青海省排放污染物许可证申请表青海省.doc

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1、青海省排放污染物许可证申请表青海省环境保护局制二五年五月一、基本情况申请日期：申请单位（盖章）：申请单位地址：法人代表：法人代码：所属行业：营业执照注册号：发照机关：经济类型：联系人：联系电话：手机号：申领许可证类型：生产规模、主要产品及产量：能源、水、主要原辅材料及用量：现有主要生产设备：主要环保设施及运行情况：设施名称投入使用时间投资额（万元）处理能力运行情况产生的主要污染物水污染物：气污染物：噪声源：固体废物：其它：二、废水及污染物排放情况单位申请排放量环保部门核准排放量废水年排放量（万吨）日排放量（吨）水重复利用率（%）最大允许年排放量（万吨）最大允许日排放量（吨）最低允许水重复利用率

2、（%）污染物年排放量（吨）日排放量（吨）排放浓度（mg/l）最大允许年排放量（万吨）最大允许日排放量（吨）最低允许排放浓度（mg/l）COD氨氮三、废气及污染物排放情况单位申请排放量环保部门核准排放量废气小时排放量（标立方米）年排气总量（万标立方米）最大允许小时排放量（标立方米）最大允许年排气总量（万标立方米）污染物烟尘粉尘二氧化硫四、固体废物量名称单位申请量环保部门核定量年排放量（吨）年贮存量（吨）年处置率（%）年综合利用率（%）允许年排放量（吨）允许处贮存量（吨）最小年处置率（%）最小年综合利用率（%）五、厂界噪声噪声值时段单位申请值LeqdB(A)环保部门核定值LeqdB(A)昼间夜间备注六、需提供的材料目录1、经环保部门核定的排污申报登记材料；2、排污口规范化整治验收材料；3、达标排放情况（监测结果）；4、限期治理方案或验收材料；5、竣工验收材料；污染治理规划或计划；6、企业近期（三年内）生产经营发展或计划；7、企业排污自测台帐；8、其它材料七、环保部门审核情况核查意见经办人：审核人：核准意见(章)年月日注：本表一式两份，可附页说明