健康评估绪论.ppt

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1、健康评估,课时计划：54 课时18 次授课（3次实验课）,第一章 绪论,学习要求：掌握健康评估的概念掌握健康评估的内容熟悉健康评估的意义了解健康评估的学习方法和要求,健康评估的概念,健康评估是护士运用护理基本理论、基本知识、基本技能对个体、家庭、社区现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应进行判断的一门学科，是具有很强实践性的一门课程，是护理诊断的基础课程。,一、健康评估的内容,1.健康史的评估 收集患者的健康资料包括患者的身体健康状况、心理、社会状况。,一、健康评估的内容,一、健康评估的内容,要学会与患者交流、沟通，并获取健康评估的资料。健康史的采集是一个动态过程，要定期收集、动态观察、记录，

2、以便分析、评判。,一、健康评估的内容,2.身体评估 护士用自己的感觉或工具对患者进行细致地观察和系统的评估，发现异常体征的评估方法。通过身体评估，及时发现患者存在的健康问题。,一、健康评估的内容,3.心理和社会评估 对患者的心理状况和社会经历的信息资料的收集。了解患者的情绪、社会角色、文化背景和家庭环境。,一、健康评估的内容,4.常用实验室检查 患者的血液检查、大小便和痰液等检查，这些是重要的、客观的资料，是作出护理诊断的重要依据，应当正确采集实验室各项检查的标本，如：血液、大小便、痰液等。,一、健康评估的内容,一、健康评估的内容,一、健康评估的内容,一、健康评估的内容,5.影像学检查 包括X

3、线检查、超声检查、电子计算机X线体层扫描（CT）、磁共振（MRI）、数字减影血管造影、介入放射学和放射性核素扫描等。,一、健康评估的内容,6.资料分析与护理诊断 将健康评估所收集到的资料进行分析、归纳和整理，并作出护理诊断。,一、健康评估的内容,7.完成护理病历书写 对收集到的资料按照护理病历书写格式的要求，以文件的形式记录下来，成为护理病历。,二、健康评估的学习方法和目的,1.健康评估的学习方法理论教学要理论联系实际，强调实践学习多媒体视频教学（体格检查等）案例分析、讨论加强动手能力、人际沟通能力,二、健康评估的学习方法和目的,2.健康评估的学习目的要求 道德教育：要有为人民服务的意识，爱岗

4、敬业，乐于奉献，有高度责任心，注重仪表、举止、语言和态度，要有很强的团队合作精神。,二、健康评估的学习方法和目的,2.健康评估的学习目的要求 知识教育：具有扎实的理论基础和操作技能，能够熟练准确地对服务对象的身体、心理、社会等各方面资料进行健康评估，为患者解释实验室检查结果，掌握心电图的描记，影像学检查的指证和检查前后的护理，正确书写护理病历。,二、健康评估的学习方法和目的,2.健康评估的学习目的要求 技能教育：能够系统整体的对患者进行护理，运用科学思维评估患者的健康问题，准确分析处理问题，跟患者进行良好的沟通，将掌握的专业技术转化为从事临床护理的职业本领。,二、健康评估的学习方法和目的,二、

5、健康评估的学习方法和目的,第二章 健康史评估,学习要求：掌握健康史采集方法掌握健康史内容熟悉健康史采集的注意事项,第二章 健康史评估,健康史是关于患者目前、过去健康状况及其影响因素的主观资料。健康史采集是护士通过与患者或者知情者进行有目的、有计划的系统询问以了解患者所患疾病发生、发展的变化过程和伴随的躯体不适、功能障碍、心理反应。,第二章 健康史评估,并且结合患者以往健康状况、生活习惯、家庭情况、工作条件等予以判断，患者目前存在的，需要由护士解决的健康问题或需要观察、预防的潜在的健康问题。,第二章 健康史评估,比如：患者应遵循医嘱按时休息；心血管疾病、高血压患者的按时服药；肺部疾病患者的戒烟；

6、工作环境的变更等。,第二章 健康史评估,交谈是护士对患者进行评估的开始，是护士必须掌握的第一项基础技能。整体护理：要求护士为患者提供包括身体、心理、社会等各方面的护理服务和教育。,第一节：健康史采集方法与注意事项,一、健康史采集方法：交谈 交谈前的准备：交谈环境：安静、光线充足、私密性好、温度适宜 交谈时间：照顾病人情绪、病情适合，在抢救和痛苦时避免交谈,一、健康史采集方法,交谈资料的准备：护士应事先了解患者的基本情况、所患疾病的情况。如通过患者的门诊、急诊病历，了解患者的姓名、年龄、入院诊断、病史以及有关本次疾病的诊疗情况。通过查阅参考书籍，了解所患疾病的临床表现及治疗和护理措施。,一、健康

7、史采集方法,交谈开始：礼貌的称呼、自我介绍、进行一般性交谈，话题不能太多，适可而止。交谈过程应注意一下几点：1、循序渐进逐步深入,一、健康史采集方法,2、应用合适的提问方式 包括开放性提问、封闭式提问（直接提问）。直接提问比较具体，只需要用简单的一、二句话就能够说明具体的问题。,一、健康史采集方法,提问要做到如下几点：一次只提一个问题；把问题说的简单清楚；尽量少提“为什么”的问题，以免患者回答不出；尽量不问用“是”或“不是”回答的问题。,一、健康史采集方法,3、交谈过程要避免套问、提示性诱问，避免使用具有特定涵义的医学术语。,一、健康史采集方法,4、对患者采取接受和尊重的态度：花时间倾听患者说

8、话；集中注意力，不要因患者讲话不清或速度慢而分心；不要随意打断患者谈话；不要急于做出判断和评论，以便于全面地理解患者的本意和真实感情；注意透过语言的字面含义患者的言外之意。,一、健康史采集方法,5、非语言交流技巧：以人体非言语行为作为载体，即通过人的表情、眼睛、动作等来进行人与人之间的信息交流。面部表情、眼神的交流、身体姿势、触摸、沉默。,一、健康史采集方法,一、健康史采集方法,一、健康史采集方法,6、及时核实交谈的信息 为确保所获得的资料的准确性，需要在交谈中对含糊不清或存在有疑问、有矛盾的内容进行核实。澄清、重复、反问、质疑、解析。,二、健康史采集的注意事项,关键在于得到患者的信任尽量询问

9、患者本人,二、健康史采集的注意事项,正确应用人际沟通与人际交往技巧与患者交谈，询问时语言要通俗易懂，避免采用生涩、难懂的医学术语。比如：“您哪儿不舒服？”,二、健康史采集的注意事项,对危重者，在简单询问和重点的身体评估后，应立即进行抢救，等病情稳定后再做详细交谈补充，以免延误治疗。,二、健康史采集的注意事项,对一般患者，交谈应于入院后2小时内完成，入院评估记录应在24小时内完成。,二、健康史采集的注意事项,对外观异常者不要显露惊奇，对相处困难的护理对象要有耐心，对患者的错误观点不要直接批评，而应提出正确的观点供其参考。,二、健康史采集的注意事项,对心理、社会方面的评估资料，应摒弃偏见，坦诚接受

10、患者的信息，并按原话记录。尊重患者的隐私，回避患者不愿提及的问题，对患者不愿讲的内容，不宜追问。,第二节：健康史内容,一般资料：共计8项 1、一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、家庭住址、通讯地址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。,一、一般资料,2、主诉 主诉是患者感受最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，也是本次就诊的主要原因。主诉要简明扼要，用一两句话概括，一般在20个字以内。同时注明主诉自发生到就诊的时间，避免用诊断术语或病名。,一、一般资料,2、主诉 如：上腹部疼痛三天，加重一天入院 发热、咳嗽两天入院 呕血6小时入院,一、一般

11、资料,3、现病史 现病史是健康史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程。起病的情况、患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过。,一、一般资料,4、既往史 既往史是患者从出生到起病为止的健康状况。包括既往健康状况和过去曾患过的疾病，如外伤史、输血史、手术史以及住院经历等。应记录既往患过疾病的时间、原因、手术名称、外伤诊疗经过及转归情况等。,一、一般资料,特别是与现病史有关的病症，此外还需要记录预防接种史。以及有无对食物、药物或环境因素中已知物质的过敏史。,一、一般资料,5、个人史 包括出生地、工作地、社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好，居住或生活地有

12、无传染病或地方病。有无冶游史及性病史。,一、一般资料,6、婚姻史 包括有无结婚、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。记录如：已婚，26岁结婚，配偶身体健康，夫妻关系和谐。,一、一般资料,7、月经史和生育史 包括月经初潮的年龄、周期和经期天数，经血的量及颜色，经期症状，有无痛经及白带，末次月经时间，闭经日期、绝经年龄、妊娠与生育次数和年龄；人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、及计划生育等情况。,一、一般资料,7、月经史和生育史 月经史记录：初潮13岁，月经期35天，月经周期28天，量中，颜色正常，无白带异常。,一、一般资料,7、月经史和生育史 生育史记录：孕3产2，现存2个，一男一女，均体健

13、。2008年上宫内节育器。,一、一般资料,8、家族史 包括询问患者双亲、兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况。有无高血压、糖尿病、肿瘤等遗传因素疾病。,二、日常生活形态及自理能力,1、健康认知与健康维护、健康行为。指患者保持健康的能力以及寻求健康的行为。有无吸烟、饮酒习惯，有无其他不良嗜好，生活方式等。,二、日常生活形态及自理能力,2、营养与代谢 包括患者营养状况、饮食搭配及摄入情况；患者食欲及饮食的种类；近期体重变化等。,二、日常生活形态及自理能力,3、休息与睡眠 患者睡眠状况，是否需要借助安眠药入睡等。,二、日常生活形态及自理能力,4、排泄 大便：排便的习惯、次数，有无排便异常，是否用开塞露等药

14、物协助排便。小便：排尿次数、尿量、性状、有无排尿异常等。,二、日常生活形态及自理能力,5、活动与运动 包括日常生活自理能力，活动能力、活动耐力情况，有无疾病限制，有无躯体活动障碍。通常自理能力分三个等级：完全自理、部分自理、完全不能自理。,三、心理和社会资料,1、心理评估 指对患者自我情绪、情感、压力对外界应变能力进行评估。如：外表受损伤后是否感到压力？遇到挫折时的承受能力等。,三、心理和社会资料,2、社会评估 指对患者角色、文化、家庭及环境进行评估。如：患者住院后有哪些影响？家庭状况对住院后的承受能力、受教育的程度等。,思考题,1、健康评估的内容有哪些？2、健康史采集注意事项？3、现病史的内容有哪些？,Thank you！,