛门处。,病人手术区皮肤消毒,注意事项已经接触污染部位的药液纱布不应再返擦清洁处。手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。病人手术区皮肤消毒（视频）,手术区皮肤消毒范围 包括手术切口周围 15厘米 区域,16:40,118,病人手术区皮肤消毒,颅脑手术,颈部手术,病人手术区皮肤消毒,胸部手术,腹部手术,病人手术区皮肤消毒,腹股沟和阴囊部手术,肾部手术,病人手术区皮肤消毒,四肢手术,病人手

25、术区皮肤消毒,会阴部和肛门部手术,124,铺 巾,病人手术区铺巾,小手术仅盖一块孔巾即可。较大手术需铺盖无菌巾和其他必要的布单。除术野外，至少要有两层无菌布单覆盖。一般的铺巾方法：四块无菌巾覆盖手术切口周围。先铺操作者对面或相对不洁区，最后铺靠近操作者一侧。无菌巾铺下后只能由手术区向外移。然后铺中单、大单，大单头端应盖过麻醉架，两侧和足部应垂下超过手术台边30cm。,病人手术区铺巾,病人手术区铺巾（视频）,16:40,127,16:40,128,16:40,129,16:40,130,16:40,131,132,铺巾注意事项,无菌单离切口周围2-3cm 操作者未穿手术衣先铺对面，或铺相对不洁区

26、（如会阴、下腹）最后铺靠近操作者一侧位置不准确，也只能是由手术区向外移动第一层可以不戴手套铺第二层穿戴手术衣和手套人员铺,手术中的无菌原则,手术人员一经洗手，手臂即不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上为有菌地带，手术台边缘以下布单也不要接触。不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。,手术中的无菌原则,手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。无菌巾、布单等物如已被湿透，应加盖干的无菌单。术前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸腹等体腔，核

27、对器械、敷料数无误后，才能关闭切口。,手术中的无菌原则,切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳和缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身，背对背地转到另一位置（视频）。,手术中的无菌原则,作皮肤切口或缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次。切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织。参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动。手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台。,137,背部 腰部以下 肩部以上认为是有菌区不能接触,138,铺好无菌单的手术无菌区，

28、限于手术台面以上的范围,139,接器械和物品均应从胸前通过,140,手术中调换位置背靠背,141,切开空脏器盐水纱垫妥为保护 并用洗必泰、碘伏棉球消毒,手术室管理,同一日内，先作无菌手术，后作感染手术。每次手术完毕和每日工作结束时都应彻底清刷地面，清除污液、敷料和杂物。每周应彻底大扫除1次。手术室内应定期进行空气消毒。在破伤风、气性坏疽手术后需用40%甲醛溶液消毒手术室。在HbsAg阳性，尤其是HbeAg阳性的病人手术后，地面和手术台需用0.1%次氯酸钠水溶液消毒。,手术室管理,凡进入手术室的人员，必须换上手术室的清洁鞋帽、衣裤和口罩。参观手术人员数目不宜超过2人。患有急性感染和上呼吸道感染者，不得进入手术室。,谢 谢！,