zyj危重患者血糖管理2015.05.23 (1).ppt

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1、个人简介,福建医科大学附属泉州第一医院城东分院大内科科护士长中国糖尿病教育者（CDS）泉州市护理学会康复与糖尿病专委会主任,危重患者血糖控制目标的实施：护士做什么？,福建医科大学附属泉州第一医院 庄玉君 泉州.2015.05.23,3,目录,危重患者血糖异常的危害及处理,影响危重患者末梢血糖的因素及对策,POCT规范对于血糖仪的要求,拜安康血糖仪特点独特，符合POCT规范的要求,已知DM,应激性高血糖,高血糖,正常血糖,低血糖,NGT,低血糖,控制良好的DM,院内高血糖标准：(AACE/ADA、ACP、NHS、中国住院患者高血糖管理专家共 识)住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平 7.8mmol/

2、L低血糖标准：血浆葡萄糖水平 3.9mmol/L,Dungan KM,et al.Lancet.2009;373(9677):1798807.童南伟.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识(征求意见稿).中华医学会第十一次全国内分泌学学术会议论文汇编.,7.8mmol/L,3.9mmol/L,成人住院患者血糖的构成,除NGT外，均需要引起医生的关注,急诊科患者血糖异常发生率高,急诊内科患者n=2246,随机血糖高于7.8 mmol/L,血糖11.0 mmol/L：29.3%,血糖为7.8-11.0 mmol/L：43.6%,急诊危重症患者不论是否有糖尿病病史，在应激状态下往往有血糖升高或胰岛素

3、抵抗，严重地影响着疾病的发生与发展,肖有为.山西医药杂志.2010;39(2):187-188,随机血糖值范围,不同随机血糖值的急危重症患者所占比例,N=123,赵玲,陶志敏.中国实用医学,2008;3(33):71-72,重症患者血糖异常发生率高,7,重症患者高血糖常见于三类人群,合并DM的重症患者,应激性高血糖患者，常见于重症患者早期外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等休克状态，尤其败血症引起的休克等急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等,胃肠外营养患者因手术需胃肠外营养患者,1.Marie-Reine Losser,et al.Critical C

4、are 2010,14(231):1-12 2.Fahy BG,et al.Crit Care Med 2009;37:1769 1776 3.Mesotten D,et al.Best Practice 43(1):62-64,多重因素导致患者出现应激性高血糖,Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:1798807,应激性高血糖可引起多种并发症,Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:1798807,应激性高血糖患者死亡风险更高,与血糖正常人群相比，死亡风险增加的倍数,P0.05，vs.血糖正常人群,Dungan KM,et al.Lancet

5、 2009;373:1798807,*,*,*,11,12,重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖或低血糖,研 究显示：平均 血糖水平高低与I CU患者预后相关 血 糖的波动也同样影 响血糖控制的效果，并对预后 产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标,血糖波动大可导致死亡 风险增加,血糖波动大可导致死亡 风险增加,血糖波动大可导致死亡风险增加,Sechterberger MK1,Bosman RJ,Oudemans-van Straaten HM,et al.The effect of diabetes mellitus on the association between measures

6、 of glycaemic control and ICU mortality:a retrospective cohort study.Crit Care.2013 Mar 19;17(2):R52,13,血糖波动,低血糖,危重患者死亡的风险,高血糖,Sechterberger MK1,Bosman RJ,Oudemans-van Straaten HM,et al.The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality:a retro

7、spective cohort study.Crit Care.2013 Mar 19;17(2):R52,14,Thomas J,et al.Heart Lung.2010;39(3):217-25,15,Thomas J,et al.Heart Lung.2010;39(3):217-25,2008,16,控制高血糖的益处,患者血糖控制于6.1m mol/L与11.1m mol/L的患者相比住院病死率降低34%器官系统功能障碍减少40%急性肾功能衰竭的发生率降低了41%血源性感染(菌血症)的发生率降低了46%非常严重的多发性神经肌肉病变的发生率降低了44%降低了患者使用机械通气的天数和住院

8、的时间,17,危重患者血糖控制目标,2009年美国AACE和ADA联合发布声明：危重症患者的血糖控制目标为7.810mmol/L，并视患者的具体情况而定但不推荐10mmol/L无糖尿病的患者应激状态解除后血糖应控制在6.17.8 mmol/L糖尿病患者的血糖目标仍为7.810mmol/L要求在1224h内使血糖达标,如果血糖6小时仍未达标或胰岛素 泵入速度超过10U/h，请通知医生,18,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,非手术住院及重症监护病房患者高血糖控制目标,19,院内高血糖患者的血糖控制目标分层,3.严格控制,2.一般控制,1.宽松控

9、制,FBG或PMBG：4.4-6.0 mmol/L 2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平：6-8 mmol/L,FBG 或 PMBG：6-8 mmol/L 2hPBG 或 不能进食时任意时点血糖水平：8-10 mmol/L,空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG)：8-10mmol/L 餐后2小时血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平：13.9 mmol/L,中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志.2013;29(3):189-195,20,高血糖的胰岛素治疗,启用胰岛素治疗的时机：血糖10mmol/L，使用静脉泵泵入胰岛素,21,胰岛素输

10、注方案,起始剂量：0.1u/h/kg，一般46U/h，根据血糖调整,22,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,高血糖的胰岛素治疗,血糖下降的速度血糖以每小时3.95.6mmol/L 速度下降如果2 h 血糖不能满意下降,提示患者对胰岛素敏感性下降,胰岛素剂量宜加倍至1012U/h 补足液体量的前提下血糖下降速度2mmol/L/h或反而升高，提示胰岛素用量应加大若血糖下降速度过快,则根据情况减少胰岛素的泵入当血糖13.9mmol/L 时输注的液体更换为5%GNS或5%GS,23,高血糖的胰岛素治疗,用营养泵输入肠内营养液，匀速输入选用适合糖尿病患

11、者的营养剂（瑞代）如果葡萄糖、肠内或肠外输入速度下降（或全肠外营养要换成肠内），胰岛素输 入速度减半，1小时内复测血糖,选用无糖配方的置换液加强血糖检测，每1-2小时测一次血糖停用时，将之前胰岛素泵入速度减半，1小时内 复测血糖,24,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,高血糖的胰岛素治疗,如肾上腺素，去甲肾上腺素，血管加压素，异丙肾上腺素，多巴胺停用时，将之前胰岛素泵入速度减半，1小时内复测血糖,治疗ARDS等疾病时，可将氢化可的松每日总量持续匀速静脉泵入停用时，将之前胰岛素泵入速度减半，1小时内复测血糖,25,中华人民共和国卫生部.医疗机构

12、便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,ICU胰岛素输注患者的血糖监测建议-1,进入ICU病房测初始血糖，2h后再测定一次当血糖结果11.1mmol/L；或5.6mmol/L；或滴注停止；或速率减少50%以上；或大剂量静脉输注胰岛素；或快速滴注血管升压药 应每30分钟测一次血糖,26,ICU胰岛素输注患者的血糖监测建议-2,开始使用胰岛素时，每小时监测1次，连续3-4次血糖值在目标范围内，调整为2-4h监测1次；调整胰岛素用量及胰岛素用量4u/h时，应每小时监测1次；进行肠内或胃肠营养支持的患者，每2h监测1次；若血糖水平3.5mmol/L时，暂停泵注胰岛素，并给予静脉注射50

13、%葡萄 糖20ml或给予患者进食等方法升高血糖，每30分钟监测1次 至血糖稳定于4.4mmol/L以上，调整为每小时监测1次当患者出现心悸、出汗、饥饿感及其他原因不能解释的病情变化时，要临时监测血糖以排除低血糖,27,发生低血糖时的处理及血糖监测,低血糖已纠正:了解发生低血糖的原因,调整用药。可监测动态血糖注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,低血糖未纠正:静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长

14、时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时,28,Thomas J,et al.Heart Lung.2010;39(3):217-25,小 结,高血糖、低血糖和血糖波动均会增加ICU患者死亡率 当血糖10mmol/L，开始启用胰岛素治疗危重患者血糖控制目标为 7.810mmol/L 危重患者血糖10mmol/L都是不可接受的无糖尿病的患者应激状态解除后血糖控制目标为6.17.8 mmol/L之间准确及时的血糖监测对于危重患者尤为重要,对于ICU危重患者的血糖水平应给与特别关注,29,目录,危重患者血糖异常的危害及处理,影响危重患者末梢血糖的因素及对策,POCT规范对于血糖仪的要求,

15、拜安康血糖仪特点独特，符合POCT规范的要求,30,影响因素设备方面,代码不一致：手动、自动或免调码 试纸条过期试纸保存不当（温度、湿度、PH值、海拔高度）干燥、阴凉、避光、密封 开盖后3个月（葡萄糖氧化酶法）用至失效期（葡萄糖脱氢酶法）,31,影响因素操作方面,消毒剂选择不正确采血不当未清洁未校准,*质控记录应包括：测试日期、时间，仪器的校准，试纸条批号及有效期，仪器编号及质控结果#新批号试纸条、血糖仪更换电池、或仪器及试纸条可能未处于最佳状态时,建立血糖仪检测质量保证体系,血糖仪检测质量保证体系=完善的室内质控+和室间质评体系,32,血糖仪与大生化检测结果的比对与评估，每6个月不少于1次每

16、台血糖仪均应当有质控记录*，管理人员应定期检查质控记录每天血糖检测前应先进行质控品检测；某些情况下#应重新追加质控检测；每种血糖仪均应当有相应浓度葡萄糖的质控品失控分析与处理用血糖仪血糖检测的医疗机构均应参加血糖检测的室间质量评估,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,33,影响因素干扰物质,麦芽糖半乳糖木糖氧碘,对氨基乙酚Vit c多巴胺麻黄素龙胆酸布洛酚 L-多巴,扑热息痛甲基多巴水杨酸盐 四环素甲糖宁各种(血样的)保护剂,胆红素胆固醇肌氨酸酐甘油三酯尿酸,常见干扰物质,外源性物质,内源性物质,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管

17、理和临床操作规范(试行).2011.,34,影响因素病人方面,休克/血管活性药物 低血糖 水肿 HCT PO2 PH CVVH,35,Annette Rebel,M.D.The Accuracy of Point-of-Care Glucose MeasurementsJournal of Diabetes Science and Technology.2012,MAR 6(2):396-411,36,Annette Rebel,M.D.The Accuracy of Point-of-Care Glucose MeasurementsJournal of Diabetes Science a

18、nd Technology.2012,MAR 6(2):396-411,37,红细胞压积的高低影响葡萄糖在试纸中的扩散红细胞压积高会减慢葡萄糖扩散，导致反应速率降低，引起血糖监测的读数偏低红细胞压积低会加快葡萄糖扩散，导致反应速率提高，引起血糖监测的读数偏高,杨文英.中华糖尿病杂志,2009;1(3):216-218,红细胞压积偏高人群,红细胞压积偏低人群,脱水骨髓疾病和某些特殊的肿瘤慢性阻塞性肺疾病和吸烟导致的肺病,贫血失血、红细胞破坏营养不良,红细胞压积变化影响血糖仪的准确性,无论是全血还是血浆校准的血糖仪都会或多或少受血细胞比容的影响，因此，检测时应尽量选择受红细胞压积影响较小的血糖仪,

19、38,杨文英.中 华糖尿病杂志,2009;1(3):216-21 8,39,虞竹溪等，危重患者持续静静脉血液滤过时血糖监测的影响因素研究，中国呼吸与危重监护杂志，2010，9（1）：8587,40,成人危重患者血糖监测和控制评价的专家共识,血液取样,对于病情危重需要实施有创血管内监测的患者：所有血样应取自动脉导管；如果暂时或持续不能获取动脉血，应留取静脉血样；毛细血管血样（针刺法）不准确，应避免采用；对于病情相对较轻无需进行有创血管内监测的患者：可采用毛细血管血样（针刺法）,41,Thomas J,et al.Heart Lung.2010;39(3):217-25,小结,末梢血糖在非危重患者

20、有较好的准确性和稳定性对于低血压、休克使用血管加压药物、低血糖、水肿等危重患者，应首选动脉血气血糖监测如行CVV H治疗大面积烧伤等应选取导管内动脉或静脉血监测血糖替代末梢血糖监测,42,目录,危重患者血糖异常的危害及处理,影响危重患者末梢血糖的因素及对策,POCT规范对于血糖仪的要求,拜安康血糖仪特点独特，符合POCT规范的要求,43,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,2011年1月10日卫生部医政司正式出台 医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范,适用于各级各类医疗机构采用各类便携式血糖仪进行非诊断性血糖监测,44,中华人民共和国卫生

21、部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,POCT规范对于血糖仪的10项要求,45,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,规范对红细胞压积的要求,“适用的红细胞压积范围至少为30%-60%,或可自动根据红细胞压积调整”,红细胞压积(Hct),血细胞压积率的正常范围,它是指在总血样中的红细胞(RBC)的百分比率红细胞(RBC)将会影响血浆流入试纸的速率用于自我血糖监测的血糖仪都需要全血血样来检测,46,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,规范对准确性和精确度的要求,准确性,

22、100%的数据在临床可接受区,精确度,准确性,47,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,规范对干扰物质影响的要求,不同的血糖仪因工作原理不同而受常见干扰物的影响有所不同应当根据具体应用而选用适宜的血糖仪,常见的干扰因素：温度、湿度、海拔高度干扰物质：常见的、内源性、外源性物质,干扰性是指血糖测试结果受到其它化学物质的相互交叉反应的影响程度,48,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,干扰物质,常见干扰物质,麦芽糖半乳糖木糖氧碘,外源性物质,对氨基乙酚Vit c多巴胺麻黄素龙胆酸布洛酚 L-多巴,扑

23、热息痛甲基多巴水杨酸盐 四环素甲糖宁各种(血样的)保护剂,内源性物质,胆红素胆固醇肌氨酸酐甘油三酯尿酸,49,POCT规范对血糖仪选择的要求,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,50,目录,危重患者血糖异常的危害及处理,影响危重患者末梢血糖的因素及对策,POCT规范对于血糖仪的要求,拜安康血糖仪特点独特，符合POCT规范的要求,拜安康采用FAD葡萄糖脱氢酶技术，全面抗干扰，结果更精准，适用性广泛,注：“”表示有干扰，“”表示无干扰,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,GOD：葡萄糖氧化酶；NAD

24、-GDH：烟酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶；FAD-GDH:黄素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶；PQQ-GDH：吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶；Mut.Q-GDH：经改良的无麦芽糖干扰的吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶,适用于：接受氧气治疗的患者,52,中华人民共和国卫生部.医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范(试行).2011.,拜安康拥有最先进的免调码 技术，准确度高,拜安康拥有最先进的免调码技术试纸末端不同的电极网格对应不同调码信息,插入试纸后仪器自动识别完成调码,免调码技术带来准确检测结果拜安康检测结果与标准实验室测量结果一致性高,符合国际标准1,与标准实验室比较误差在15 mg/dL范围内的比例(%

25、),53,拜安康血糖仪检测结果精确度高,大部分结果分布在A区(指尖血结果受试者为97.1%，专业保健医生为98.7%；静脉血结果均为99.8%)，提示对临床行为无影响其余的结果分布于B区，提示临床行为改变几乎对临床结果没有影响,Joy Frank,R.N.,et al.J Diabetes Sci Technol 2011 Jan;5(1):198-205.,54,拜安康血糖仪有助于解决POCT血糖仪临床使用中的常见问题,1.韩燕荣.POCT血糖仪临床应用及管理.中国卫生检验杂志.2012;22(6):14592.步红兵.便携式血糖仪使用情况调查分析.江苏医药.2010;36(14):1668-16693.郭风艳.便携式血糖仪临床使用及管理现状调查.中国护理管理.2012;12(10):75-77,拜安康：一款能够满足各科室使用的血糖仪,56,THANKS!,