另类心电图学讲义5--P-R段与P-R间期.doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上（三） P-R间期与P-R段分析。P-R间期与P-R段分析内容包括正常P-R间期、P-R间期延长与缩短及意义、慢径路传导，正常P-R段、P-R段延长与缩短、P-R段抬高与压低及其临床意义。正常P-R间期 在成年人心率70次/分时为0.12-0.20s。1 P-R间期延长 当成人心率70次/分时，P-R间期0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞）。注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段的P-R间期最高值也不同。凡P-R间期其最高值0.01s，就属于P-R间期延长，或较短时间内前后对比，P-R间期延长0.04秒，也属于P-R间期延长。一

2、般健康人的P-R间期大于0.30s，特别大于0.40s，应排除是否存在房室结内双径路，特别是有反复心悸的患者，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。 成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值举例：成人心率90110次/分心率区间时，其P-R间期最高值是0.18秒，这样P-R间期达到0.19秒或大于0.19秒，算一度AVB。如果是1.56岁小孩，心率90110次/分心率区间时，其P-R最高值则是0.15秒。如果实测得这个患者心率102次/分，P-R间期0.16秒或大于0.16秒，就算一度AVB。如果是7-13岁小孩，心率90110次/分心率区间时，其P-R间期最高值变成0.16秒了。这样实测得需

3、P-R间期0.17秒或大于0.17秒才算一度AVB。图3-39 P-R间期延长心电图 本图P波符合窦性P波诊断标准。P-R间期0.30s。(测量宜用II、III导联），还有轻度逆钟向转位，余无明显异常。这里的P-R间期延长远大于0.21秒，所以符合一度AVB的心电图特征。注意，这里的多数导联的P波落在U波后半部，有点U-P融合了，即还属于出现在应激期的P波，否则，落在T波上的P-R间期延长往往属于干扰性P-R间期延长！前面已经讲过，I导联的P-R间期可以偏短，测量P-R间期要在III或II导联进行！下面我们用一份图加以说明。图3-40 I导联的P-R间期与II、III导联相等与不等心电图这个图

4、A的I导联的P-R间期与II、III导联的P-R间期差别不大！图B的I导联的P-R间期比II、III导联的P-R间期短约40ms（1mm）。为何部分患者I导联P-R间期相对较短？究其原因与心房最先除极部分的瞬间向量接近指向正前下，即心房除极的初始向量与I导联轴垂直，走向在0电位线上，相当在心电图的基线上，占时，却看不清起始部位，所以其P-R间期就会比其它导联短。此外，这份心电图的P波时限自然也会比其它导联的P波窄。这是部分学者否定P波离散度意义的理论依据。大家可以从下面这份向量图P环的特征来理解它。图3-41 I导联的P-R间期比II、III导联短的P环与I、II导联轴的关系 这是上面B图的额

5、面向量图。明显看出P环初始部分走向与I导联轴垂直，而与II、III导联轴都呈一定的角度。所以I导联P波起点明显延后，P波变窄，P-R间期缩短。缩短时限就是这里与I导联轴垂直这部分向量的时间。图3-42 显著P-R间期延长心电图 1该图是23岁，男性实习医生的心电图。身体壮实，实习心电图时体检发现P-R间期明显延长，达0.3秒，查心脏超声正常。做20次起卧运动后P-R间期缩短为0.19秒。考虑其P-R间期显著延长属于持续慢径路传导。 这里的P波是靠近T波的U波位置上，但心率才55次/分，出现这种情况，用干扰性P-R间期延长不好解释。起卧运动后心率增加15次/分，P-R间期明显缩短！所以考虑运动前

6、长P-R间期是经慢径路下传。属于持续慢径路传导！很可惜，运动时没有进行心电监护，如果有心电监护，就可以记录到P-R间期由长突然变短的情况。运动，交感神经兴奋，心率加快，窦房结来的激动适从慢径路的不应期，改从快径路下传！所以P-R间期就短了图3-43 显著P-R间期延长心电图2 这是另一例显著P-R间期延长心电图。男24岁，医生，身体健康。体检时发现显著P-R间期延长，当时没有做运动，考虑持续慢径路传导。三天后来复查，P-R间期恢复正常。这里长P-R间期比前一例短一些，但也达到0.42秒，三天后的P-R间期缩短到0.18秒。注意怀疑双径路持续传导，给P-R间期延长者做运动试验，必须有适合运动指征

7、，重病及有禁忌征者别做！特别孕妇别做，可以做动态心电图。24小时动态心电图肯定会出现快慢径路交替传导时的转变情况，而且往往能看到诱发快慢径路传导交替的诱因。网上这样的图不少，收集起来，分析一下，找出其规律性，就可以写一篇好论文。用不着去抄别人的。快慢径路交替传导时的转变情况如下图所示：图3-44 室早诱发慢径路传导与快慢径路交替传导心电图（动态）本图A（网上交流图片）室早连发后P-R间期明显延长，落在T波前肢的窦性P波也能够下传，一般考虑从慢径路下传。图B在心率轻微延长情况下P-R间期由0.18秒延长到0.28秒，而且持续一段时间。这份图P-R间期由短转长之处，不符合正常房室传导R-P长，P-

8、R短的规律性，表现为R-P短，P-R也短，R-P长，P-R也长，所以也考虑快慢径路交替传导。P-R间期正常值是多少？记住并理解了吗？正常P-R间期标准，在成年人为0.120.20秒之间。成年人70次/分心率以下，P-R间期大于等于0.21秒就算延长！明显延长要考虑慢径路传导可能。P-R间期大于等于0.21秒就算延长，就报一度房室传导阻滞！至于老年人，传导阻滞纤维化，传导会随着年纪逐渐延长，所以，临床还算它是正常的！常有80-90岁老人的P-R间期长时间维持在0.21-0.25秒。老年人有传导阻滞或纤维化，也说明心肌有病变，是否也考虑为异常，而不应该算正常的？特别原来P-R间期是小于0.20秒的

9、，由于发病，手术麻醉，较短时间逐渐出现P-R间期延长，就得小心！同样要诊断一度AVB。不是所有老人的P-R间期都延长的啊！2 P-R间期缩短下面讲P-R间期缩短！成年人P-R间期0.12s时称P-R间期缩短。 P-R间期缩短最常见的原因有：短P-R征，包括房性心律的短P-R征；预激综合征; 交界性搏动（P波在QRS前）。部分小儿。小孩心率在正常范围内时。部分健康人，特别女性中的孕妇，P-R间期缩短比较常见。小于5岁的小儿，正常P-R间期可短至0.08s，5-12岁正常P-R间期可短至0.10s。特别在心动过速P-R间期比正常要短一些。孕妇比较常见P-R间期缩短，能否用孕妇有疑虑心理、紧张心理、

10、恐惧心理造成儿茶酚胺等物质分泌增加，从而使房室传导增速及不应期缩短，所以P-R间期缩短来解释？图3-45 P-R间期缩短心电图 本图是成年人心电图，P-R间期=0.10s，诊断：1、窦性心律。2、短P-R征。这个图P-R间期才0.10秒！QRS时限正常，QRS波起始处无预激波！图3-46 预激的P-R间期缩短心电图这是预激综合征心电图，其P-R间期仅有0.09秒。交界心律的短P-R间期，前面刚讲过，就不举例图了！下面讲一讲有关短P-R间期问题短P-R征心电图表现为：P-R间期0.12s，QRS时限正常，QRS起始处无deltal波。短P-R征，是P-R间期缩短最常见的一种。较大的心电图室，一天

11、见3-5个是常有的。最多出现短P-R征的是青年女性，特别是孕妇多见。机理是否与交感神经兴奋或儿茶酚胺分泌增多房室传导加速有关？还不清楚！以前一般都把单纯P-R间期缩短的心电图诊断为L-G-L综合征，即所谓变异性预激综合征。现在还有很多心电图医生这样诊断。近年来有学者认为：有反复发作性室上性心动过速者，考虑为L-G-L综合征，属有James束参与的折返性心动过速。但部分电生理研究证实所谓L-G-L综合征并无预激现象，属房室结内双径路中快径路的极端表现。之所以引起折返与同时存在有旁路或结内双径路有关，James束并未参与折返。其次就是P-R短者，并不是心房激动部分经过James束提前激动心室所造成

12、，所以不应称为预激综合征。甚至还有怀疑根本不存在James束。大家可以看看郭继鸿主编的“心电学进展”里孙瑞龙教授写的“对预激综合征认识的演变”中112页关于短P-R间期的描述。争论我们就不管了。因此，目前诊断为短P-R征还是比较合理的。单纯短P-R征无明显临床意义。下面讲P-R段！3 P-R段压低与抬高 P-R段大致代表激动通过房室结与希-浦系统的总时间。正常时间0.06-0.14秒，P波时间/P-R段时限（称麦氏指数）应在1.01.6之间。正常无Ta波（心房复极波）影响，应与等电位线一致，一般不会出现P-R段抬高。如Ta波落在P-R段上，可轻度下移，常在0.05mV以内。如不是心动过速下斜型

13、压低，超过0.05mV被认为不正常。心动过速时P-R段下斜型压低，一般没有临床意义。但水平型压低要报告。图3-47 P-R段下斜型压低本图为甲亢心动过速患者心电图，多数以R波为主的导联P-R段都呈下斜型压低0.05mV-0.125mV，同时伴J点压低0.05-0.20mV（相对于P波起点）。象这种心动过速患者的P-R下斜行压低，这里的下斜型就是ta波落在P-R段上的结果，临床上没有特殊意义！正常无Ta波（心房复极波）影响，应与等电位线一致，一般不会出现P-R段压低山羊(542440056) 20:43:42图3-48 P-R段压低心电图本图，男25岁，急性阑尾炎术前常规心电图检查发现II、II

14、I、aVF导联的P-R段均出现近水平型压低0.1-0.15mV，同时伴ST段上斜抬高0.10-0.15mV。P波时间约0.10s， P波时间/P-R段时限1.0尚属正常。P-R段抬高压低，P波电压增加，都以P波起点为测量基点！这个图P-R压低，心室率在100次/分，而且是水平型压低达到0.1-0.15mV，要报告！一般水平型P-R压低，考虑心房心肌缺血！但这个患者原因还是不明确。不像是冠心病，太年轻了！P-R段压低就讲这两种，下面举例说明P-R段抬高图3-49 P-R段抬高-心房梗死心电图1这是无Q性急性心肌梗死患者心电图。I、II、aVF导联P-R段水平型抬高0.05-0.1mV，次日心电图

15、转房颤。图3-50 P-R段抬高-心房梗死图2本患者，男69岁，急性下后壁心肌梗伴心源性休克患者入院的首次心电图。II、III、aVF导联P-R段呈下斜型抬高0.1mV，前壁似下斜型压低，由于P波与U波融合一起，无参照点，压低幅度不好定。此外，还伴一度AVB。心肌酶与临床症状符合心梗。两天后P-R段恢复正常，见后面附图。图3-51 P-R段抬高-心房梗死心电图2转复图复查图V7-V9导联有较明显的Q波伴T波低平或浅倒置，但不一定考虑合并后壁心梗。心室肌心梗存在，PR段的抬高，这样是否也能确诊房梗呢-可以！ PR段的抬高多少要报高？-标准我是用抬高0.05mV以上！正常人P-R段是不会抬高的！图3-52 急性下间壁心肌梗死P-R段压低对应面抬高心电图1这个图心电图演变符合急性下壁心肌梗死，但下壁的P-R段表现为下斜型压低，而I、aVL导联则为抬高0.10.20mV。这是在心脏骤停除颤后记录的心电图，下壁的P-R段表现为下斜型压低，而I、aVL导联则为抬高会不会是前壁心肌除颤损伤+心动过速联合影响？图3-53 急性下间壁心肌梗死P-R段压低对应面抬高心电图2这是图3-50急性下间壁心肌梗死出现室颤，并除颤后首次心电图。数分钟后V1-V6导联的QRS均呈QS型，下壁的P-R段仍表现为下斜型压低，而I、aVL导联的P-R段仍然抬高。专心-专注-专业