老年OP患者的跌倒风险管理与活性D的独特价值(final).ppt

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1、老年OP患者的跌倒风险管理与活性D的独特价值,目录,目录,跌倒的概念,跌倒的定义 指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地面或更低的平面上。跌倒的分类 按照国际疾病分类（ICD-10）对跌倒的分类，包括两类：从一个平面至另一个平面的跌落 同一平面的跌落,老年人跌倒干预技术指南,老年人跌倒是一种普遍现象,流行病学：英国,2006 CDC调查报告1约580万（15.9%）年龄65岁的受访者报告，在调查前三个月中，至少有一次跌倒。约180万（31.3%）跌倒受访者需至少一日去看医生或活动受限。2009年美国NORA调研2基于66,134例绝经后女性（58%65y）的6年随访，38.2%的受访者出现跌

2、倒。,流行病学：中国,我国65岁及以上老年人已达1.5亿按30%的发生率计算，估算每年有4000多万老人至少发生1次跌倒80岁以上老年人跌倒的年发生率可高达50%,1.Journal of Safety Research.2008;39:345349.2.Barrett-Connor E，et alOsteopores Int，2009，20：715-7223.老年人跌倒干预技术指南4.张玉,陈蔚.中国老年学杂志 2008;28(9):929-931.,3,3,4,老年人跌倒后易发生损伤,跌倒是美国65岁以上老年人意外死亡的最主要原因，因跌倒损伤而住院的老年人，其住院率可达非跌倒损伤的5倍。1

3、2007年卫生部公布的中国伤害预防报告显示，我国老年人跌倒发生率及危害与美国基本相当。每年至少有2500万60岁以上老年人发生跌倒损伤。伴随老龄人口的增加，跌倒所导致的直接和间接经济损失将会越来越高。2,1.Alexander BH.Am J Public Health.1992.82(7):1020-10232.戴剋戎.中国康复理论与实践,2012,18(1):149-154.,跌倒损伤发生率随着年龄的增加而增加,Adv Data.2007;392:1-16.,跌倒是骨折的重要原因,骨质量 下降,骨骼脆性,骨 折,过度的骨骼负荷,跌倒,某些活动,骨密度低,骨质流失增加,跌倒力学 原理,峰值骨

4、量 不足,老 年,性腺功能减退及绝经,临床危险因素,高骨转换,跌倒倾向,http:/www.nof.org/files/nof/public/content/file/344/upload/159.pdf,跌倒所致骨折发生率,6项前瞻性社区队列研究显示，跌倒所致骨折发生率为8.5%（7.4%-9.8%）,Clinicoecon Outcomes Res.2013;5:9-18.,跌倒所致的损伤中最严重的是髋部骨折,髋部骨折90%与跌倒有关多数发生在70岁以上老年人中髋部骨折老年人后期望寿命会减少10-15%生活质量显著下降1/4髋部骨折的老年人可在6个月以内死亡,1.覃朝晖,等.中华老年医学杂

5、志.2005;24(9):711-714.2.张玉,陈蔚.中国老年学杂志 2008;28(9):929-931.,1,2,老年人跌倒的危险因素：中国指南,内在危险因素,外在危险因素：环境因素、社会因素,老年人跌倒干预技术指南,跌倒的危险因素：AAOS指南,AAOS&OTA.Falls Awareness&Prevention Guide,肾功能与跌倒密切相关,1781名骨质疏松患者的横断面研究,Osteoporos Int.2010;21:1237-1245.,p=0.0008,p=0.0003,Crcl65ml/min 是跌倒和骨折的一个显著风险因素,老年人羟化合成活性维生素D能力下降,24

6、,16,8,0,30,40,60,70,120,血浆D激素（pg/ml）,小时,80,50,4,12,20,正常青年人,老年骨质疏松症患者,110,100,90,P 0.05,P 0.01,P 0.01,P 0.05,P 0.01,Lau K.H.W Calcif Tissue Int1999:65:295-306,老年人肌力与血浆D激素水平密切相关,血清25(OH)D水平12ng/ml的老年人,P=0.008,n=319,Bischoff HA,et al.Arch Phy Med Rehabil,1999;80:54-58,国内老年跌倒研究现状,医务界和公众对老年跌倒及其危害性认识严重不足

7、，没有作为一种疾病对待；只重视跌倒后造成的身体损伤，忽视其心理伤害；只重视跌倒后的损伤的治疗，忽视跌倒的预防和病因诊治；预防跌倒的临床研究较少，尤其缺乏大样本的随机对照研究；缺乏规范的医疗机构的跌倒上报系统；缺乏适合国情的行之有效的预防跌倒指南；跌倒的预防干预尚未纳入医保范围。,目录,预防跌倒，减少骨折风险,2004 NICE预防老年人跌倒指南以减少跌倒造成的躯体、社会、经济损失为目标,2004 NICE指南,预防跌倒的干预措施是系统工程,老年人跌倒干预技术指南,对合理用药的推荐,按病情，尽量减少精神系统药物（包括镇静催眠药，抗焦虑药，抗抑郁药）用量或停用。B应检查所有服用的药物，尽量减少用药

8、种类或药物剂量。B,1.2010 AGS/BGS Clinical Practice Guideline:Prevention of Falls in Older Persons2.老年人跌倒干预技术指南,1,1,2,对控制基础疾病的推荐,有手术指征的白内障老年妇女，应尽快手术。B应纳入体位性低血压的评估与治疗。B不明原因的反复跌倒的老人，应考虑安装双腔心脏起搏器抑制颈动脉窦过敏。B,2010 AGS/BGS Clinical Practice Guideline:Prevention of Falls in Older Persons,对运动锻炼的推荐,运动锻炼应纳入社区老人防跌倒综合措施。

9、A推荐增强肌肉力量，加强平衡能力的运动锻炼项目，如太极拳。A,2010 AGS/BGS Clinical Practice Guideline:Prevention of Falls in Older Persons,对家庭环境干预的推荐,应纳入由专业医务人员进行居家环境评估。A干预措施应包括评估和干预家中的潜在危险，保证日常活动的安全性。A,2010 AGS/BGS Clinical Practice Guideline:Prevention of Falls in Older Persons,对维生素D制剂的推荐,已证实维生素D缺乏的老年患者应每日至少补充800IU维生素D制剂。A怀疑维生

10、素D缺乏或有跌倒高危因素的老年患者应每日至少补充800IU维生素D制剂。B,2010 AGS/BGS Clinical Practice Guideline:Prevention of Falls in Older Persons,缺乏维生素D导致发生跌倒及相关骨折,Best Pract Res Clin Endocrinol Metab.2011;25(4):585-91.,日晒减少,血清25(OH)D减少,1,25(OH)2D合成减少,钙吸收降低,矿物质缺乏,骨软化,骨折,肌无力,跌倒,维生素D摄入减少,肾功能下降,PTH升高,骨转换加快,骨质疏松症,RECORD研究：普通维生素D+钙未降

11、低骨折风险,髋部骨折及所有骨折风险未降低,RECORD Trial Group,Lancet 2005;365:1621-28,安慰剂 钙 维生素D3 联合治疗,髋部骨折,所有骨折,月,累积风险,英国RECORD试验：5292名有骨质疏松性骨折史的人群（70岁）随机接受维生素D 800IU/d、Ca 1000mg/d、Ca维生素D或安慰剂，随访24-62个月,国内外指南推荐：活性维生素D及其类似物 改善骨密度、提高肌力、预防跌倒,减少骨折,1.KanisJA,etal.OsteoporosInt.2013Jan;24(1):23-57.2.http:/www.nof.org/files/nof

12、/public/content/resource/913/files/580.pdf3.OrimoH,etal.ArchOsteoporos.2012Dec;7(1-2):3-20.4.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,活性维生素D对跌倒风险的作用优于天然维生素D,一项比较天然维生素D与活性维生素D（阿法骨化醇，骨化三醇）对跌倒风险干预作用的Meta分析结果显示：,Richy F,et al.Calcif Tissue Int.2008 Feb;82(2):102-7.,阿法骨化醇和普通维生素D的区别,Ringe JD,Schac

13、ht E.Rheumatol Int.2004 Jul;24(4):189-97.,小时,0800,1200,1600,2000,2400,0400,0800,1200,骨化三醇,阿法迪三,血浆D激素水平,Ogata E,Bone and Mineral 1990;9:229-232.,与骨化三醇相比，阿法骨化醇形成的D激素水平更持续、稳定,阿法迪三服用后经生理作用转化为D激素，体内D激素更持续、稳定骨化三醇本身就是D激素，D激素直接进入血循环，体内D激素水平呈脉冲式,毒性阈值,治疗阈值,与骨化三醇相比，阿法骨化醇显著降低椎体骨折,骨化三醇/阿法骨化醇（钙）与对照（安慰剂/钙）对椎体骨折风险的

14、比较,检索MEDLINE、Embase和Cochrane对照试验注册中心，纳入23篇RCT研究(2139受试者),其中16篇有足够的数据可进行meta分析。亚组分析显示阿法骨化醇治疗组显著降低椎体骨折风险 OR=0.50,95%CI,0.250.98，骨化三醇治疗则不会显著降低椎体骨折风险（OR=1.19，95%CI,0.702.02。,ODonnell S,et al.J Bone Miner Metab.2008;26(6):531-42.,Avenell A,et al.Cochrane Database Syst Rev.2009 Apr 15;(2):CD000227.,与骨化三醇相

15、比，阿法骨化醇更少发生高钙血症,纳入45篇文献，文献选择标准：老年人中维生素D或其类似物（单独用药或联合钙剂）与对照组（安慰剂、无任何干预措施或仅使用钙剂）进行比较，且报告了骨折结果的随机或半随机试验。评估维生素D或其类似物（加或不加钙）对预防老年人骨折的效果结果显示：与阿法骨化醇相比，骨化三醇的高钙血症更常见（RR 1.52 vs.4.41）,1.Elizabeth S,et al.N Engl J Med 2004,35:767-776.2.Gallagher JC,et al.J Clin Endocrinal Metab 2001;86:3618-28.3.Gorai I,et al.

16、J Bone Miner Metab 2010;28(2):76-84.4.Ringe JD,et al.Rheu matol Int 2007;27(5):425-34.,与骨化三醇相比，阿法骨化醇较少发生高尿钙,目录,阿法骨化醇对骨骼和肌肉的双重效应，从而降低跌倒和骨折风险,Ringe JD,Schacht E.Rheumatol Int.2004 Jul;24(4):189-97.,结构性肌纤维,能量供应物质,能量供应物质,4.6,4.2,3.8,3.4,P0.01,I,II,C,(mmol/kg),ATP,20,18,16,P0.01,I,II,C,14,(mmol/kg),磷酸肌酐,

17、I,II,C,1.5,2.5,3.5,4.5,5.5,FTa纤维,103 x Fiber area(m m2),I=骨质疏松患者治疗前水平 II=骨质疏松患者治疗后水平 C=年龄配对的非骨质疏松对照者,Sorensen O.H.et al.Clinical Science 1979;56:157-161.,阿法骨化醇可提高肌肉质量增加能量供给和改善结构的完整性,Am J Phys Med Rehabil.2013 Feb;92(2):101-10,阿法骨化醇显著提高绝经后妇女背伸肌肌力,阿法骨化醇显著改善肌肉力量和平衡能力,阿法骨化醇治疗6个月后试验成功完成的患者百分率显著增加,一项在德国进行

18、的开放性、观察性、前瞻性、多中心研究，纳入237名肌酐清除率(CrCl)65ml/min，且“艾斯林格跌倒风险评估”诊断为跌倒风险增加的患者调查阿法骨化醇1g/d对肌肉力量、平衡能力、的影响研究起始时、3个月后和6个月后进行不同肌肉力量和平衡能力测试，如计时-起立行走测试（TUG），串联架测试（TST）和坐起试验（CRT）。,Dukas L，et al.Arzneimittelforschung.2010;60(8):519-25.,TUG测试：衡量活动功能，肌肉功能，步态速度和平衡。CRT测试：测试髋关节肌肉力量的。,Schacht E,et al.Rheumatol Int.2012 Ja

19、n;32(1):207-15.,阿法骨化醇显著增强肌力和肌功能,阿法骨化醇显著降低了TUG和CRT完成的时间,开放、多中心、前瞻性队列研究调查2,097名参与者中，观察在骨量减少的患者中，阿法骨化醇1ug/d治疗对肌力、肌功能、平衡能力和跌倒恐惧的效果。患者在试验起始、3个月、6个月时进行肌力和肌功能测试：计时起走测试（TUG）和坐起试验（CRT）。在基线和6个月后，受试者进行了串联步态测试（TGT），并填写了一份调查问卷，评估跌倒恐惧。,Schacht E,et al.Rheumatol Int.2012 Jan;32(1):207-15.,阿法骨化醇显著改善平衡能力,阿法骨化醇显著增加了T

20、GT成功完成的患者比例,TGT测试：沿直线行走测试协调功能,研究同前结果显示：成功完成平衡测试的患者，由基线的36.0，增加至研究终点时的58.6（P0.0001）。,Schacht E,et al.Rheumatol Int.2012 Jan;32(1):207-15.,阿法骨化醇显著降低患者跌倒恐惧感,阿法骨化醇治疗后，74.4%的患者跌倒恐惧感显著降低,Dukas L,et al.Osteoporos Int.2005 Feb;16(2):198-203.,一项随机双盲研究191例随机给予阿法骨化醇胶囊1g/d（AlphaD3：TEVA），187例给予1粒安慰剂 治疗组以CrCl65ml

21、/min为截点，采用多因素logistic回归模型，对跌倒风险进行评估,阿法骨化醇显著降低肌酐清除率65ml/min的老年患者的跌倒风险,与单用雷洛昔芬相比，阿法骨化醇联合雷洛昔芬治疗，显著降低PTH,全段甲状旁腺素（i-PTH）较基线变化百分比,169例绝经后骨质疏松或骨质疏松症的日本女性(年轻女性，2.0SD)患者中随机分为三组组，治疗2年。随机测量血清25-羟维生素D25(OH)D水平。R组服用60mg雷洛昔芬；D组服用1g阿法骨化醇；R+D组接受两药联用结果：在6个月时观察到，全段甲状旁腺素（i-PTH）R组水平显著增加(+21.0)，而D组和R+D组均显著降低(分别为-15.9%和-

22、8.9),GoraiI,et al.J Bone Miner Metab.2012 May;30(3):349-58.,与普通维生素D相比，阿仑膦酸钠联合阿法骨化醇显著提高骨密度,纳入90例男性和绝经后女性骨质疏松症患者 分组A组（n=30，每日1ug阿法骨化醇+500mg的钙），B组（每周70mg阿仑膦酸钠+1000mg的钙+每日1,000 IU的维生素D，n=30），C组（每天1ug阿法骨化醇+每周70mg阿仑膦酸钠+每天500mg的钙，n=30）观察指标：腰椎和髋部骨密度（BMD），比较三组的有效性和安全性,RingeJD,et al.Rheumatol Int.2007 Mar;27(

23、5):425-34.,与普通维生素D相比，阿仑膦酸钠联合阿法骨化醇显著减少跌倒和骨折发生,跌倒发生率更低,所有新发骨折发生率更低,RingeJD,et al.Rheumatol Int.2007 Mar;27(5):425-34.,研究同前,阿法骨化醇联合钙剂用药经济性更优,选择绝经后妇女骨质疏松和老年骨质疏松两种常见骨质疏松类型为研究对象，构建决策树模型，模型中的骨折率和骨折治疗成本等参数主要来源于国内外公开发表的文献，药物成本主要来自于2010 年阿法骨化醇、骨化三醇全国中标价记录换算。比较不同治疗方案的经济性。对于绝经后妇女骨质疏松的治疗，增量分析结果显示骨化三醇联合钙剂用药1年每多预防1例骨折的发生需多付出41054.7元，不经济。阿法骨化醇联合钙剂为经济性最优方案 对于老年性骨质疏松的治疗，阿法骨化醇联合钙剂相对于维生素D联合钙剂用药成本更低，而效果更好，因此阿法骨化醇联合钙剂为优势方案,马爱霞,等.中国医药指南.2011,9(32):371-377.,小结,老年人易发生跌倒所致骨折预防跌倒是系统工程活性维生素D有效预防跌倒阿法骨化醇提高肌力与平衡能力，有效预防跌倒、减少骨折,谢 谢！,