外科营养支持(1.6xs).ppt

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1、,营养支持病人护理,2,学习目标,掌握,肠内营养的适应证及实施肠外营养的适应证及实施,熟悉,了解,肠内、肠外营养的概念肠内、肠外营养病人的护理,手术、创伤病人的代谢特征 营养评定及营养不良的类型,3,案例分析,女,50岁，因颅脑损伤住院治疗，呈嗜睡状，遵医嘱给予流质饮食,在喂食时护士发现患者出现呛咳。针对上述现象，请问：1.该患者目前应首选哪种营养支持？2.采取哪种给予途径？,4,营养支持(nutritonal supports,NS)是指经口、肠道或肠外途径为病人提供较为 全面的营养素。包括肠内营养和肠外营养。,营养支持途径的选择-营养支持“金标准”首选肠内营养，必要时肠内和肠外联合应用！,

2、一、概 述,历史上是以外科医师为先驱研究临床营养,故又称外科营养(surgical nutrition,SN)。,5,手术、创伤、严重感染,脂肪分解增强 体内脂肪动用,胰高血糖素,糖异生增强 血糖,蛋白分解加速 尿氮排出,胰岛素,分解代谢增强,儿茶酚胺,合成代谢降低,(一)外科病人代谢特点,交感-肾上腺髓质系统兴奋,6,(二)营养状态的评定,根据上述检测结果将营养不良分为轻、中、重度,消耗疾病,手术创伤,根据病史、人体测量、实验室指标等综合评价,氮平衡,内脏蛋白,3-6月体重,应激状态,严重感染,人体测量,体质指数,上臂肌围,实验室检测,免疫指标,7,(三)营养不良的分类,体重下降,内脏蛋白基

3、本正常。,血浆蛋白值降低、组织水肿。,兼有上述两种类型表现,常见于长期慢性营养不良者,可导致感染、脏器损害等。,1.消瘦型营 养不良：,2.低蛋白型营养不良：,3.混合型营养不良：,8,混合型营养不良,肌萎缩,组织水肿,肠内营养,肠内营养(enteral nutrition,EN)是指经口或喂养管提供人体所需营养素 的一种方法。,10,一、肠内营养优点,凡胃肠道功能正常或功能部分存在应首选肠内营养！“只要胃肠道有功能就要利用它”已成为共识！,1.消化吸收符合生理,有利于机体利用；2.食物刺激有利于保护胃肠粘膜屏障功能；3.无严重代谢并发症,安全、经济。,11,二、适应证与禁忌证,禁忌症,1.肠

4、梗阻；2.消化道活动性出血；3.腹腔或肠道感染；4.严重腹泻或吸收不良,1.意识障碍、口腔、咽喉、食管疾病;2.高分解代谢状态如手术、创伤、严重 感染;3.慢性消耗性疾病如肿瘤、结核;4.消化道疾病稳定期如消化道瘘、炎症。,适应症,12,三、肠内营养的实施,1.以整蛋白为主的制剂 适用胃肠道功能正常或基本正常者。2.以水解蛋白(或氨基酸)为主的制剂 适用于胃肠道消化吸收功能不良者。,（一）肠内营养制剂,13,三、肠内营养的实施,1.鼻胃管或胃造口 适用胃肠功能良好者。鼻胃管用于短期(1个月);胃造口适用于需要长期肠内营养支持者。2.鼻肠管或空肠造口 适用胃功能不良、误吸危险性较大。鼻肠管用于

5、短期(1个月);空肠造口适用于长期营养支持者。,（二）肠内营养给予途径,14,经鼻肠管输注营养液,15,穿刺,置管,内固定,外固定,手术中置空肠造口管,16,手术后病人带营养管情况,17,三、肠内营养的实施,1.分次给予 适用喂养管端位于胃内和胃功能良好者,包括用 注射器推注和输注。100-300ml/次,推注10-20 分内完成,输注2-3h内完成,间隔时间2-3h。2.连续输注 在12-24h内持续滴注,采用营养输注泵可保持恒 定滴速。适用病情危重、胃肠功能和耐受性较差,（三）肠内营养的给予方式,18,营养袋,营养泵电源插头,肠内导管,外接输液管,肠内营养输注装置全图,19,四、肠内营养的

6、护理,护理评估,护理诊断,护理措施,20,（一）护理评估,1.健康史：疾病和相关因素、既往史。2.身体状况：局部情况、全身情况。3.心理-社会状况,21,1.误吸的危险 与意识障碍、体位不当、喂养管 移位及胃排空障碍等有关。,2.胃肠功能失调的危险 与长期不能经口进食、病人 对营养液不耐受等有关。,3.皮肤粘膜受损的危险 与长期留置喂养管、胃造 口及空肠造口有关。,4.潜在并发症 吸入性肺炎、腹膜炎。,（二）护理诊断,22,1.预防误吸(1)管道护理：妥善固定,输注前确定营养管的位置。(2)体位合适：鼻胃管、胃造口、昏迷患者取半卧位。(3)评估胃内残留：输注前或每4h抽吸,100ml暂停。(4

7、)观察：出现呛咳者及时清除吸入物,刺激/鼓励咳嗽。,（三）护理措施,23,2.提高胃肠道耐受性(1)输注环节管理：营养液温度、浓度及输注速度。(2)防止污染：严格无菌操作,营养液要现用现配。(3)纠正低蛋白血症：以防胃肠粘膜水肿导致腹泻。(4)观察：有无腹泻、腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。,（三）护理措施,24,3.避免粘膜和皮肤损伤(1)留置鼻胃管或鼻肠管者,应定时更换鼻腔,可用 油膏润滑鼻粘膜,以防长期受压导致粘膜溃疡。(2)经胃造口、空肠造口营养支持者,保持造口周围 皮肤清洁干燥,防止造口周围皮肤受腐蚀损伤。,（三）护理措施,25,4.感染性并发症的预防(1)吸入性肺炎：关键是避免误吸(同护

8、理措施1)。(2)急性腹膜炎：对空肠造口置管肠内营养者严密 观察有无腹痛、造口周围渗出/引流出营养液，及时协助引流、应用抗生素，控制腹腔感染。,（三）护理措施,26,5.保持喂养管通畅(1)避免喂养管扭曲、折叠、受压；(2)药物经研碎、溶解后注入喂养管,以避免堵塞；(3)输注营养液前后、用药前后、连续输注过程中 每间隔4h用温水30ml冲洗管腔,预防管腔堵塞。,（三）护理措施,肠外营养,肠外营养(parenteral nutrition,PN)是指通过静脉途径提供人体所需的营养素。所有营养素完全经肠外营养方式提供时,称全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)

9、。,28,一、肠外营养适应证,1.胃肠道功能障碍者；2.因疾病或治疗不能经胃肠道进食者；3.高分解代谢状态：严重创伤/感染、手术等；4.抗肿瘤治疗期间不能正常进食者；5.需要改善营养状况者。,29,二、肠外营养的实施,（一）肠外营养制剂,葡萄糖氨基酸脂肪乳剂 电解质 维生素 微量元素,30,二、肠外营养的实施,1.经周围静脉肠外营养支持 适用肠外营养时间10日、营养素需要量较多及 所输营养液的渗透压较高的患者。,（二）肠外营养液输注途径,31,输液泵控制滴注速度,周围静脉输注营养液,32,中心静脉输注营养液,颈内静脉穿刺置管,33,二、肠外营养的实施,1.全营养混合液(TNA)“全合一”输注

10、无菌操作下将每天所需营养素配制于3L输液袋 内连续输注。优点如下 多种营养素同时进入体内,增加节氮效果；降低代谢性并发症发生率,如单输脂肪乳剂；简化输液过程,节省护理工作时间；全封闭输注系统,减少了污染机会。2.单瓶输注 在不具备配制TNA的条件下可采用。,（三）肠外营养液的输注方法,34,在没有超净工作台的条件下TNA的配制方法,35,将各种营养素单瓶交替输注,36,三、肠外营养的护理,（一）常见护理诊断,潜在并发症 气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、血栓性静脉炎等。,37,1.置管相关并发症的预防 与中心静脉置管及留置静脉导管有关,包括 气胸、血管损伤、空气栓塞、导管移

11、位等。,(1)严格掌握中心静脉置管技术；(2)妥善固定中心静脉导管,防止移位；(3)定期检查体外导管的长度及衔接情况。,（二）护理措施,38,中心静脉输注营养液,颈内静脉穿刺置管,39,（二）护理措施,2.感染并发症的预防与置管处皮肤感染、输入营养液污染、长期全肠外营养支持导致肠道缺少食物刺激有关。,(1)严格无菌操作,做好导管局部的护理;(2)严格规范营养液的配制、管理和应用;(3)病情许者鼓励患者尽早恢复肠内营养。,40,（二）护理措施,3.血栓性静脉炎预防与护理 多发生在周围静脉营养支持时,与营养液渗透压 高及静脉穿刺针刺激血管内皮导致损伤有关。,(1)经周围静脉营养时注意及时更换输注部

12、位；(2)及时局部热敷、外涂消炎软膏等；(3)禁忌局部按摩,以防血栓脱落导致栓塞！,41,4.健康教育 指导患者和家属保护静脉导管,避免脱出；输注过程不可自行调节营养液的滴速。讲解尽早经口饮食或肠内营养的重要性。指导出院患者日常生活要均衡营养。根据病情指导定期随诊。,（二）护理措施,42,本章小结,外科营养支持病人的护理,1.营养支持的概念2.外科病人代谢特点3.营养不良的分类 4.肠内营养的概念、实施、护理 5.肠外营养的概念、实施、护理,43,案例分析,女,50岁，因颅脑损伤住院治疗，呈嗜睡状，遵医嘱给予流质饮食,在喂食时护士发现患者出现呛咳。针对上述现象，请问：1.该患者目前应首选哪种营养支持？2.采取哪种给予途径？,44,谢谢,thank you,45,病 例,男,70岁,胃空肠吻合术后,每日经周围静脉输注2500ml全营养混合液(TNA),一周后输注部位出现长条索状硬结，局部红肿，有触痛。请问:1.以上情况出现了什么问题？2.应采取哪些护理措施？,