一季度跌倒RCA分析.ppt.ppt
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1、,一季度护理安全事件解析 病患跌倒RCA分析专题,一季度发生例数:,2例!,RCA前准备,小组成员:护理安全管理者、临床护士问题定义:病患跌倒,资料汇集,病历护理不良事件报告单护理记录单跌倒评估记录当值护理人员、科室护士长 病患、病患家属,病人背景介绍(一),消化中心:患者熊进来,男,73岁,因慢性胃炎于3-6日11时步行入院,入院诊断:1、慢性胃炎,2、肺源性心脏病,心功能3级,3、慢性阻塞性肺疾病急性加重期,1级护理,告病重,禁食,吸氧4小时,精神差,使用利尿剂,降压药,抗感染,改善循环,肠外营养等。患者双下肢浮肿,有陪护一人。,损害结果及后果,导致损伤部位及程度:右眼角皮肤擦伤。导致后果
2、:无护理纠纷及赔偿。,查看护理记录:,护理记录:有防坠床,加床栏记录。家属表示理解。床头:有挂防跌倒标识牌。上级护师查房:护士长查房记录中提到防跌倒护理,家属表示理解。跌倒护理单:有超过一个医学诊断,有输液,步态不稳定。评分:55分,属高度风险患者。,病人背景介绍(二),外三科:患者,程凯,男,27岁,因混合痔于3-9日10时步行入院,入院诊断:1、混合痔。于3-10行PPH手术,1级护理,禁食6小时后改半流质饮食,使用抗感染,补液、营养等支持治疗。每日药物坐浴一次,患者无陪护。患者每日进食为白粥.,PPH术后,术后第二天即3-12日16:30从床上坐起来喝水时导致坠床,致下颌裂伤约2CM,少
3、量出血,医生即行清创术,予破伤风皮试及注射等处理。不良事件发生前:T36.8度,P80次/分,P20次/分,BP117/71mmHg,不良事件发生后:T36.2度,P75次/分,P22次/分,BP103/67mmHg,未梢血糖4.6mmol/L.,损害结果及后果,导致损伤部位及程度:下颌裂伤约2CM,给予清创缝合。导致后果:无护理纠纷及赔偿。,查看护理记录:,无防跌倒等措施.护理记录无显示预防措施.床旁无防坠床及防跌倒等标识牌.坠床后无记录.记录只有TAT皮试及结果.,事件流程时间表(一),家属呼叫护士,护理人员前往了解,立即扶至病床上予吸氧,监护并呼叫医生。,事件流程时间表(二),患者按铃呼
4、叫护士,护理人员前往了解,立即扶至病床上,呼叫医生。,近 端 原 因(一),1.护士长:(1)未遵循规定:病患心功能3级,遵医嘱口服速尿及 安体舒通等利尿剂,但未遵循医嘱卧床休息。(2)病房安全设施不完善:卫生间无扶手及报警铃;地面潮湿无警示标示。(3)病房环境不符合要求:家属护理不到位。2责任护士:(1)健康教育知晓率不高:未告知病患及陪人不依医嘱执行卧床休息可能导致的后果的危害性。(2)未正確執行交接班制度:未对年老体弱、昏迷、术后、禁食、有高度风险跌倒或坠床患者、术后、禁食等特别交班。3.P班护士:(1)对该病患的跌倒风险未作评估。(2)针对该病患医嘱依从性不佳未作特别提示。,Askin
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