手术室护理管理制度.doc

《手术室护理管理制度.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术室护理管理制度.doc（20页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、精选优质文档-倾情为你奉上（一）手术室护理管理制度1. 手术室工作制度1.1 手术室工作人员应具有高度责任心，掌握丰富的专科知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。1.2 手术室24小时有人值班，值班者应严守岗位，准备随时接受紧急手术，患者入手术间后需由护理人员陪伴。1.3 进入手术室的工作人员穿戴手术室专用的衣、裤、鞋、帽，进入限制区戴好口罩，手术室衣服不得穿出室外。手术患者入手术室应更换清洁的衣裤，并戴好帽子。1.4 严格控制手术室内人员的密度和流量，凡进入手术室的见习和参观人员，应遵守手术室的参观制度，接受手术室人员的指导，在指定的手术间参观学习，非当班人员不得擅自进入手术

2、室。1.5 手术室的一切物品、仪器、药品等均应分类、定位，整齐放置，专人保管，定期检查检修，以保证使用。用后及时补充、归还原处，严格交接班。手术室的一切物品均不得外借。1.6 手术室内必须严格划分非限制区、半限制区、限制区，标志明显，室内随时保持整齐，卫生工具分区使用。1.7 无菌物品与非无菌物品严格分开放置。一切无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内。1.8 手术人员操作时必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正并采取补救措施。1.9 手术室内应保持肃静，不得大声喧哗、高声喊叫。工作时严肃认真，不得在手术室内谈论与手术无关的事情，不得在手术间接听电话。1.10 手术过程中严密观察病情，密

3、切注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品。1.11 手术过程中，术者与助手应密切配合，如患者发生意外，全体医务人员应积极参加抢救，并立即请上级医师协助指导处理。1.12 无菌手术与非无菌手术分开进行，不得在同一手术间内同时进行两类手术，有接台手术时先做无菌手术。1.13 手术结束后护送患者至复苏室或病房，向当班护士详细交班并在交接班记录上签名。1.14 做好手术间的料理工作，一切用物均按消毒、清洁、灭菌的程序处理，感染手术及传染患者手术用过的物品需按规定另行处理。1.15 做好手术登记与切口愈合情况统计工作。2.手术室查对制度2.1接病人查对制度2.1.1术前一日根据手术通知单，核对病人科室

4、、床号、姓名、性别、住院号，并安排手术间及手术时间。2.1.2手术当日根据手术时间，值班护士（巡回护士）到病房接病人，与病区责任护士（值班护士）共同核对病人病历、腕带等并查看皮肤情况，双方认可后签名。2.1.3护士接病人进入手术间后，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）；查配血报告及术前用药、药物过敏试验结果等。正确无误等待手术。2.2手术病人查对制度2.2.1.1手术前核对无菌包外3M胶带灭菌标志合格，包内灭菌指示卡合格，手术器械配备齐全。手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、

5、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。2.2.1.2洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术记录单记录并签名。术前、术后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。2.2.1.3手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。2.2.2用药查对

6、2.2.2.1按医嘱及时用药。2.2.2.2用药前三查七对：三查即用药前查、用药中查、用药后查。 七对：对姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。用药后立即通知麻醉医师记录于麻醉记录单上。瓶装大液体使用前检查瓶口有无松动，瓶体有无裂纹，液体有无浑浊、絮状物等。袋装液体查包装袋有无渗漏。2.2.2.3各种用药后空安瓿暂时保留，经二人核对无误方可丢弃。2.3送病人查对制度2.3.1手术结束后，巡回护士与麻醉医师共同将病人送回病房。2.3.2手术室护士向病区护士交接静脉输液或输血情况；查看皮肤及带回物品等双方确认无误后签名。2.4输血查对制度2.4.1输血前必须二人共同查对输血单及病历，其包括病

7、人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人血型及交叉配血结果。2.4.2核对输血单和血袋号、献血者血型、血量、采血日期；核对无误后，可以使用，血袋保留至手术结束后24小时。2.4.3输血过程中严密观察病人有无输血反应。3.手术室消毒隔离制度3.1进入手术室必须按规则进行更鞋、更衣，并保持清洁，工作中严格遵守操作规程。3.2每日晨用500mg/L有效氯消毒液擦拭手术间所有物体表面，术前半小时停止清扫及消毒工作。3.3术前按无菌原则，准备各种手术所需物品。术中严格遵守工作流程及标准，参观人员必须遵守参观制度。术后根据工作流程及要求进行整理、清洗、消毒等各项工作。感染及急诊手术按感染手术处理原则行各项操

8、作。3.4各种消毒灭菌物品的更换及保存必须遵照各种规则执行。3.5各种手术用包必须：包内有灭菌指示卡；包外有3M胶带。3.6每月定期做空气、物品及手的细菌培养；定期监测洁净手术室的洁净度，3.7手术室污染区、非限制区上下午各清扫一次，限制区走廊每日拖三次，推车每日清洁、消毒，必要时随时拖擦，具体细则依据“手术室卫生清扫要求，卫生洁具及病人推车管理”。 3.8每周五彻底打扫卫生，手术间用500mg/L有效氯消毒液擦拭室内物体表面、地板、墙壁、门窗等，其它各区域由卫生负责人进行清洁。 3.9手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。4. 手术室参观制度4.1员进入手术室必须手续齐

9、全,经护士长批准后方可入内。4.2员必需更换手术室专用衣裤，按照要求着装。4.3术间参观人员不得超过2人。4.4员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观。4.5入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少走动。4.6员需听从手术间护士的管理。4.7毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置，衣服交于门卫。4.8病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。4.9实习同学必须在老师带领下于指定手术间参观，不可互窜手术间。4.10参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。5.室交接班制度5.1理人员实行24小时值班，值班人员坚守岗位，

10、严格遵照护士长安排和手术通知，对病人进行手术护理工作。5.2须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。5.3必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。交班者必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。5.4如发现器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。5.5体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真的听取夜班交班报告，要求做到交班本上要写清，口头要讲清，如交待不清不得下班。5.6交班内容：5.6.1定物品，如：被子、平车等

11、。5.6.2敷料、药物、仪器等。5.6.3择期手术量及急症手术量，急症手术术中情况。5.6.4同巡视检查手术房间及辅助房间，是否达到清洁、整齐的要求及各项工作落实情况。6.手术标本管理制度6.1凡手术中切下的标本，由洗手护士与手术医师核对后当面交给手术医师。由手术医师在标本袋上贴好病室、床号、患者姓名并填写送检单，切下的标本用甲醛保存，并在病理检查申请单上签名。器械护士核对标本无误后在标本登记本上记录并签名。6.2 24小时内服务中心护士核对标本与登记本无误后签字并送病理科与病理科交接签名。6.3手术台上需快速切片者，事先由手术医师根据手术所需填写送检单，随同患者带入手术室，取下组织后立即送检

12、，结果由病理科通知。6.4手术过程中需做细菌培养、抹片者应事先开好化验单并记账，标本取下后立即送检。7. 手术室防坠床制度7.1 患者从手术平车到手术床或从手术床到手术平车的过程中，在患者两侧均应有工作人员作为接应。在使用过床器时，尤需注意手术床与推车之间不得留有空隙。7.2 神志不清以及不合作患者过渡到手术床上后，护理人员要第一时间内用约束带给予妥善约束。7.3 神志清醒的患者需变动体位或患者需前后左右移动时，应有护士协助，不得以上肢体位架作支撑，以防坠落。7.4 麻醉医师做椎管内麻醉操作时，巡回护士应在对侧扶住患者，协助摆好体位，直至操作完成。7.5 做神经阻滞麻醉时，巡回护士必须在旁，以

13、防突发局麻毒性反应，患者抽搐而坠床。7.6 所有手术患者麻醉成功、体位摆放完毕后，要用约束带约束患者。7.7 全麻病人苏醒期是坠床事件多发的危险阶段，应用约束带至患者全麻清醒后，准备搬运患者到平车回病房前才可解开约束带。7.8 手术结束，患者未上平车，手术医生或助手不得离开该手术间。8.手术室术前访视制度8.1术前一日由夜班护士根据手术通知单填写术前访视单楣栏各项目，晚上7点以后携带访视单到病区访视病人。8.2向病人作自我介绍，根据手术大小、部位、手术的特殊性等有选择的向病人交待必要事项。8.3灵活、恰当地运用交谈技巧与病人进行沟通，进行针对性的心理护理。根据病人年龄、性别、文化背景、性格特点

14、进行交流。8.4由于术前访视认识了病人的整体客观特征（尤其是年龄、性别、面貌特征），可避免“手术病人错误”的事故。8.5访视单每日由专人负责整理保存。通过术前访视可缓解病人术前紧张、恐惧情绪，减少情绪波动，使生命体征相对平稳，并可减少术中术后并发症。术前访视应达到提高病人手术的信心，缩小手术室人员与病人的距离，减少其对手术环境的陌生感，使病人有亲切感，以提高医院的社会效应，增加医院的知名度。9.患者体位安全管理制度9.1认真执行查对制度，摆放体位前与麻醉医师查对手术通知单及病例上记载的手术部位，摆放体位时与手术医师再次核对手术部位，特别注意左右侧手术的查对。9.2认真执行体位摆放的七原则。9.

15、3术后检查有无压伤，发现皮肤发红者，应用乙醇按摩。送回病房后，认真与值班人员详细交班，并记录在清点单上，签名随时复查。9.4手术床、辅料单如被消毒液打湿，应重新铺置中单，以防皮肤烧伤。9.5对体位物品进行配套专人管理，制定每次使用后专人清洗、消毒配套放置、查对等制度。9.6每月对体位垫进行监测，避免由于体位垫引起的交叉感染。 10.手术室更鞋制度10.1凡因工作需要进入手术室的工作人员必须更换专用拖鞋。进入限制区域必须严格遵守二次更鞋制度。10.2按照更鞋程序进行更鞋。10.3穿第一次更换的拖鞋仅限在办公区，更衣区活动；穿二次更换的拖鞋仅限在限制区（内走廊，手术室）活动。中途上厕所，休息，就餐

16、等，凡离开限制区域必须照此处理。10.4到病房送病人或外出插管的医师必须更换外出鞋。返回时，重新更换二次拖鞋，进入限制区域。11.患者跌倒、坠床报告制度11.1建立跌倒坠床登记本。11.2患者不慎跌倒或坠床后，立即通知医生，要积极采取补救措施，以减少或消除由于跌倒或坠床造成的不良后果，并认真记录跌倒或坠床的经过及抢救过程。11.3当班护士立即向护士长、科护士长及护理部上报患者发生跌倒坠床的经过、原因、后果，并登记（夜班通知总值班）。11.4发生跌倒或坠床后各种有关记录应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，已备鉴定。11.5发生跌倒或坠床后，按其性质与情节，分别组织本科室、本科护理人员，进行讨论，以提

17、高认识，吸取教训，改进工作，并确定性质，提出处理意见。11.6患者发生跌倒或坠床后当班护士如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予处理。11.7护理部应定期组织有关人员分析患者发生跌倒或坠床原因，并制定出防范措施。11.8为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以处罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。12.急诊手术管理制度12.1目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。12.2适用范围：全院各科室。12.3各部门人员职责：12.3.1医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。1

18、2.3.2麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。12.3.3手术室：及时安排急诊手术。12.4急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。12.5特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。12.6工作制度及要求12.6.1急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照手术分级管理及审批制度执行。12.6.2急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出

19、血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。12.6.3急诊手术流程：12.6.4治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。12.6.5决定手术后，立即按急诊手术排程呼叫流程及工作要求通知手术室、麻醉科。12.6.6由急诊室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。12.6.7决定急诊手术后，主刀或第一助手应在急诊室详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。12.6.8由手术医师、急诊科护士共同护送病人进手术室。12.6.

20、9手术室急诊手术安排：12.6.9.1保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。12.6.9.2同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。12.6.9.3非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。12.7注意事项：12.7.1抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。12.7.2对特急手术患者应立即开通绿色通道。12.7.3急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先

21、接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。12.7.4是否危及生命的急诊手术的判定，由当日级别最高值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。12.7.5对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。12.7.6医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。13.手术安全核查制度13.1手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。13.2本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 13.3手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 13

22、.4手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。13.5实施手术安全核查的内容及流程。13.5.1麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。13.5.2手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。13.5.3患者离开手术室前：三

23、方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。13.5.4三方确认后分别在手术安全核查表上签名。13.6手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。13.7术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。13.8住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。13.9手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任

24、人。13.10医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。14.手术病人安全管理制度14.1保证接送病人途中安全的措施14.1.1各种车、床应有安全带或护栏。在转送手术患者途中需系好安全带或安装好护栏，防止患者摔伤；担架车上要有保暖被盖，避免患者受凉。14.1.2危急诊患者、特殊治疗患者应有医护人员一起护送入手术室，途中监测患者的生命体征；一般手术患者由护士接入手术室。14.1.3手术结束时，由术者、麻醉医生、手术护士一起护送回病房或ICU并与接班者严格交接。14.2保证患者术中安全的措施14.2.1仔细查对患者做好“六查、十二对、四到

25、位”。六查指接病人查（病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、术前准备、术前用药及过敏情况）、病人入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤查、执刀时查、关闭体腔前后查。十二对指科室、床号、姓名、性别、年龄、手术间号、手术名称、手术部位、所需药品物品、药物过敏情况、灭菌器械、敷料是否合格、用物是否齐全适用。四到位指急救药品、吸引器、氧气、电凝止血器。14.2.2手术用物准备 手术器械及一次性的用物、药品、仪器设备应准备完善，要有充足的氧气，有效的吸引。保证手术台上无菌物品的灭菌质量，避免使用过期包及缺少手术物品而延长手术时间。按照卫生部消毒范围规范对手术器械包的打包、灭菌要求执行。特殊手术或新开展手术

26、，手术护士参加术前讨论了解手术方法及术者的习惯，备齐手术用物。术中所需特殊仪器，如电钻、电锯、超声刀、显微镜、温控毯、电刀等应提前检查性能是否完好。14.2.3严格执行医嘱 严格执行“三查”、“七对”，紧急情况下执行口头医嘱时，必须口头复述一遍，经麻醉师或其他护士核对无误后方可执行，并将药瓶保留备查，病情好转后麻醉医师及时补开医嘱。14.2.4密切观察病情 手术过程中巡回护士坚守在手术间，履行其职责，密切观察患者的生命体征，了解手术进程，及时发现病变的苗头，配合麻醉医师及时处理，防止术中意外的发生。14.2.5防止输错血和保证血液质量 取血者与发血者核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型交叉配

27、血单等。输血前由巡回护士与麻醉医师共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型、交叉配血单、血量、采血日期，检查血袋的完整性，血中有无凝块、溶血及污染等现象，核对无误后签名，方可输入。输血时注意观察患者有无输血反应，储血袋应保留24小时。14.2.6防止异物存留于伤口或体腔内 手术前、缝合体腔切口前及关闭体腔后，巡回护士与洗手护士认真清点核对器械、敷料、缝针数量并登记，检查各手术器械的完整性。盐水垫和纱布需带显影片标识。“花生米”用鼠齿或大可可钳夹持好，术中增加手术器械敷料必须及时登记数量并签名。洗手护士应全力管理好手术台上的一切手术物品，术前及术后的数量应绝对无误。14.2.7防止冻伤或灼伤患

28、者 体表降温，使用冰袋冰敷时，应注意保护末梢部位如耳垂、肢端等，避免冻伤。使用高频电刀时，使用独立电插座，电极板位置正确，在患者躁动不安时要勤检查，防止电极板移位致灼伤患者，皮肤擦过乙醇后不能立即使用电刀，以免引起乙醇自燃灼伤皮肤。使用乙醚麻醉药品时，禁忌使用高频电刀和明火。14.2.8预防压疮 手术前检查患者全身皮肤情况。凡病重、体弱、营养状况差、手术时间长的患者，手术开始前摆放手术体位时，对易受压部位，特别是骨突处应垫好软垫（海绵或凝胶垫），注意各肢体处于功能位，避免体位不当而致的并发症。14.2.9预防切口感染 保证无菌物品的灭菌质量，选择合适有效的切口部位的消毒剂，对于腔道部位的手术术

29、中在切开管腔至吻合后必须进行保护性隔离，防止细菌移位，严格执行无菌技术操作，及时执行手术期的抗生素。14.2.10防止弄错或丢失标本 手术台上切下的标本应妥善保存好，术后面交手术医师。盛标本的容器内及时加入适量的甲醛（福尔马林）固定液，并在容器处标明病室、床号、姓名、住院号、标本名称等，与病理检查申请单一同送入指定标本存放处。手术室统一将标本送往病理科，并由病理科接收人逐项签字认可。保证标本在送检途中的安全，责任到人。15.手术部位识别标示制度为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。15.1涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊

30、柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。15.2临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术过程管理规范。15.3经主刀医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。15.4手术患者在离开病区到手术室前，经主刀医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。15.5手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。15.6麻醉医生在为手术患者进行麻醉前，严格遵守查对制度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部

31、位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经主刀医生标示清楚方可进行麻醉。16.手术室管理工作制度16.1手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。 16.2工作人员管理： 16.2.1凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。 16.2.2进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性

32、口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。 16.2.3进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。 16.2.4除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有

33、关部门。 16.2.5 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 16.3环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。 16.4手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。17.手术患者交接制度17.1根据病人手术时间核对病室、床位、病人姓名后，提前30分钟将病人接到指定手术间。 17.2与病房护士共同核对腕带信息是否正确、检查术前准备是否完善，如：术前用药、禁食、合血、出凝血时间、HbsAg、灌肠、插胃管、导尿管、照片、更换衣服、家属签字等，并注意不带贵重物品入室。无导尿管病人应嘱病人

34、排尿。 17.3检查手术所需用物是否准备好，如：病历、合血单、特殊用药、X光片等，并带人手术室。 17.4接台手术，提前30分钟电话通知有关病室作准备。医师在病室等候，待病人接人手术室后，医师随即进人手术室。 17.5手术结束后，将病人随同病房带来的一切用物送回病房，并与病室接班护士当面交清。由术者、麻醉医师、手术室护士一起护送病人，以防回病房途中发生意外，包括局麻病人。 17.6接送病人时注意病人安全。尤其是特殊病人，如：神志不清、脑危象、严重外伤、休克等随时有病情变化的病人应有一名医师陪同护送至手术室，以保证病人安全。 17.7若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，待完善术前准备后由病

35、房护送至手术室。 17.8每天早上8：30以前开始接病人，请各病房在上午8时以前做好术前准备。18.手术间工作制度18.1手术间随时保持整洁、肃静。18.2每周五手术结束后彻底清洁手术间各区域。18.3各手术间负责人负责保管手术间内财产、物品的完整性和性能良好，如有问题及时上报科室负责人，及时解决。18.4进入手术间必须符合手术着装要求，病人参照患者“入室标准”参与手术者参照科室“手术人员着装要求”。18.5参加手术人员一律以病人为中心，协调有序进行工作，不得以任何理由置病人于不顾。18.6手术间内，各项操作均严格执行各项操作规程。18.7手术间负责人每日负责手术物品的请领工作，确保手术物品的

36、供应。19.手术室安全制度19.1定期组织学习有关的安全知识，宣传防护措施，提高安全意识，教育大家共同创造安全、和谐的工作环境。切实做好防火、防盗、防特、防爆工作。20.2按手术通知单接病人，入手术室巡回护士应按病历卡进行核对，内容包括：手术次序、科别、手术间、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称、手术部位、药物过敏史、禁食情况、血型等。19.3仔细检查病人备皮、更衣情况，有无假牙及首饰。19.4术前按手术及手术者的要求准备体位用物及软垫，要求安全、俱全。术中用约束带固定肢体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经。19.5定期检查和维护平车，安全运输病人，搬运时动作轻巧、规范，防止病人坠床

37、。19.6各类手术器械打包前，应检查器械及其附件的完整性，功能是否良好。19.7任何有创检查及手术必须有手术自愿书等各类同意书。19.8术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器使用常规，安全使用电刀，术中使用手控电刀时注意按钮的保护，防止意外切割伤。放置电极板应平坦，位置恰当，接触良好，冲洗时勿使病人躯体潮湿造成导电致伤。19.9术中输血用药严格执行三查八对、三查七对制。用血必须有输血治疗同意书并及时记录于麻醉记录单上。19.10术中所需用物必须实行二人四遍法，并认真记录签名，数量无误才能关闭切口。增添物品时及时登记，掉下手术台的物品及器械要妥善保存在固定处。19.11接台手术时

38、，必须将上一台手术后丢弃的物品全部清理出手术室，环境消毒后才能接受第二位病人入室。19.12严格执行标本管理制度，术中病理标本及时交于巡回护士管理，应有专人负责清点，认真做到四查四对制度。19.13值班人员在当班期间应注意查看水电、门窗、各通道等，发现安全隐患及时处理，上报。19.14专人专职保养维修室内电器设备。19.15使用各种气体时，应严格查对气体插孔是否正确，用毕及时拔下。19.16严禁在手术室使用明火，易燃易爆药品应固定有数并专柜上锁保存。氧气应远离易燃易爆物品。19.17建立健全防火制度，要求人人掌握灭火器的使用方法。要求人人熟悉安全通道及安全门的使用方法。9.18加强消防器材和安

39、全设置的使用管理，安全员定期巡查，发现问题及时向有关领导报告。始终保持手术室消防器械、安全门等设置完好无损，安全通道畅通，保证安全门随时可以开启。19.19发生火灾时应立即发出警报，停止洁净空调系统运转，切断电源及易燃气体通路，组织灭火及疏散人员。19.20私人贵重物品严禁带入或自行保管好，丢失时请上报保卫处。19.21除本室值班者外，其它人不可留宿。有特殊情况，须经领导批准。19.22火警119，匪警110，院总值班室：2707000。20.手术室差错事故汇报制度20.1在护理工作中，一旦发生护理差错及事故，其当事人应立即向护士长汇报，护士长即刻调查核实事故的原因、经过、结果及措施、教训。2

40、0.2发生护理差错或事故的当事人应在24h 内以书面形式将事故发生原因、经过、结果递交给护士长。发生严重护理差错、事故后，经科护士长核实后于24h 内上报于护理部，护理部核实后及时报院部。20.3发生护理差错或事故后，应积极采取有效措施，将差错或事故对病人造成的人身损害降至最低限度。20.4根据部门规章制度和诊疗护理规范、常规将事故或差错定性。20.5发生护理差错或事故后，有关该事件的相关物品如输液瓶、血袋、药品、化验标本、手术器械护理记录等应妥善保管，不得销毁、涂改、伪造。20.6根据护理差错、事故性质调查结果及本人的认识，结合差错、事故处理“五不放过”（原因、经过、结果、措施、教训）原则，

41、做出相应处理。20.7建立护理差错、事故登记本，根据“五不放过”原则，及时记录差错或事故内容，由护士长负责安排组织讨论，当事人做出口头及书面检讨，并备案归档。20.8强化护理安全教育，加强护理差错、事故防范措施的学习与考核。20.9实习护生发生差错、事故时，根据事件的性质、发生原因、经过及造成的后果等，由带教老师和护生酌情分别承担一定责任20.10手术中发现恶性感染、特殊重大问题时，应立即采取有效措施。并立即报告医务科、护理部及有关领导。20.11 工作中发现疑难、意外，或手术器械、仪器设备被损坏时应立即向护士长汇报并寻找正确的处理方法。21.手术室更衣制度21.1凡因工作需要进入手术室的工作

42、台人员，在入口处凭胸卡领取钥匙，进行第一次更鞋后进入更衣室，并严格遵守更衣、鞋、帽、戴口罩的制度。21.2核对钥匙牌号与一次鞋柜号进行一次更鞋，然后进入更衣室更衣。21.3按“手术室人员更衣着装要求”更衣，且只能在更衣室内进行。21.4将自己的全部物品放入衣柜锁好，贵重物品请勿带入手术室，严禁在更衣柜外挂放物品。21.5更换手术室工作衣后，方可进入限制区、办公区、就餐区。21.6离开限制区进入更衣室后方可脱下帽子、口罩，脱下的帽子、口罩必须放入有标识的污物桶内，不得随意丢弃。21.7更衣、更鞋后锁好柜子，洗手衣、第一次拖鞋分别放入相应污桶内，将钥匙交给前台工作人员领回胸卡方可离开手术室。21.

43、8手术室衣裤严禁穿回病房。21.9白色工作服穿着仅限在前台和更衣室，不得进入其它区域。21.10更衣室内禁止吸烟。22.手术室门卫制度22.1凡进入手术室人员必须服从手术室工作人员的管理，遵守各项相关规定。22.2 根据手术通知单核对进入手术室人员。门卫无权安排人员进入。22.3 对于来手术室进行检查、来访及其它非手术人员实施登记、审批制度。建立登记本，门卫认真执行，保存登记本。登记内容：姓名、单位、事由及日期。登记范围：检查、来访、其它非手术人员、节假日期间本科室人员。 护士长核实审批。22.4 临时参观人员一律提前联系，参观人员必须手续齐全方可入内。22.5 手术人员自觉维护手术室的公共设

44、施，保持手术间及更衣室的清洁整齐。损坏或丢失物品要立即向护士长报告并照价赔偿。无故损坏者要在全院通报批评。23.手术室普通药品管理制度23.1手术室普通药品，只能供应住院患者手术中按医嘱使用，其它人员不得私自取用。23.2手术间内基数药品，应指定专人管理，负责领药，退药和保管工作。23.3每天清点并记录，检查药品数量，有效期，防止积压，变质，如发现有沉淀，变色，过期，标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。23.4中心药房对手术室内存放的药品的药品要定期检查，并核对药品种类，数量是否相符，有无过期变质现象。23.5需要冷藏的药品要放在冰箱内，以免影响药效。23.6特殊及贵重药品单独存放并加锁。2

45、4.手术室器械及物品的管理制度24.1手术器械及物品的管理方法。24.1.1建立无菌器械物品室 规范物品存放制度，无菌手术器械、敷料、一次性用品集中存放、严格区分无菌物品存放室、一次性用品存放室，按卫生部规定，物品存放柜、架应距地面20cm，距墙面5cm离天花板50cm，并按类型存放相应物品，每类物品做到左放右取，以方便取用，小包装一次性用品用清洁筐盛放，注意避免小包装物品因摩擦而破裂，器械及物品存放区作上明确醒目的标志，便于取放物品和检查。科室内建立一次性用品入库登记簿，所有进入库区的物品必须逐一登记，物品名称、入库时间、规格、数量、有效期限，以便随时核对及时检查。24.1.2建立专人管理制

46、度 日常白班的1名护士专门负责无菌器械室及一次性用品室的管理工作，对该护士的要求是：具有较高的职业素质及专业实践能力，良好的医德医风，在手术室工作多年的资深护士，能严格执行各项无菌操作、工作常规。无菌器械物品室护士每天清点物资并记录，与夜班护士严格交班，发现数量减少，及时查找、补充，防止器械物品丢失。监测灭菌效果并详细记录，检查无菌物品和一次性物品的灭菌日期，根据失效日期的远近整理物品，将临近失效期的物品放在每类物品的右侧，新近灭菌回来的物品放在该物品的左侧，从而达到左放右取的原则，以备物品的有效使用，减少浪费。已超过失效期的物品或疑似污染的物品应重新灭菌方能使用，一次性物品超过失效期不得再用

47、，每天检查手术器械及物品的数量是否能保证临床使用，及时准备器械及物品灭菌待用，每天做好与供应室的物品交接并建立灭菌器械及物品的使用登记档案，以备查询。24.1.3器械消毒灭菌制度 手术器械、敷料、无菌持物钳等一切物品全部使用高压蒸汽灭菌法灭菌，包内放灭菌指示卡，包外粘贴灭菌指示胶带，不合格者不能使用，对使用过的器械一律用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30min以上，感染手术器械则用2000mg/L的含氯消毒剂浸泡1h，而后用清水冲洗、送中心供应统一处理。24.2.灭菌方法的选择 24.2.1高压蒸汽灭菌是目前行之有效的灭菌方法，适用于一切耐湿热的器械及敷料的灭菌，可彻底杀灭细菌、芽孢等微生物，杀菌速度快，经济适用，不会造成污染，值得提倡。我科绝大多数手术器械及敷料全部使用高压蒸汽灭菌法，以防止因器械消毒灭菌措施不严格而导致的医源性感染的发生。24.3加强工作环境的消毒处理 24.3.1手术器械台、手术床、处置台每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，达到清洁作用，每台手术结束后开循环风消毒2小时，每月监测消毒效果。 24.3.2无菌器械物品室及各个术间等使用固