手术与操作分类 2008.ppt

《手术与操作分类 2008.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术与操作分类 2008.ppt（236页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、手术与操作分类ICD-9-CM-32008版,周锦华,手术操作分类是医院病案信息加工、检索、汇总、统计的主要工具之一。无论是在医疗、研究、教学、管理，还是在医疗付款方面，手术操作分类同疾病分类一样具有同等重要的作用。,第一章 基础知识,第一节 概述,概述：手术操作分类概念 手术操作分类历史简述 ICPM ICD-9-CM-3 我国推广使用ICD-9-CM-3的理由,一、手术操作分类概念 手术操作分类包含：手术分类和操作分类两个部分。,手术分类（狭义）：是指对医师在手术室通过麻醉方式的外科操作所进行的分类。,解释下列术语,操作分类（广义）：比手术分类范围广。凡对病人直接实施的诊断性及治疗性的操作

2、，包括对所有动手操作（如外科手术、内科诊断性及治疗性操作、实验室操作、手法助产、标本的诊断性操作等）名称所进行的分类。,二、手术操作分类历史简述,现代医学的手术分类历史可追溯到1869年，美国病案学会当时组织一个委员会制定了一个疾病命名表，它包含了1282个疾病名称。同时，在这个疾病命名表后，还附有一个手术名称列表。由于没有取得一致的意见，这项工作最终还是中断了。在1874年，一个建立在皇家医师学院制定的疾病命名表基础上的疾病命名表，共有1147个疾病名称，和一个附加的手术名称表才正式编制出版。,在手术分类的发展史上，影响比较大、而且目前仍在继续使用的有美国的当前操作术语（current pr

3、ocedural terminology），简称CPT。由于每年都对它进行修订，因此这本书中的手术、操作名称不断的得到更新。CPT是一个综合性的医学术语列表，有统一的内、外科的诊断和治疗性操作编码。它的目的是为第三方付款（医疗保险）提供一个标准的术语，一个一致的、可比较的编码方案。,我国早期的手术操作分类，见于1921年北京协和医院病案科开展的手术操作编目，它是以解剖系统的部位和手术术式进行分类。1927年，北京协和医院病案科结合医院临床工作情况编印了，疾病、病理情况和手术操作名称（nomenclature of diseases,pathological conditions and ope

4、ative procedures）,指导医师填写疾病诊断和手术操作名称。,1935年以后参照美国医学会编著的疾病和手术标准名称（standard nomenclature of diseases and operations）作为医师参照书写疾病及手术名称与病案科制作编目索引的依据。20世纪60年代我国很多医院的病案室均采用该书进行疾病和手术分类编目。1950年，卫生部责成北京协和医院编写了手术分类资料由卫生部印发。1980年北京协和医院编写了疾病和手术分类名称，经卫生部推荐由人民卫生出版社出版。,ICPM是国际医学操作分类的简称，（International Classification o

5、f procedures in Medicine，ICPM）它是世界卫生组织在1978年首次出版的。它是国际疾病分类的一个补充分类，也是国际疾病分类家族整体中的一个重要组成部分。,什么是ICPM？,1.ICPM编制与设计要求 ICPM与ICD-9的编制目的是一致的。主要是为了统计、医院管理和病案资料的储存和检索。ICPM的设计要求有下列三个方面：允许那些希望详细分类手术操作的人员扩展该分类系统。适用于住院和门诊病人的分类。包括为了统计、管理和临床研究目的的各类操作。如探查、放射、手术和其他诊断性、预防性、治疗性的操作。,根据上述设计要求ICPM分为二卷共九章，如下：,2.ICPM的结构 类似I

6、CD-9，有类目表也有索引。其区别之处在于ICPM两卷书均有类目表和索引。第二卷不仅第三章有一个索引，第六和第七章也有一个索引。ICPM的每个操作编码都冠以章号，例如：胆囊切开术5-510，横线前的5代表第五章；又如：淋巴组织检查1-426，横线前的1代表第一章。,3.ICPM的修订 ICPM是世界卫生组织在手术分类方面的第一次尝试，所以其分类系统尚不健全。世界卫生组织原计划经过二、三年的使用后进行改编，但时至今日仍未予以修订。,ICD-9-CM-3是美国国际疾病分类临床修订本第三卷手术操作分类的简称。,什么是ICD-9-CM-3？,早期的ICD并没有手术分类，所以美国在1959年就编辑了手术

7、操作分类作为ICD的补充分类。以后世界卫生组织认识到各国对医疗操作分类的要求，在1971年组织了国际工作组，由美国医学会负责召集会议，研究比较各国的手术分类方案，编写了国际医疗操作分类ICPM。,美国国家卫生统计中心根据医院使用疾病分类的特点和要求，组织了许多学术组织对ICD进行了修订。在1978年出版了医疗操作的临床修订本ICD-9-CM。“临床”两字强调了它修订的内容更适用于疾病数据的报告，报表的编制和资料的比较。它有助于内部和外部对医疗服务的及时性和适当性进行评估。,美国自1973年起，在全国范围内使用ICD-8的临床修订本，它保持并扩展了ICD的统计、管理和医院疾病分类索引等功能。,I

8、CD-9-CM共分为三卷，第一、二卷完全与ICD-9兼容，但在第五位数上对ICD-9进行了增补。第三卷则是对ICPM的改编，ICPM的第五章主要来源于美国的手术操作分类资料，而ICD-9-CM-3又是在ICPM第五章的基础上作了进一步的细分，使ICD-9的临床修订分类系统得到完善，并得到了世界卫生组织的认可。,1.美国每年都对ICD-9-CM-3进行修订和补充，保持 其与临床和当代科学的同步发展。2.ICD-9-CM-3是ICPM两卷书的合订本，它只有一个类目表和一个字母索引表。3.ICD-9-CM-3中保留了ICPM第五章中的所有从01-86的三位数编码。4.ICD-9-CM-3非手术性操作

9、中建立了操作与介入的分类，编码为00，分在第一章。,ICD-9-CM-3与ICPM 的 主要区别有哪些？,6.ICD-9-CM-3分类结构以解剖为主，各类操作都是 归入解剖系统。例如：胃活组织病理检查归入胃 的手术中，而ICPM将所有的活组织病理检查单独 列出，归入该书第一章。,7.ICD-9-CM-3分类的类目是以两位数为基础，而 ICPM加上章号是三位数。例如：鼻部手术，ICD-9-CM-3类目编码是21；ICPM类目编码是 5-21，必须加注章号，该编码才能与其他操作 编码区分开来。,5.ICD-9-CM-3非手术性操作从手术操作中分离来，归入87-99类目，各种诊断性和治疗性操作。,8

10、.对于ICPM的分类轴心不利于临床使用的部 分ICD-9-CM-3作了调整。ICPM除手术外，其余个章都是以手术操作方式为分类轴心，其结果是将一个部位的各种操作分散至各 章中，这样使用起来不方便。ICD-9-CM-3 调整的结果是把分散到个章节的操作归入 到解剖部位之下。,9.ICD-9-CM-3去除了ICPM的章号，增加了第 四位数的细目编码，从而扩展了临床储存 检索资料的功能。,北京世界卫生组织疾病分类合作中心经过实践和比较，分析ICPM和ICPM的美国临床修订本ICD-9-CM-3后，认为ICD-9-CM-3克服了ICPM的许多不足，更适宜临床应用，由于ICD-9-CM-3每年都进行修订

11、，纠正错误分类，增加新的操作条目，所以它的索引所列内容更新更全；ICD-9-CM-3的功能基本能够覆盖ICPM，因此，建议在我国推广使用ICD-9-CM-3分类系统。尤其鉴于我国的情况和手术操作分类资料的利用价值，其理由如下：,为什么在我国推广使用ICD-9-CM-3？,1、我国应用手术操作分类情况的现状,采用手术分类的方法不统一：个别省份仍在使用ICPM；相当多的医院没有开展手术分类 的工作；卫生部确定：使用ICD-9-CM-3；使用者大多没有接受过系统培训。,2、手术操作分类资料的应用,手术操作分类资料的价值体现：用于医疗付款；（DRGs、PPS）用于医疗、研究、教学资料的 检索；医院管理

12、。,诊断相关分组（DRGs）：是一个依据病例组合（把病人病情和医疗资源消耗相统一的病例）进行分类的系统。即按病例的诊断及医疗相关的医学特征和住院天数的统计学的相似情况分组归类。这种分类可以对医疗服务进行客观的评价，为预付费制度奠定基础。是控制医疗费用的工具之一。,预付费制度：以DRGs为计算单位，实行预定医疗费用额度的支付制。即根据DRGs每一组所含疾病病例具有的较一致的住院天数和相似的医疗费用，反映出的资源消费种类和数量，由政府向医院预付医疗费用。,本书内容包括两部分：类目表和汉语拼音字母顺序索引。类目标题大约90为治疗性手术，10为调查和治疗性操作。类目表共分为十七章，除第一章和第十七章外

13、，其他章按解剖系统分类，按编码的大小顺序排列。由于ICD-9-CM-3每年都做更新，所以最新的一些操作，如：介入治疗、内镜检查与治疗均收录其中。此书为2008年版，能够反映最新的临床检查与治疗性手术及操作。,2008版ICD-9-CM-3内容提要,第二节 ICD-9-CM-3的符号、术语及略语,ICD-9-CM3一书中采用了许多与ICD-9一致的符号、术语和略语。如方括号、圆括号、见、另见、NOS、NEC等等。他们的功能和ICD-9一致。下面列出一些有区别的术语、略语。,类目：是指两位数亚目：是指三位数细目：是指四位数的编码，除少数没有细目 条目者可编码至亚目外，其余的应编 码至细目。,解释下

14、列术语的含义：,例如：类目07 其他内分泌腺手术 亚目07.0 肾上腺区的探查术 细目07.00 肾上腺区的探查术 NOS当一个手术诊断是肾上腺区的探查术，又没有其他特指时，要编码到07.00，不能编码于07.0。,下列缩略语含义中包含的内容 与疾病分类一致吗？,例如：45.90 肠吻合术 NOS从亚目的内容可以看出分类的轴心是部位。,NOS 其他方面未特指,其他方面未特指是指手术术式、手术部位、手术方法、手术入路等方面未特指。,NEC的出现表示当缺少手术具体方式、手术具体部位、手术入路等资料时方可用此编码。,NEC 不可归类在他处者,例如：类目表中 64.5性转变手术 NEC 78.8骨诊断

15、性操作 NEC,1、另编：在类目表中经常可见到“另编任何同时进行的操作”或“另编手术”的指示。这是指如果确实同时做了某一操作，那么就应该再编一个手术码。例如：回肠代膀胱手术，它实际上是两个手术，即膀胱再造术 57.87和回肠切除为了插补术（间置术）45.51。所以在核对类目时就能得到“另编”的指示，有时在索引中也可以同时提供两个编码。,他们的指导意义是什么？,DIC-9-CM-3中有哪些指示词？,2、省略编码在索引中有时会遇到省略编码的指示。其意义指当某一手术只是手术中的一个先行步骤时，就不必编码。例如：关节切开术-作为手术入路省略编码,并不是所有手术入路都不必编码，而是根据其对临床的研究意义

16、，对临床有研究意义者则不能省略编码。例如：垂体切除术-经蝶窦入路-经前额入路-特指入路,3、包括与不包括 其指导意义同ICD疾病分类。,4、使用附加编码 它的出现表示需要在病案中找到更多的信息才能构成一个更为完整的诊断或对操作的完整描述，并将这些信息以附加编码的形式表现。例如编码：80.51，99.0,5、索引中的指示词,“见”：,索引中无论是主导词或修饰词，如果遇到“见”，表示需要按其提供的主导词重新查找编码。例如：1、细菌涂片 见检查，显微镜的（P738页）2、破坏（P564页）病损 眼睑 08.25（P567页）切除的见切除，病损，眼睑,“另见”：,如果要找的所有资料不能在第一个主导词下

17、找到，“另见”就指导到另一个主导词之下查找。例如：多普勒图，多普勒流图-另见超声波检查 头和颈 88.71（P431页）心脏 88.72（如肾脏，无此部位，须按另见指示查找）,“见亚目”：,指导编码人员到亚目表中查找进一步资料或特异部位的编码。例如：骨溶解 见亚目78.4（P467页）通过核对该亚目，对手术操作的具体部位要详细地分到细目编码。,方括号、()圆括号、:冒号 这些符号的作用同ICD-9。,你还记得下列符号的作用吗？,第三节 ICD-9-CM-3编码操作方法,手术编码操作方法与疾病编码操作方法是相同的。首先是确定主导词，第二步是在索引中查找编码，第三步是核对编码。,1.一般要以手术方

18、式或操作方法为主导词。它们的位置一般也是置于整个术语的尾部。,2.切开术、切除术、造影术、成形术、缝合术、镜检查术等常常可以按全名称直接查找。,主导词的选择方法有哪些？,例如：食管胃吻合术 脓肿抽吸术 结肠活组织检查 动脉结扎术,例如：胃切除术 胃切开术 膀胱镜检查 肾成形术,3.以人名命名的手术可以直接查人名，或手术方式，某些也可以“手术”为主导词查找。,例如：Davis 手术 56.2（P416页）或：手术-戴维斯 56.2（P676页）或：输尿管切开术 56.2（P700页）上述三个术语都是同一手术，可以用不同的主导词来查找，而编码结果是相同的。,4、插入、置入、植入术：植入术通常是对组

19、织移植，最常见的是活组织的移植。但临床上习惯将一些假体装置放置于人体中也称为植入。假体的放置应为“置入”或“插入”，在索引中应以“插入”为主导词。,5、热灼术（thermocauterization）与烧灼术（cauterization）：临床上常将热灼术、烙除术、烧灼术等名称混用，主要用于破坏术，其主导词只能查“烧灼术”。,关于主导词“切除术”,索引主导词中有两个“切除术”，其含义的区别是：,切除术 excision（第575页）,其含义是指器官或结构的全部切除，如果是部分切除，在其索引中应有特别的修饰词加以说明。如：见P575 切除术髌骨部分的77.86,切除术 resection（第59

20、9页）,其含义是指器官或结构的部分切除术，如果是全部切除，在其索引中也会有特别的说明。如：见P599切除术肠大 全部的 45.8,了解和掌握更多的手术操作术语的关联词，可以帮助编码人员在查找编码时，能够拓展查找编码的途径，即当选择主导词时，这些关联词可以互为替换使用。,手术操作术语的关联词有哪些？,1.切开术以“切开”做主导词的手术包括：引流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、血肿去除术等。,常用的手术操作术语的关联词有哪些？,引流术多是通过切开进行，所以引流术与切开术的编码大多一致，在一些情况下，索引中指示按“切开部位”查找编码。,当切开作为手术的一个

21、先行步骤时，不需编码；但如果切开是治疗的一个方式时，则需要编码。切开术、引流术、探查术在实际含义相同时可以互用。在“切开术”下面列出的修饰部位更全，查找更方便。,2、分流术、吻合术、旁路术 分流需要吻合，吻合为了分流（不仅为了分流），旁路术也需要吻合，由此可见这三个术式中有相同之处，所以这三个主导词可以互相参见。分流术有另见吻合术和旁路术的指示词。,旁路移植术的简称，俗称搭桥术。,3.修补术 与修补术相通的关联术语包括：建造术、成形术、再造术、整形术、重建术、矫正术、扩张术、裂伤缝合术、闭合术、造瘘术、松解术、移植术、结扎、烧灼等。,修补术的含义比较广，包括了缝合，闭合，移植，补片，结扎，切除

22、，烧灼等等。编码时需要明确操作的主要内涵，才能恰当地选择主导词。,索引是如何排列的？,同疾病分类的索引基本相同。其特殊之处：1、人名命名的手术名称建立了交叉索引，其编 码放在英文条目下，中文条目无编码。例：Abbe阿贝手术-阴道建造术 70.61 阿贝手术 见 Abbe,2、人名命名的手术，英文名称放到索引顺序的 最前面，该名称第一个英文字母起始处。,为什么要对编码进行核对？,核对编码时应注意什么？,帮助编码人员确定编码的范围；,提示编码的改变。,应注意章、节、类目或亚目中的“注释”、“包括”、“不包括”等的解释或提示。,实 验,查找：“直肠修补术，出院于产科”通过操作，我们运用了哪些知识？,

23、选择主导词的方法,应用索引查找编码的方法,在列表中核对编码 48.79 不包括：修补术：近期产科裂伤 75.62,48.79 P769页,48.7 直肠修补术 不包括,手术操作名称的构成 手术操作名称与编码的关系 手术操作名称中各修饰词对编码的影响“病损切除术”对编码的影响“肿瘤根治术”对编码的影响“内窥镜的检查与治疗”对编码的影响,第四节 手术操作名称与编码的关系,内 容,手术操作名称由哪些成分构成？,手术部位（范围）,手术方式,手术入路,疾病性质,特殊器械和方法,手术目的,+,+,+,+,+,例如：下列手术操作术语中反映的构成成分 1.阑尾切除术（范围）部位+术式 2.肺部分切除术（范围）

24、部位+术式,手术操作名称构成的核心部分是：手术部位、手术方式，这个核心是分类的轴心。它们是对手术名称中构成定位定性的基本成分。,3.肛门瘘切除术（范围）部位+术式+疾病性质4.垂体腺瘤切除术，经额（范围）部位+术式+入路+疾病性质5.针刺 术式,手术操作名称对编码的影响,由于我国没有标准的手术操作名称术语，因此很难衡量一个手术操作名称是否准确，唯一衡量的标准就是根据ICD-9-CM-3的分类原则，检查术语能否详细、准确的说明所施行的手术操作，能否给于恰当的编码。如果手术操作名称不完整、不恰当则会影响到编码的准确性，甚至无法编码。凡是这样的手术操作名称都应该认为是不正确的或不完整的术语。,查找手

25、术操作索引除主导词外，手术操作名称中的其他修饰成分也影响编码的查找。这主要取决于分类的轴心和手术资料的详细程度，修饰成分即手术操作名称构成的部分往往影响手术编码，应特别予以重视。,手术操作名称对编码有哪些影响？,解剖部位是手术操作术语中最重要的修饰成分，每一个手术都应指出具体的手术部位，否则就难以分类或被笼统的编码。对具体部位的分类粗细不完全一致，对于相同组织结构的对称器官左右部位的编码相同，例如：左肾与右肾的切除术编码都是55.51。但要区分是单侧还是双侧，它们的编码是不相同的，如：根治性乳房切除术，单侧 85.45；双侧 85.46。,1、解剖部位对编码的影响,例如：切骨术 77.30（不

26、同部位的切骨术有不同的细目编码）又如：穿刺术（根本无法编码）例如：手指的截断术 拇指截断术 84.02 其他四指的截断术 84.01又如：趾截断术 84.11（不区分其他足趾）,例1.CT检查；磁共振检查,例2.肺癌切除术；卵巢肿瘤切除术,分析下列手术操作名称对编码的影响？,分析：CM3要求指出检查的具体部位，否则 编码是笼统的。见：88.38，88.97,分析：表面上看有手术部位，但实际上未表 明手术所切除的范围。肿瘤的切除术，如果未指明切除的范围，就只能是按局部病损切除处理编码，这对于大多数肿瘤病例而言是不符合实际情况的。,-肺的解剖图-,-肺的解剖图-,如：肺的切除术的分类：肺楔形切除术

27、 32.29 肺节段性切除术 32.3 肺叶切除术 32.4 肺根治性切除术 32.5,结论：对于肿瘤手术名称的填写，最忌采用用肿瘤发生的部位手术方式来表示。,“肺癌切除术”可能存在的分类结果,手术方式也是影响编码的重要因素之一，相同的疾病因不同的手术方式编码也不相同。,例如：动脉瘤箝闭（夹）术 39.51 动脉瘤冷凝（凝固）术 39.52,2、手术方式对编码的影响,分析下列手术操作名称对编码的影响？,例1.脊柱松解术 例2.脊柱侧弯矫正术,脊柱融合术,分析：看似都有具体部位和术式，例2甚至还指出了疾病性质，然而其部位和术式都存在问题。实际上这两个名称在临床上是同一类手术（手术目的是治疗脊柱侧

28、弯），虽有不同手法，但一般是行椎骨楔形截骨、植骨和骨融合术，可伴有或不伴有哈林顿器械的支撑。这种手术应落实到骨融合手术上，所以可以称之为脊柱融合术。由此可见：,“手术部位”存在的问题：未指出脊柱的具体部位“手术术式”存在的问题：松解术和矫正术都不能说明手术的操作方式，只是说明了手术的目的。,在CM3索引中，上述两个术式的主导词下的修饰成分都未列出脊柱的部位，更证实了这两个手术操作名称不是好的术语。,例3.乳房修补术,根据手术情况，乳房修补术包括：单纯缝合术、乳头移位术、乳房缩小术、乳房增大术及成形术等。这些不同的修补方式有不同的编码结果。,例4.斜视矫正术,例5.斜颈矫正术,例6.髋内翻矫正术

29、,例7.鼻中隔偏曲矫正术,斜视矫正术：是通过对眼外肌的调节，使眼外肌的张力达到平衡，依次纠正斜视。手术方式：眼外肌前徙术或后徙术（退缩术）。,斜颈矫正术：是通过切断胸锁乳突肌的手术方式达到矫正斜颈的目的。,髋内翻矫正术：手术方式是行股骨粗隆间或粗隆下的楔形截骨术。,鼻中隔偏曲矫正术：手术方式是行鼻中隔粘膜下切除术。,分析：修补术在这里是一个含糊不清的术语，只能给于笼统的编码。,3、手术入路对编码的影响,常常不同的入路就有不同的编码。通常手术的入路并不需要指出，也不需要编码，但少数情况有要求。如：垂体切除术 07.6。,有些手术操作，索引中虽然没有对手术入路描述的要求，但因临床有意义，此时应给予

30、编码，必要时可采用扩展编码的方式表示入路的情况。,分析下列例子入路对编码的影响：例.见编码：68.7 60.5 膈疝修补术-经腹 53.7-经胸 53.80,入路影响编码,入路不影响编码,由于没有指明手术入路，膈疝修补术无编码。,4、单独性和复合性的手术：对编码影响较大，往往可以改变类目，不仅仅是亚目和细目的变动。,5、手术目的：某些疾病的手术必须明确手术目的才能准确编码。也就是需要从病案记录中了解手术目的，才利于编码的准确性。,例如：虹膜切除术 12.14-伴有囊切除术 13.65-伴有过滤手术 12.65,例如：视网膜冷凝术（无编码）目的：为了破坏病损 14.22 为了再接（再附着）14.

31、52 为了撕裂的修补 14.32,6、疾病性质：某些手术若只说明了手术方式还不能满足分类的需求，还必须指明疾病的性质方能使编码准确。,例如：小肠修补术 46.79 肠瘘的修补术 46.74 肠撕裂的修补术 46.73,例如：视网膜修补术-裂孔 14.3（细目编码必须指明修补方法）-脱离 14.5（细目编码必须指明修补方法）分析：在未指明疾病性质的情况下无法编码。,7、特殊器械（手术方法）,特殊器械的使用主要用于一些非手术性的诊断和治疗性操作方面。例如：粒子远距离放射疗法，这一术语常被医师写作“放疗”。不同的放疗方法编码也不同。,例如：放疗 99.82 线性加速器（LINAC）放疗 92.31

32、钴60放疗 92.32 粒子束放疗 92.33分析：当没有指出所施手术的具体方法时，将被笼统地分类到99.82。,总之，如果在一个术语中出现有上述方面的修饰词时，不要轻易地忽略，要在索引中查找直至证实所有成分对编码都不影响时，才可予以不究。另一方面，在查找编码之前，要求编码人员要认真阅读病案，审核手术操作名称的完整性。如果发现该术语有不完全或遗漏之处，务请医师及时修正后再行编码。,归 纳1、术语中是否缺少手术部位或部位是否具体；2、术式是否准确或是否具体；（根据索引中该主导词 下的修饰成份，阅读手术记录）3、是否需要指明手术入路；（同上）4、是否需要指出特殊器械（手术方法）或操作方法；（同上）

33、5、是否需要指出必要的疾病性质。（根据索引中该主 导词下的修饰成份，阅读病案记录）,在进行手术操作分类时应对 手术操作术语作哪些分析？,相关分类规则与要求,病损一词是各种疾病的代名词。病损切除术一般是对各种疾病局部病变部位的切除，手术范围是很小的，不累及正常组织。但要区分一般病变和恶性肿瘤的病损切除术。例如：胃溃疡切除术、胃癌切除术，编码都是43.42，由于没有指出胃癌手术切除的范围，就只能按病损切除处理的编码,什么是“病损切除术”？分类时应注意什么？,因此在分类时应注意：1.对未指明病变范围的各种各类疾病的手术（切除术），可按病损切除术给于编码。2.对于某些恶性肿瘤的切除术，要在明确手术切除

34、的范围后，再进行编码。,例如：肾盂癌切除术（实际为肾盏切除术）阑尾粘液癌切除术（实际为阑尾切除术）上述两例说明肿瘤的切除术不仅是病损的切除，而是包括了器官的部分或全部的切除，手术范围是很大的。有些恶性肿瘤的手术还包括了对周围组织的切除。,“肿瘤根治术”手术操作名称对医师书写的要求是什么？为什么？,必须要求医师指明手术切除的范围才能恰当的分类。因为根治术多用于恶性肿瘤的手术。肿瘤的根治术只有少数 的术式可以直接在索引中查找到，而在临床中这一术语却很常见。因为某些所谓的根治性手术的操作并不是一致的，手术切除的范围、器官也有区别，所以这样的根治术名称是不被索引所接受的，也就难于分类。,肿瘤的手术分类

35、有什么要求？,1、假定分类的规则,如果切除的方式有很多种，而医师没有指出具体是哪一种时，将假定为“病损切除术”进行编码。如果是恶性肿瘤，其发生的部位在手术时至少要做该器官的全切术，则分类到该器官的切除术中。如：阑尾粘液癌切除术，按阑尾切除术分类。,（1）对索引中未列出的肿瘤的根治术，要按该器官的全切术处理编码。（2）如果某器官未做器官移植，且不适宜全切除术时，则按该器官的大部（或部分）切除术分类。如脑瘤、肝脏肿瘤、胰腺肿瘤等。,2、肿瘤根治术的分类要求,3、一定要实际阅读病案，了解确切的手术范围。,2、内镜伴有活组织检查：如果同时进行活组织的检查要按活组织检查为主进行分类，不可按单纯内镜检查分

36、类，必要时单纯内镜检查可作附加编码。,3、内镜检查伴有治疗：按“切除术”或“破坏术”查找，要查具体的术式。例如：内镜下食道息肉切除术 42.33.,内镜操作的编码处理有哪些？,1、单纯的内镜检查：以“内镜”为主导词进行查找，按内镜检查分类。,第五节 手术操作分类主要情况的选择,手术操作分类与疾病分类一样，同样有主要操作与次要操作之分，即也有主要编码与次要编码。主要情况的选择要根据医师的手术操作记录，医师应对患者所施的所有手术操作都有详细记录。编码人员要通过医师对主要手术和主要操作的记录及病案资料中的手术记录，确定手术操作分类的主要编码与次要编码。,主要手术或主要操作是指在本次医疗过程中，医疗资

37、源消耗最多的手术或操作，他的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关。,什么是主要手术或主要操作？,如何选择主要手术或主要操作？,1、在手术与操作之间，主要编码一般选择与主要疾病相关的手术为主要编码；在检查与治疗之间，一般要采用治疗作为主要编码。,2、选择主要手术或主要操作时，只注重规则，不考虑它与出院科别的关系。当主要手术或主要操作不是与主要疾病相关时，在实施相关疾病诊断分组DRGs的医疗付款中可能会被认为是不影响医疗总费用，即不给予更多的医疗费用。,第二章 CM3各章内容重点讲解,一、操作和介入 NEC（00）,本章是新增的内容，并非所有的介入治疗都分

38、类到这里。包括：00.0 治疗性超声（不包括诊断性超声）00.1 药物制剂（不包括肿瘤的化疗）00.2 血管的血管内显像 00.3 计算机辅助外科（CAS）00.4 附属血管系统操作 00.5 其他心血管操作 00.6 血管操作 00.7 髋关节的其他操作 00.8 膝关节和髋关节的其他操作 00.9 其他操作和介入,本章的主要术语,1、介入治疗2、超声显像3、介入性超声4、计算机辅助外科5、心脏再同步治疗 CRT6、支架疗法 药物洗脱支架 药物涂层支架,什么是介入治疗？,是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法，包括血管内介入和非血管介入治疗。它是利用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，是在医

39、学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械，引入人体，对体内病态进行诊断和治疗。介入治疗应用数字技术，扩大了医生的视野，借助导管、导丝延长了医生的双手。它的切口（穿刺点），仅有米粒大小，不用切开人体组织，就可治疗许多过去无法治疗、必须通过手术治疗或内科治疗欠佳的疾病，如肿瘤、血管瘤、各种出血等。介入治疗具有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点。“介入治疗”就等于“不用开刀的手术”。,什么是介入治疗学？,介入治疗的适应症有哪些？,目前发展介入治疗的主要项目有哪些？,什么是恶性肿瘤的血管性介入治疗？,什么是恶性肿瘤的非血管性介入治疗？,请同学们到网上搜索相关文章。,超声显像检查技术是指运用超

40、声波的物理特性，通过高科技电子工程技术对超声波发射、接收、转换及电子计算机的快速分析、处理和显像，从而对人体软组织的物理特性、形态结构与功能状态作出判断的一种非创伤性检查方式。,什么是超声显像？,介入性超声是指在超声引导下，对各脏器病变进行穿刺活检、治疗的先进诊疗技术。也就是B超为穿刺针指出前行的方向，然后对病灶处个个击破，属微创伤性治疗。,什么是介入性超声？,计算机辅助外科（computer aided surgery,CAS）是一种基于计算机对大量数据信息的高速处理及控制能力，通过虚拟手术环境为外科医生从技术上提供支援，使手术更安全、更准确的一门新技术。计算机辅助外科只是一种帮助医师操作的

41、手段，所以真正实施的手术应该另有名称，而那才是主要编码，计算机辅助外科 00.3的编码只是一个附加编码。例如：计算机导航副肺内镜下切除术 32.28，00.39,什么是计算机辅助外科？,这是一种治疗心衰的方法。心脏收缩不同步将会加重心衰，增加死亡危险度。应用双心室起搏器通过同步激动左和右束支能够纠正心室的不同步收缩。,什么是心脏再同步治疗 CRT？,心脏再同步治疗的设备有两种：CRT-P 心脏起搏器 CRT-D 心脏除颤器（去纤颤器）,支架疗法主要是对血管、食道等管腔狭窄处、病灶处起扩张和支撑作用，以达到改善物质流通的目的。,什么是支架疗法？,本章是对血管支架应用的分类。,支架有三种：裸支架

42、涂层支架 洗脱支架,药物洗脱支架（DES）：也可称之为药物释放支架。通过包被于金属支架表面的聚合物携带药物，当支架置入血管内病变部位后，药物自聚合物涂层中通过洗脱方式有控制地释放至心血管壁组织而发挥生物学效应。,涂层支架：通过不同方式将某些金属、药物或聚合物包被在金属支架表明，从而改变其表面特性，减少血栓形成，减轻平滑肌细胞增生反应或增加X线下的可视性。药物涂层支架为解决支架术后狭窄提供了一种新的预防途径。,超声操作的编码特点：在分类中，A超、B超、M超和彩色多普勒编码并没有区别，但要区分操作目的，即治疗性超声和诊断性超声。,本章某些操作方法的编码特点,治疗性超声（介入性）00.0 血管治疗性

43、 00.0100.03（不包括：见P3页）非血管治疗性 00.09（不包括：见P4页）,诊断性超声（非侵入性超声）区分为：一般诊断性超声 88.7 特殊器官：眼95.13，内耳20.79 心内超声心电图 37.28 血管内超声显像 00.2,药物制剂操作的编码特点：药物制剂的应用一般不需要分类。涉及药物操作的分类有两处可以编码：,00.1 药物制剂 主要是一些新的肿瘤用药，如：白细胞介素2（IL2）,99.1和99.2 除99.25肿瘤化学治疗性的药物外，其他是非肿瘤性的治疗药物和药剂，治疗的方式是通过注射和输注。,是由多种细胞产生并作用于多种细胞的一类细胞因子。最初是指由白细胞产生又在白细胞

44、间起调节作用的细胞因子。白细胞介素interleukin 缩写为IL。现在是指一类分子结构和生物学功能已基本明确，具有重要调节作用而统一命名的细胞因子。目前发现了29个白细胞介素，分别命名为IL-1-IL29.功能复杂，成网络，复杂重叠。,药物涂层支架与药物洗脱支架的分类区别：索引：插入 支架（第396页）动脉 非冠状动脉 周围的 裸，药物涂层 39.90 药物洗脱 00.55,血管支架编码的特点：,例如：冠状血管支架置入术,主导词的选择：虽然术中一般都称为置入术或植入术，但实际是插入术。,主导词：,插入,裸支架药物涂层支架药物洗脱支架,36.06,36.06,36.07,冠状血管 裸支架 3

45、6.06，药物涂层 36.06，药物洗脱 36.07,血管支架置入术的编码有哪些？,特指的周围血管（包括裸支架、药物涂层）基底 00.64，脊椎 00.64，颈 00.63 颅外 00.64，颅内 00.65,其他周围血管 裸支架 39.90，药物涂层支架 39.90 药物洗脱支架 00.55,00.9其他操作和介入编码的应用,是为说明某种手术目的是作为器官的移植，并以此指出移植器官的来源。这个编码是作为附加编码使用。,实 验,1、冠状动脉超声治疗支架内再狭窄 主导词：,超声,00.02,2、白内障超声乳化摘除术 主导词：,超声,13.41,3、白细胞介素2静脉注射（若为静脉点滴）主导词：主导

46、词：,注射,编码：00.15,输注,编码：99.28,或：摘出术,二、神经系统手术（01-05）,本章分类是按中枢神经系统，周围神经系统自上而下的解剖结构来排列的。,神经系统,中枢神经系统,周围神经系统,大脑,脊髓,体神经系统,自主神经,迷走神经,交感神经,实 例 解 析,例1.脊髓脊膜修补术 03.59,当有疾病性质的描述时，编码则不同。如存在脊膜膨出的情况，编码为 03.52。,例2.脑膜修补术 02.12,如果是单纯的脑膜缝合术，编码为02.11。还要注意有无特异性的操作，如移植、补片等操作。,例3.闭孔神经切断术 04.03,闭孔神经是周围神经的腰从神经。神经系统的分类比较粗，只区分为

47、中枢神经（颅神经）和周围神经。如需具体分类可采用扩展编码的方式。,修补术：通过手术的对合，使损伤或病变组织自然地或机械性的恢复。其包括：缝合、移植、补片、结扎、切除、烧灼等等。,例4.蛛网膜囊肿切除术 01.51 主导词：切除术-病损-脑膜 01.51,01.51是假定编码，假定为是对脑膜病损的切除。应具体分析病案，了解其手术方式，如为袋形缝合术，编码为01.59。,袋形缝合术：又称造袋术。多为治疗囊肿的一种手术方式。手术方式：切除囊肿的前壁，其余囊壁与毗邻组织或皮肤缝合建立囊袋称为袋形缝合术。,例5.椎管减压术 03.09 主导词：减压术-椎板切开 03.09 手术操作分类中的.9 的含义是

48、“其它”的意思。,例6.颅骨凹陷骨折整复术 02.02 主导词：复位术 仔细阅读病案中的手术记录，可以帮助编码人员选择主导词。,例7.脑膜瘤切除术 01.51 这个例子中的疾病性质作为分类的修饰成份没有意义，只可将其看作是对病损的切除。,例8.正中神经减压术 04.43 主导词：减压术-神经 04.49 该手术是为治疗“正中神经卡压综合症”。该编码不准确，是笼统的编码，正确的编码应为04.43。,该病治疗的手术方式有：腕横韧带切断术 04.43 腕管减压术（腕管内神经松解术）04.43本病正确的查找方法为：主导词：松解术-腕管（为了神经减压）04.43-腕横韧带（为了神经减压）04.43,正中

49、神经卡压综合症：是正中神经通过腱性和骨性的管道时，受压卡压。临床表现：大鱼际卡压，旋前圆肌综合征、前骨间神经卡压综合征、腕管卡压综合征、掌心支卡压综合征等，其中腕管卡压综合征占90%。由于正中神经是司手掌、手指运动的神经，因此腕管压迫症多为一侧麻痹，表现为屈腕和屈指无力，握拳不能。由于手部拇指外展肌和拇指对掌肌萎缩，桡侧鱼际消失，手掌变平多为“猿手掌”样。,例9.垂体瘤线切除术 07.64 主导词：疗法-线 92.23,分析：（1）主导词的选择要考虑特殊的操作方法；（2）正确核对列表的重要性。根据索引查到的编码是92.23，经过核对列表得到指示：该编码不包括垂体腺切除术，根据指示修订编码为07

50、.64。,三、内分泌系统手术（06-07）,本章包括：06 甲状腺和甲状旁腺的手术 07 其他内分泌腺手术 包括：肾上腺 松果体 垂体和胸腺,注意：,垂体腺切除术首先要确定是部分切除还是全部切除，其次还应区分手术入路是经额或是经蝶部。,07编码不包括具有内分泌功能的性腺卵巢和睾丸以及胰腺的诊断性操作及手术。,如何选择下列操作术语的主导词？,例1.胸腺探查术 07.92,主导词可选择“探查术”，亦可选择“切开”,例2.甲状腺次全切 06.39,主导词选择“甲状腺切除术”,包括：08 眼睑手术 09 泪器系统手术 10 结膜手术 11 角膜手术 12 虹膜、睫状体、巩膜和前房手术 13 晶状体手术