骨关节炎的诊治.ppt
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1、,骨关节炎的诊治,骨关节炎的概念,骨关节炎(Osteoarthritis,OA),是由于老年或其他原因如创伤、关节的先天性异常、关节畸形等引起关节软骨的非炎症性、退行性变及关节边缘骨赘形成,临床可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。骨关节炎的名称极多,如肥大性骨关节炎、退行性关节炎、变性性关节炎、增生性骨关节炎或骨关节病等,国内统一使用骨关节炎。,骨关节炎的概念,发病原因:年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传病理特点:关节软骨变形破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。,骨关节炎的流行病学,好发部位负重大、活动多的膝、脊柱、髋等关节原发性
2、骨关节炎患病率40岁:46.3%60岁:50%75岁:80%致残率为53%,骨关节炎的流行病学,1999年世界卫生组织将骨关节炎与心血管疾病及癌症并列为威胁人类健康的三大杀手。骨关节炎被WHO组织称为“不死的癌症”,患病后关节出现肿、痛、积液、僵直、活动困难等症状,令患者痛不欲生,更会导致残疾。最令人头疼的是:久治不愈,极易复发。1999年11月,联合国秘书长安南,正式批准把2000年2010年定为“骨与关节10年”,并把每年的10月12日定为“国际关节炎日”。,骨关节炎是全球范围内最常见的关节病变,正常,骨性关节炎(OA),关节囊,关节软骨,滑膜,骨,关节囊增厚,软骨下骨硬化,软骨下骨囊性变
3、,骨赘,滑膜肥厚,骨轮廓改变,软骨退变,骨关节炎病理表现,致病因素,1.年龄 最主要因素,随着年龄的增长OA的发病率增加。2.性别女性较男性多发,这可能与内分泌和代谢有关。3.人种白种人的髋、膝关节发病比黄种人高,黄种人的颈椎发病比白种人高。,骨关节炎的致病因素,4.遗传全身性OA发生在中年妇女,出现Heberden结节,家族中女性为显性遗传,老年女性外显率达30%,姑姨、姐妹常同患此病。5.肥胖肥胖与本病戚戚相关,尤其是女性。发病部位以膝关节为主,与该关节负荷重量增加有关。6.饮食低能量的东方饮食可减少髋关节的发病。,致病因素,骨关节炎的致病因素,7.运动高强度的运动员发生此病的机率大大增加
4、,而且发病年龄提前。8.关节软骨酶关节软骨的破坏程度与中性蛋白酶、胶原酶等金属依赖性蛋白酶的含量和活性呈正相关。,骨关节炎的致病因素,9.自身免疫反应软骨受到损伤,其成份暴露产生免疫反应,加快软骨的破坏。10.细胞因子软骨细胞的退化改变引发一系列生物学反应,产生各种细胞因子,进一步加重了软骨的破坏。11.自由基,骨关节炎的致病因素,OA的发生与关节局部因素、全身因素及个体遗传素质均有密切的关系。关节软骨及软骨下骨受到直接或间接的压力和磨擦损伤可能是骨性关节炎起病的主要诱发因素。研究证明,直接的压力作用可使动物的关节软骨细胞激活,引起蛋白酶和炎性细胞因子的分泌,进而导致软骨及其周围组织中胶原等蛋
5、白的降解及炎性介质增加。肥胖者膝关节骨性关节炎发生率增加即与这一机制有关。此外,随年龄增大,关节周围韧带松驰、神经反射减缓及外伤等均可致关节不稳,造成软骨的压力不平衡及损伤,进而出现软骨细胞激活、蛋白酶类及炎性细胞因子分泌增加等骨性关节炎的病理变化。除关节软骨损伤的作用外,骨性关节炎的另一个诱发因素是不同原因所致的软骨下骨组织细微结构的异常。临床研究发现,不少骨性关节炎患者在关节软骨的形态学变化之前即出现软骨下骨硬化等X线改变。反复的关节微创伤可引起软骨下骨组织的微骨折,并引起关节软骨的生物力学和代谢的变化、骨硬化及骨赘形成。,骨关节炎的发病机制,OA基本病变主要发生在关节软骨、软骨下骨及关节
6、滑膜,其病变的特点为致炎性蛋白和酶类分子增加,以及炎性抑制性因子的减少。一方面,软骨细胞受不同因素的作用活化后产生I、IIa、III、VI、X型胶原明显增加,以及这些胶原成分的降解增强。软骨细胞和滑膜细胞产生的基质金属蛋白酶(MMPs)、白细胞介素(IL)1和肿瘤坏死因子(TNF)a等致炎性细胞因子、炎性介质及自由基等的水平显著升高。这些炎性成分又可作用于软骨细胞、滑膜细胞及其周围组织进一步促进致炎因子的产生,终至出现软骨破坏。另一方面,骨关节炎患者软骨基质中金属蛋白酶组织抑制物(TIMPs)明显减少,软骨细胞及滑膜的IL4、IL10及和IL13等抑制性细胞因子产生水平降低,使这些细胞因子抑制
7、致炎性细胞因子IL1的作用减弱。因此,骨关节炎患者的关节病变进展与致炎性因子的增高和炎性抑制因子的水平减低两方面的因素有关。,骨关节炎的发病机制,近几年的研究提示,OA患者的病程早期即出现软骨和软骨下骨的保护和修复现象。主要的发现包括两个方面:第一,骨性关节炎者软骨细胞、软骨下骨组织及滑膜中的血小板获得性生长因子(PDGF),胰岛素样生长因子(IGF)-I和转化生长因子(TCF)-b的水平升高。这些因子与基质有较强的亲和力并可抑制炎性细胞因子的作用,因而可减缓软骨及软骨下骨组织损伤的发生。但是,这些生长因子水平的升高同时参与了骨硬化及骨赘的形成。第二,OA的软骨下骨组织代谢增强,骨生成蛋白(B
8、MP)-2等生长因子产生增多。BMP-2对软骨损伤有一定的修复作用,但远不足以抵消本病中致炎因素等对软骨的损伤。同时,IGF-1等的促软骨修复作用也受到其受体或结合蛋白的抑制。因此,上述生长因子在OA的保护及修复作用并不能阻止OA的病变进展。,骨关节炎的发病机制,炎性抑制因子包括TIMP、IL4、IL10、IL13等;致炎及破坏性因子包括MMPs、自由基、PGE2、IL1、TNFa、I、III、X型胶原等;致炎及破坏性因子包括MMPs、自由基、PGE2、IL1、TNFa、I、III、X型胶原等。,骨关节炎的发病机制,骨关节炎的分类,分为原发性骨关节炎和继发性骨关节炎。,关节、软骨与骨的退行性疾
9、病 受累关节为明显负重关节和多动关节 为单关节或少数关节 颈椎、腰椎、髋、膝、指趾等关节多发 多见于中老年人,无全身症状,原发性骨关节炎,原发性骨关节炎病因不十分清楚,主要是机械应力与关节软骨作用失衡引起。1.正常应力作用于愈合反应异常的软骨上 2.超负荷应力作用于正常的软骨上,原发性骨关节炎,由明确存在的疾病导致关节软骨退行性改变。,继发性骨关节炎,骨关节炎的临床表现,X线片显示关节边缘骨赘形成,关节间隙变窄,软骨下骨有硬化和囊腔形成。,关节疼痛,活动受限,关节肿胀,关节触痛,响声或摩擦音,畸形和功能障碍,最常被影响的关节,肩膀,脊椎,手肘,髋关节,手腕及手指,膝盖,脚踝及脚趾,膝关节炎在临
10、床上最为常见危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除主要表现为膝关节疼痛,活动后加重,休息后缓解。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形,膝关节炎,以远端指间关节受累最为常见,表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大,称赫伯登(Heberden)结节。而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔(Bouchard)结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。第1 腕掌关节受累后,其基底部的骨质增生可出现方形手畸形,而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。,手关节炎,颈椎受累比较常见。可有椎体、椎间盘以及后突关节的增生和骨赘,引起局部的疼痛和僵硬感,压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累压迫椎2基底动脉,
11、引起脑供血不足的症状。腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。,脊柱关节炎,跖趾关节常有受累 局部的疼痛、压痛和骨性肥大,还可以出现外翻等畸形。,趾关节炎,髋关节受累多表现为局部间断性钝痛,随病情发展可成持续性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位,随后可出现内收、外旋和伸展受限,髋关节炎,1 近1个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵2 10个指间关节中,骨性膨大关节2个3 掌指关节肿胀2个4 远端指间关节骨性膨大 2个5 10个指间关节中,畸形关节1个 满足1+2+3+4 条或1+2+3+5 条可诊断手OA注:10 个指间关节
12、为双侧第2、第3 远端及近端指间关节,双侧第1 腕掌关节,手骨关节炎诊断标准,临床标准:,1 近1个月大多数时间有膝关节疼痛2 有骨摩擦音3 晨僵30 min4 年龄38岁5 有骨性膨大,膝骨关节炎诊断标准(1),满足 1+2+3+4 条,或 1+2+5 条,或 1+4+5 条者 可诊断膝骨关节炎,临床标准:,1 近1个月大多数时间有膝痛2 X线片示骨赘形成3 关节液检查符合骨关节炎4 年龄40 岁5 晨僵30 min6 有骨摩擦音满足1+2 条,或 1+3+5+6 条,或 1+4+5+6 条 可诊断膝骨关节炎,膝骨关节炎诊断标准(2),临床+放射学标准:,1 近1个月大多数时间髋痛 2 血沉
13、(ESR)20 mm/1h 3 X 线片示骨赘形成 4 X 线片示髋关节间隙狭窄满足 1+2+3 条,或 1+2+4 条,或 1+3+4 条,可诊断髋骨关节炎,髋骨关节炎诊断标准,临床+放射学标准:,病人的需求和医生的责任,病人为什么来看病?疼痛、肿胀、关节功能障碍医生怎么来看病?一体化的治疗方案缓解症状、恢复功能权衡利弊、核算效价,骨关节炎的治疗宗旨,缓解疼痛和其它不适症状让病人了解疾病进展和治疗前景让病人积极参与和配合治疗最小限度减缓关节功能的衰退最大限度保持和恢复病人的正常生活,骨关节炎的治疗原则,非药物治疗腔内注射或外喷类固醇药物对乙酰氨基酚加用局部止痛软膏低剂量NSAID(布洛芬40
14、0mg qid)或非乙酰化水杨酸类药物关节腔冲洗或关节镜清除术关节置换术,水肿明显如果需要如果不效不效无关节置换指征不效有关节置换指征,骨关节炎的非药物治疗,病人宣教,鼓励参与,共同治疗电话随访过于肥胖者,制订减肥计划物理治疗(运动、伸展练习,助行器械锻炼)局部制动治疗(局部保护和保暖、依靠辅助器械恢复日常生活功能、有氧水浴练习),运动及休息 运动不但可保持肌肉强壮,改善关节活动能力,尽量减少频繁使用关节及引起关节疼痛的活动。游泳或散步等对关节造成较少压力的运动特别适合骨关节炎患者。热敷及冷敷 温水澡,淋浴,热敷以及热灯照射等可减轻疼痛及关节僵硬。运动后用冰块(用毛巾包裹)以及冰袋冷敷可减轻疼
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