另类心电图学讲义.doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上第七节 T波分析 主要介绍什么样的T波是正常的，什么样的T波是异常的，及异常T波的常见临床意义。1 T波的定义 什么是T波？T波是心室的复极波，代表左右心室的复极电位。单相动作电位显示T波对应于快速复极相3相。也就是说T波是心室3相快速复极所形成的复极波。上次讲了ST段在单相动作电位显示ST段对应于缓慢复极相2相。单相动作电位显示QRS对应于快速复极相【0】与1相。这次讲单相动作电位显示T波对应于快速复极相3相。-这就是动作电位曲线与心电图的关系。图7-1 动作电位与心电图的关系图 通过这个图可以清楚看出T波对应于动作电位曲线的3相快速复极相。分析T波要从方向、形态及

2、高度去分析。一般教科书上都是描述为T波方向与QRS波方向一致，电压大于1/10R。这是总原则。具体来说按照黄宛的临床心电图学第五版上的标准还是比较合理。但描述较繁琐一些。下面是黄宛的分析描述：“正常人的I、II标准导联中的T波几乎都是直立的，而TIII则可能是直立、平坦、双向，甚至倒置。在单极肢导联中，TaVR无例外是倒置的。但在aVL及aVF中T波是否直立，却因QRS波群而异。如aVL或aVF的QRS基本是直立的，并且R波电压高于0.5mV，则其T波一般是直立的。相反，aVL或aVF的QRS系rS、QS或呈小的综合波形时，其T波可能是平坦或倒置的。但一般说来，其倒置深度不应超过0.25mV。

3、正常成年人的V1甚至V3导联中T波也可能是倒置的，其深度一般不应超过0.25mV，至多也不超过0.4mV（一些书认为不超过0.5mV）。在幼儿中则甚至是TV4仍可能是倒置的，但是在成年人中一般自V3及以左的导联不应有倒置的T波。更重要的一点是，如在V3中发现倒置的T波，它的右侧的导联（V1,V2）中不应有直立的T波。例如V3的T波是倒置的，则在V1,V2中若有直立的T波，便视为不正常。在正常6个胸壁导联V4-V6中T波应是直立的，TV3虽然往往是直立的，但在瘦高的年轻人或妇女中，TV3可以浅浅的倒置。 直立的T波，其正常形态是圆滑而有个顶端，但此顶端却不显得高耸，而是很自然的。T波一般不十分对

4、称，升支始自ST段末，自等电位线斜长的升至顶端，又较升支略为陡斜地下滑至等电位线。T波的高度，因导联不同而异。总之，它在肢体导联中很少超过0.5mV，在胸导联中也很少超过1.0mV。异常高尖的T波往往出现在心肌梗死的最早期或高血钾症”。以上是黄宛的临床心电图学上对T波的描述。其它一些书本、词典中往往还有：正常T波的TV1TV6、TIIITV6综合征、TIIITI综合征之说。其次，对允许倒置的T波电压，正常倒置深度在aVR、V1导联应0.5mV。摘自马向荣“临床心电图学词典”： 正常T波形态呈圆钝状，无挫折与切迹，其近支由基线缓慢上升达顶点，随即迅速下降，故T波两支不对称。T波方向应该和QRS主

5、波方向一致，即在I、II、V4-V6导联中T波直立。aVR导联T波倒置，在aVL与aVF导联中若QRS波群主波向上且R波大于0.5mV时，则T波一般是直立的，若QRS波群主波向下，则T波低平或倒置。III、V1-V3导联变异较多，T波可以直立、平坦、双向或倒置。V3导联通常直立，若V3导联T波倒置，其倒置深度不应超过0.25mV，最多不超过0.4mV，且V1V2不应有直立的T波。T波的振幅在以R波为主的导联应超过同导联R波振幅的1/10。心前导联T波可以高达1.2-1.5mV，但V1不应超过0.4mV。aVR可以深达0.6mV，aVL、aVF可高达0.4-0.5mV。近来有所谓2009年新标准

6、：T波异常T波倒置：I、II、aVL、V2V6 导联T波倒置，振幅在0105 mV。T波深倒置：I、aVL、V2 V6 导联T波倒置，振幅一05一10 mV。 巨大倒置T波：I、II、aVL、V2V6 导联T波倒置，振幅10 mV。T波低平：T波振幅低于同导联R波振幅的110。T波平坦：I、lI、aVL、V2V6导联T波振幅在01一01 mV，而I、II、aVL导联R波振幅03 mV。基本是大同小异。我为了大家记忆方便把正常T波诊断标准总结为以下几点：（1）正常T波顶圆钝，升支缓慢，降支陡峭。（2）aVR导联T波必需倒置。（3）I、II、V4V6导联T波应正向并1/10R。（4）aVL、aVF

7、（含V3）导联以R波为主、R波电压大于0.5mV时T波必须正向。（5）III、V1、V2导联T波可正向、低平、双向或倒置。（6）允许倒置导联的T波，如aVR、V1导联T波深度0.5mV，其它导联还要浅一些。肢导联正向T波一般0.5mV，胸导联正向T波电压应在1.0mV内，但V1导联T波正向时，电压不应超过0.4mV。（7）其它：右侧胸导联T波正向后，其左侧胸导联不能低平、双向及倒置；正常TITIII、TV6TV1；图7-2 T波正常心电图：本图T波（1）aVR导联倒置。（2）I、II、V4V6导联正向并1/10R。（3）V3、aVF导联以R波为主所以也正向。（4）III、aVL正向电压稍低，V

8、1导联倒置。（5）TITIII、TV6TV1。（6）允许倒置的T波，aVR、V1导联深度0.5mV。肢导联正向T波0.5mV，胸导联正向T波电压在1.2mV内， T波顶圆钝，符合升支缓慢，降支陡峭特征，所以这份心电图的T波是正常T波。发报告可以这样描述：aVRV1导联倒置，余正向。（如有双向的T波，放在两者之间）。描述时一般先描述aVR导联。注意：对于一般教科书上所说的T波方向与QRS方向一致。笼统上可以这么说。实际对于成人，当胸导联T波全部都直立后，就要注意，V1V2以S波为主，但其T波正向也是正常的，只是V1导联的T波的电压一般不超过0.4mV，且要低于V5V6导联的T波就可以视为正常。像

9、这幅图V2-V3导联呈S波为主，但T波正向不能说异常。也就是说只要V1V2以S波为主，其T波正向，就不符合T波方向与QRS方向一致了！但目前有一种新观点是：V1导联的T波不能是正向的，一旦正向，就考虑右冠状动脉有病变了！到底做了几例研究，就把前人几十年的看法推翻了，不得而知！建议有条件做心血管造影的注意总结造影结果与V1导联方向对照，就知道这个观点是否正确了。病例不能少于100例，能有1000例以上最好！2 T波改变凡不符合上述正常T波标准的心电图，都诊断为T波改变图7-3 T波改变心电图本图为冠心病患者的一次心电图。其T波在aVR导联呈负正双向，II、aVF、V1-V3导联正向，I、aVL、

10、V5、V6导联倒置，V4导联正负双向。完全不符合正常T波诊断标准。故本图诊断T波改变。有些学员说：临床医师要求我们诊断T波倒置，不要诊断T波改变。我以为，还是诊断T波改变好。因为R波为主的导联T波倒置是不正常的，而此时往往应该倒置的aVR变成正向或双向了。其次，以S波为主的导联T波倒置往往是正常的，统一诊断T波倒置就不确切了。但在描述心电图特征时要具体描述清楚。哪个导联倒置，哪个导联双向低平，哪些导联正向。这份图如果是描述就这样描述：aVR、V4分别负正或正负双向，I、aVL、V5、V6倒置，余正向。T改变的意义：T波是心室复极波。复极异常可引起T波改变。引起复极异常可见于原发性与继发性两类。

11、继发性T波异常：是指继发于除极异常的病变，如室内传导阻滞、心室肥大伴劳损、预激征侯群、起搏心电图及室性异位搏动。T波方向、电压改变的意义与ST段压低相似，多同时伴ST段压低，通常与ST段改变一起考虑属于继发性ST-T波异常。但倒置过深，像前面讲的T波深倒置与 巨大倒置T波或倒置T波两支对称时还要结合实际给予诊断，要考虑同时有T波原发性改变原发性T波改变：可见于下列情况：1、 T波增高。T波增高是指T波在肢导联0.5-0.6mV，胸导联1.5mV。常常称巨大T波或T波高耸。T波增高可见于：1）部分正常人，主要见于体质较好、心率较慢的青壮年人。2）急性心肌梗死。主要在超急性期，表现为T波高大伴ST

12、段斜上型抬高。3）高血钾时T波高尖、两支对称，但明显高血钾，特别呈窦室传导时，两肢可不对称，顶可变较圆钝。4）脑血管意外的T波呈高耸宽大。5）早期复极综合征的高大T波伴ST段凹面上抬及伴有J波，且R波电压相对增高，T波符合升肢缓慢,降肢陡峭特征。2、 R波为主导联T波低平1/10R、双向、倒置一般见于： 各种心肌缺血。包括冠心病、心肌梗死、血容量减少及严重贫血等。冠心病的T波改变一般能定位，表现为时而正常，时而异常，常与ST段压低相伴，典型患者伴劳力性心绞痛。T波倒置深达0.6mV以上，顶尖、两肢对称时称冠状T波。血容量减少者常有明确原因，如分娩大出血、外伤出血等。其T波段改变一般无定位特征，

13、一般与ST段压低相伴，这是心肌绝对缺血。 心肌损害。各种心肌病、心肌炎、心包炎、中毒等损害心肌，可使心肌复极异常产生T波改变。 低血钾。轻度低血钾心电图可仅表现为T波切迹、顶圆钝、低平，较重者T波倒置伴ST段压低及U波增高。 植物神经调节异常。心脏-受体高敏症的T波异常大多数伴心动过速，同时有其它植物神经调节紊乱的症状。 劳损性T波异常，即高血压心脏肥大致继发性T波异常，T波降肢缓慢，升肢陡峭。T波改变应出现在以R波为主导联，以S波为主导联应正常或稍增高。 其它：药物作用、体位改变、显著心动过速、冷饮也可见到T波改变。甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退等疾病药也可以引起T波改变。特别应排除上述

14、良性T波异常。由此可见，T波改变的意义更要密切结合临床，不可随便下心肌缺血。或符合冠心病心电图改变。下面再具体举一些T波改变的例子予以说明。图7-4 T波改变心电图:本图为高血压性心脏病患者的心电图。在aVR导联T波正向， R波为主的导联除aVF导联外，T波均不正常。II导T波切迹，I、aVL、V4-V6导联倒置、V3导联正负双向。V2导联QRS虽呈S波为主，但V1已正向，V2呈双向也属不正常。这种图的T波与正常完全相反了，正常该正向的它倒置，正常该倒置或可能倒置的它正向了！而且部分R波为主导联伴有ST段改变象这样的图，病因明确，除T波改变外，还有ST段改变，发报告时必须描述交代清楚。其左室电

15、压不高，能否下左室肥大？我以为可以提示左室肥大伴劳损。不直接下诊断好。这份图的T波可以这样描述：aVR、III、aVF正向，II低平切迹，V2、V3正负双向，余倒置。图7-5 持续幼年性T波本图为1岁小儿常规体检时的记录的心电图，该患儿心脏正常。心电图示：V1-V4导联T波倒置，余各导联T波均符合正常T波标准。幼年性T波的V5V6导联的T波一般应该正常，偶见V5稍低平一些幼年型T波或单纯T波倒置综合征。是一种T波正常的变异。V1V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。图7-6 持续幼年性T波:持续幼年性T波: 胸导联V1V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。当这些导联的倒置T波持续到成年人仍

16、未直立，称持续幼年性T波。通常深吸气末记录心电图可使倒置的V3、V4导联T波转直立。本图：女，23岁，孕妇,无其它疾病。持续性幼年型T波 亦称幼年型T波或单纯T波倒置综合征。是一种T波正常的变异。V1V4导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。当此种导联倒置的T波持续到成年期仍未直立时，称为持续性幼年型T波。心电图表现为V1-V4导联的T波倒置。深吸气时可使倒置的T波转为直立。由于持续性幼年型T波的病人无心脏病证据，因此有人认为，此种心电图改变可能为未被肺叶覆盖的心脏切迹（cardiac notck）部位的局部电位所致。因从心外膜记录的局部心电图常表现为负向T波，而心脏切迹被肺叶覆盖的面积相当于V

17、2-V4导联所对向的区域，当此区域未被肺叶覆盖，V1-V4导联的T波倒置。而深吸气时肺叶膨胀将心脏切迹覆盖，故可使V1-V4导联倒置的T波变为直立。这种局限性T波倒置改变，常可造成临床诊断上的错误，所以凡遇到局限性T波改变，特别是V1-V4导联改变时，要排除持续性幼年型T波。（摘自马向荣编著都本洁审校的“临床心电学词典”）这里讲到深吸气时肺叶膨胀将心脏切迹覆盖，故可使V1-V4导联倒置的T波变为直立。-好象不容易做到。多数病人不配合！图7-7 正常巨大T波 注意这幅图的定标是1mV=5mm的。在早复征中这样高大的T波还是常见到的。是否诊断巨大T波，我的意见可以诊断，但最好提示早复征引起的可能性

18、大，请结合临床。本图诊断早期复极综合征。V4、V5导联T波电压高达2.43.1mV。T波升支缓慢，降支陡峭，而且无Q-T间期延长，符合正常T波特征。病人心脏无异常。T波升支缓慢，降支陡峭，符合正常T波或正常变异T波特征及无Q-T间期延长。这两点很重要！图7-8 高血钾性T波高血钾性T波，一般各导联T波尖窄，两肢对称。肢导0.6mV,胸导联1.2mV。多是胸导联V2-V4导联T波明显增高！本图心率127次/分，Q-T间期0.31s， Q-Tc 0.43s，V2V4 导联T波基底窄，电压高达2.2mV2.8mV，II导联达到0.8mV。血钾图为6.9mmol/L，符合高血钾性T波改变。图7-9 明

19、显高血钾性巨大T波本图各导联T波尖窄，两肢对称。V2、V3导联电压高达1.5mV 1.9mV，II、aVF导联0.7mV，同时有QRS增宽达0.16s。各导联P波较低平的高血钾心电图特征！图7-10 高血钾巨大T波-窦室传导： 该患者的血钾8.8mmol/L，全图看不清P波，心室率80次/分，QRS时限0.26秒。本图高血钾T波高大，两支基本对称，但电压高的程度不一定与血钾高的程度平行的！这份图QRS明显增宽，P波消失，T波高大且呈尖形，又是见于尿毒症患者，可以诊断窦室传导明确肾衰病史患者，高血钾8.8，QRS宽大达到0.26秒，肢导联T波也高大明显，没有看到P波，R-R也基本整齐。由于没有看

20、到P波，主导心律是窦律还是房速，都不重要了！一般考虑窦室传导！窦室传导是由于心房肌因高血钾麻痹，失去电动力或除极产生的向量很小，窦房结的激动直接从窦房结下传至心室，引起心室除极，称窦室传导！缺血性T波 缺血性T波（ischaemictype Twave change）是冠状动脉机能不全的直接心电图表现之一。指冠状动脉机能不全出现心肌缺血时的T波改变。心肌缺血的T波改变根据缺血程度和部位（心内膜下心肌缺血与心外膜下心肌缺血）不同可有不同的表现。心肌缺血引起的缺血性T波改变主要为影响T波的形态、幅度及方向。其心电图表现有如下特征：缺血性T波的心电图特征：1）T波的升支与降支对称，其初始角度（ST段

21、与T波升支所构成的角度）与终止角度（T波降支与基线之间所构成的角度）相等。2）T波的基底部变窄。3）T波电压增高，也可以低平双向或为倒置（倒置较深），不论直立或倒置，T波均具有上述特征，直立或倒置T波的顶峰或底端明显变尖呈箭头样表现。4）ST段与T波有明确的交接点。此外，还有能定位、有动态改变与对应（导联）改变。所谓的冠状T波就是倒置的缺血性T波。图7-11 急性心肌梗死的巨大正向缺血性T波与T波与ST段构成单项曲线图本图为急性下壁心肌梗死当天记录心电图，QRS呈左束支阻滞图形，R-R整齐，P与QRS似乎有关。II、III、aVF导联ST段弓背抬高，与T波构成单项曲线。这是急性下壁心肌梗死的改

22、变。V2-V4导联T波高达1.4-1.9mV，两支对称，符合缺血型T波特征。急性心肌梗死，细胞内钾大量出细胞外，使局部血钾明显升高，从而出现类似高钾T波。这份图可以诊断三度AVB吗？下壁心肌梗死容易合房室传导阻滞。按照现在一些人的观点，凡能转为下传的都不算！因为这个患者没有过几分钟就呈二度1AVB了！我的看法照下三度AVB诊断，后面转二度是另一回事！这里的传导阻滞是因梗死，局部缺血，水肿而出现暂时的传导阻滞！图7-12 冠状T波：本图是急性下壁、右室、正后壁心肌梗死（广泛后侧壁心肌梗死）第三天记录的心电图，II、III、aVF导联T波倒置，两支对称，符合冠状T波诊断标准。冠状T波：当倒置T波的

23、升支与降支对称，且波谷较尖时，即可称为冠状T波。冠状T波一般如心肌梗死的倒置T波深，其出现对诊断慢性冠状动脉供血不足较有把握。冠状T波一般见于急性心肌梗死演变过程中，没有心肌梗死者一般也要考虑有慢性冠状动脉供血不足的可能。冠状T波表现为顶尖窄、两支对称的倒置T波，电压一般在0.5mV以上。书本上冠状T波没有电压一般在0.5mV以上的说法，是我加上去的。一般书本描述的冠状T波要求，倒置T波两支对称，顶较尖即可下诊断。但我认为没有达到0.5mV的与正向同时有两支对称的T波称为缺血性T波较好。正向同时有两支对称的T波，也属于缺血性T波。当然要除外高血钾T波！图7-13 巨大倒置T波本图为急性外伤性心肌梗死第9、13天时记录图。第13天图V2-V5导联T波深度倒置，呈顶尖、两肢对称，其中V3、V4导联倒置深度达1.8 2.0 mV，符合冠状T波诊断标准。T波改变，就讲这些。看看大家有什么问题!专心-专注-专业