重症患者心血管急症的诊断和处理（一） .ppt

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1、重症患者心血管急症的诊断和处理,吉林大学白求恩第二医院ICU王育珊,【目的要求】一、掌握ICU常见严重心律失常的病因、诊断与处理二、熟悉常用抗心律失常药物的使用三、掌握急性心功能不全和急性冠脉综合症的治疗四、熟悉急性心功能不全和急性冠脉综合症的 诊断与诱发因素五、掌握高血压危象的诊断和治疗,心血管急症是指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症，此类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡。加强ICU医护人员对重症患

2、者心血管急症的诊断和处理能力，抓住诊治过程中的主要矛盾，理顺处理过程中的轻重缓急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功率。,第五章 重症患者心血管急症的诊断和处理,ICU常见严重心律失常心电图识别与处理,急性心律失常是ICU急救中较常见的临床急症或危重症之一，由于ICU病房大部分急性心律失常对血流动力学可能会产生严重影响或潜在性影响，特别是与某些心脏病或危重症同时伴发，可能会对患者生命构成威胁，因此，需要及时辨认及紧急处理。,ICU常见心律失常的识别,ICU常见心律失常的分类,ICU常见心律失常的识别,7,一、器质性心脏病：各种器质性心脏病均是引发ICU心律失常的常见原因，任何可以导致心肌缺

3、血、缺氧、急性炎症反应、以及损伤、坏死的因素均可能引发心肌细胞的电生理异常，并在临床上发生心律失常。特别要注意缺血性心脏病、心力衰竭和心源性休克等更易引发严重的心律失常，乃至发生严重的血流动力学障碍导致猝死。,ICU常见心律失常的识别,ICU常见严重心律失常的病因与诱因,8,二、非心源性疾病 急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血压综合征、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是ICU病房引发心律失常不可忽视的原因。其主要机理是由于心肌抑制因子释放进入血液循环、致病微生物及其毒素对心肌细胞的损害、免疫复合物在心肌的沉积及损伤作用、严重缺血或缺氧引起心肌细胞代谢紊乱、心脏自主神经功能发生紊乱等均可引

4、起心肌细胞的电生理异常。,ICU常见心律失常的识别,9,三、电解质紊乱和酸碱平衡失调 电解质紊乱和酸碱平衡失调是各种危重病人常见的并发症。低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症等电解质紊乱和酸碱平衡失调均可引发心肌细胞自律性、兴奋性、传导性异常，从而导致心律失常。,ICU常见心律失常的识别,10,ICU常见心律失常的识别,在ICU病房危重患者出现不明原因的心律失常要特别注意对医源性因素的排查。对于应用肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、阿托品等作用于心血管受体药物、洋地黄与非洋地黄类强心药以及某些快速脱水药物、具有致心律失常作用或心肌损害作用的药物（如酒石酸锑钾、抗肿瘤药）的患者要高度警惕

5、药物的致心律失常作用。特别是抗心律失常药物的致心律失常作用，更是不可忽视的一种特殊因素。,（四）医源性因素,实施动静脉介入性操作、有创血流动力学监测、主动脉球囊反搏、体外循环支持、使用临时起搏器，先天性或后天性心脏病术后和急性心肌梗死溶栓治疗等，均可促发心律失常的发生。,11,ICU常见心律失常的识别,五、某些生理性因素 ICU的特殊环境对患者可能产生不同的心理影响，自主神经功能紊乱也是促发心律失常的一种重要因素。六、物理和化学因素的作用与中毒 严重中暑、电击伤、某些有机溶剂类毒物、有机磷农药、动物毒素和有毒植物等均可引起严重的心律失常。,ICU常见心律失常的识别,13,心电图是心律失常诊断与

6、鉴别诊断的重要手段和依据，无论是查体发现还是监护显示出现心律失常，为了正确的诊断一般均应作全导心电图描记。对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时可做较长的心电图描记，然后再进行分析。,三、心电图的分析与鉴别诊断,ICU常见心律失常的识别,寻找P波规律，确定主要心律,在心电图分析中首先要找出P波，并观察其形态、方向及其规律，这是心电图分析时的首要任务。其目的就是确定P波是窦性的，还是非窦性的。有无过早出现的 P波房性期前收缩。注意有无逆行P波，提示为房室结性心律、房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速 如P波消失，代之以快速、规律的锯齿样波，多提示为房扑。如若P波消失，代之以波幅、间距不等的波

7、形，RR间期绝对不规则，多提示为房颤。,15,ICU常见心律失常的识别,RR间隔的规律性对鉴别诊断的意义：,RR间隔完全不规则伴细小f波，一般提示为心房颤动。,心率快的房颤有时会因RR间隔相对规则被误认为阵发性室上性心动过速。,16,ICU常见心律失常的识别,如伴有RR间隔传导比例不规律的F波，一般提示为心房扑动。,普通（）型：在II、III、aVF导联上呈现阴性扑动波（锯齿状F波），等电位线不能确认。非普通（II）型：在II、III、aVF导联上呈现阳性扑动波，能确认间隔的等电位线。心房率在240340次/分，多数情况下以2:1至4:1传导。,17,室上性心动过速大多情况下为窄QRS。QRS

8、波形一般与窦性心律时的波形相同。能看见提前出现 P波是房性心动过速。若不伴有心房的逆向传导则看不到 P波，若有逆向传导可在QRS波前后看到逆行P 波，有时其与QRS波重叠则可以看不到 P波。,对快速性心律失常的鉴别诊断,ICU常见心律失常的识别,宽QRS波群心动过速,是指QRS波群时间0.12S，频率超过正常范围的心 动过速 80%以上为室性心动过速，特别 QRS波群时间 0.14S者,20%为室上性心动过速合并室内传导异常,少数情况下为预激伴房颤,其心电图呈宽QRS波群时有被误认 为室性心动过速的可能性。能看见带波的RR间隔绝对不等。,ICU常见心律失常的识别,预激综合征伴房颤,20,一、对

9、血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理（一）处理原则：1、对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种 类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图 判定是治疗的关键，同时，对急性致命性心律失常 应给与果断处理，2、总体治疗原则：尽快使用有效的抗心律失常药物。药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心 脏临时起搏术。对不易辨认的宽QRS波心动过速应按室性心动过速处理。尽快查找病因并采取针对性治疗。,【抢救原则与措施】,ICU常见心律失常的识别,（二）常用药物1、室性心动过速常用药物及使用方法：,表5-1-2 室性心动过速常用药物及方法（i.v）,22,治疗室上速的常用药物,23,心房颤动的常用

10、药物,24,常用受体阻滞剂的用法,急性心力衰竭,急性心力衰竭(急性心衰 Acute Heart Failure)是指由于某些突发性因素导致心脏泵功能超负荷或代偿失调，心排血量明显、急剧下降引起机体组织器官发生以急性淤血和灌注不足为主要临床表现的综合征候群。急性心衰一词常常用来专门描述急性心源性肺水肿，但也适用于心源性休克的描述，因此，为了更精确的对急性心衰进行临床表述，可以分别采用急性肺水肿或心源性休克的诊断。,急性心力衰竭,27,引发急性心力衰竭的常见原因,28,急性心力衰竭诱因,29,【诊断与鉴别诊断思维要点】,1、急性心衰发病一般多有原发性心脏病史，询问相关病史对确定病因有重要意义。高血

11、压急症、急性冠脉综合征等是急性心衰较 常见的原因或诱因。2、如能除外其他原因，患者在病床上轻微活动（包括床铺整理、翻叩背）后呼吸困难或平卧 时出现明显气急是ICU患者急性左心衰早期的 表现。急性肺水肿是急性左心衰最典型表现。咳粉红色泡沫痰伴极度呼吸困难是急性肺水肿 特有体征。,3、感染是原有心脏病患者发生急性心衰的常见诱因，也是诊断思维中不可忽视的要素。而感染是ICU常见 的基本疾病或并发症，特别对于肺部感染出现呼吸困 难、咳嗽、咳痰时应注意与急性心衰的鉴别。4、对手术科室转入ICU病房的患者一定要注意仔细询问 本次进入ICU病房前有否创伤抢救、麻醉、大手术，以及过量或快速输液史。5、ICU住

12、院患者出现阵发性夜间呼吸困难或平卧性呼吸 困难，应注意到急性左心衰的可能。,急性心力衰竭,（1）安定；（2）吗啡；（3）哌替啶；（4）注意事项：安定静脉注射不宜过快或剂量过 大，呼吸中枢受抑制（未给予机 械通气）的患者或昏迷者不宜使用。吗啡适用于急性肺水肿伴烦躁不安 者，对同时伴有休克、昏迷、呼吸 抑制、严重肺部疾患和老龄患者应 慎用或禁用。哌替啶适用于吗啡禁忌者或不能耐 受者，特别适于伴有心动过缓者,镇静剂：,33,（1）速尿（2）注意事项：禁用或慎用：低钾血症、低血压或休克、主动脉狭窄、严重糖尿病。使用过程中应注意监测电解质。,快速利尿剂：,急性心力衰竭,34,6强心剂,1）洋地黄类：毒毛

13、旋花子甙 K毛花甙丙（西地兰）注意事项：用药前应注意询问本次给药前有否用过此类药物及剂量。原则上重复给药应间隔4-6小时，但首次给药使用半量者，可根据病情需要缩短给药时间。急性心肌梗死引起的急性心衰24小时内禁用洋地黄类药物老年人、严重缺氧、低钾、高钙、休克者应慎用或减量用药。急性心包填塞者不宜应用洋地黄类药物。高度二尖瓣狭窄、梗阻性心肌病、预激综合征者要慎用或禁用洋地黄类药物。,急性心力衰竭,35,非洋地黄类强心剂：,1）胺吡酮（氨力农）：首次负荷0.75-1.0mg/kg，10-15分钟内静脉 注射，然后以5-10g/min静脉滴注维持。2）米力酮（米力农）：首次负荷25-50ug/kg，

14、10-15分钟缓慢静脉推注，维持量0.25-0.75g/kgmin。3）多巴酚丁胺：20-200mg加入250ml液体中稀 释后以2-20g/kgmin静脉滴注。4）注意问题：依病情采用间断、短程、小剂量原则。加强使用过程中的心电监测。,急性心力衰竭,36,1）常用剂量：0.25-0.5加入20-40ml液体稀释后 缓慢静脉注射。2）用药注意事项：不做为急性心衰的首选用药，多用于心源性或 支气管哮喘不易区分时。可做为辅助药物用于急性心衰伴有明显哮喘时。静脉注射给药时不宜过快（15分钟）或浓度 过高（25g/ml)。急性心肌梗死伴血压降低者忌用。,氨茶碱：,急性心力衰竭,37,肾上腺皮质激素类：,（1）地塞米松：10-20mg，静脉注射。（2）甲基强的松龙：80-160mg，静脉注射。（3）注意事项：不要做为必选药物，可依引发急性 心衰的原发病情使用。使用中应注意激素副作用。要注意或预防应激性溃疡出血,急性心力衰竭,谢 谢,