血管活性药物(1).ppt

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1、血 管 活 性 药 物,黄 云,使用血管活性药物的目的：,调整血管张力（废话）,为什么要调整血管张力？,在血压正常的时候是否需要调整血管张力？,血管活性药物的使用的目的是否是为了取得一个让观察者满意的血压？,今天的问题,为什么要使用血管活性药物？血管活性药物的使用理想状态使用血管活性药物的注意事项循环系统相关的常见血管活性药物。,为什么要使用血管活性药物？,调整后负荷 前负荷万岁、后负荷千岁、心肌收缩力百岁改善前负荷调整心肌收缩力,循环重症监护的目的,取得合理的心输出量(cardiac output CO)过低的CO:低心排综合征 过高的CO:感染性休克（暖休克）时的循环状态,不要只盯血压！,

2、血压只是一个表面现象，是前负荷、后负荷、心肌收缩力、心律等因素的综合表现。血压正常，只能说明病人不会在短期内over，不能说明病人循环没有问题。血压是评估循环重症病人病情的滞后指标。,料敌于先方可百战不殆,血管活性药物使用的理想状态,合理的前后负荷，合理的心肌收缩力，合理的心率使用血管活性药物的目标,血管活性药物使用的理想状态2,肢端温暖末梢循环好尿量充足内脏灌注充分心率满意没有因为血管扩张反射性的加快心率/没有因为血压升高而减慢心率血压满意排位最后的指标,血管活性药物使用注意事项,血管活性药物的作用不仅仅局限于血管，对于内脏器官功能也有影响。ep.支气管不同的情况对于血管活性药物的效能有明显

3、的影响：年龄酸硷状态,血管活性药物使用注意事项,在使用微泵泵血管活性药物时，尽量不用外周血管，要选择大血管，例如：颈内静脉、锁骨下静脉、肘正中静脉？等，最好不要选择下肢的静脉。从小剂量开始泵药，再根据情况调整泵药速度。药物用完更换注射器后，有的病人可能会出现头晕、心悸、胸闷等，应密切观察其生命体征、周围循环、四肢温度、动脉搏动等。更换注射器时应当注意必须断开延长线，等微泵调定后再接通。,血管活性药物使用注意事项2,4 在泵血管活性药物时，应建立静脉双通道。一个通道用于泵血管活性药物，另一个通道用于其药物的使用。注意病人不同的体位对于血管活性药物的影响：上臂伸直或者屈曲时，上肢静脉回流不同，可能

4、影响药物进入体内后到达大循环的速度。强调载液的问题,配制药物的注意,药物将就液体：KG3/50ml或者kg1.2/20ml液体将就药物：对于比较贵重的药物（如PGE1）或者预计使用量较小，过期会失效的药物（如硝普钠），配制时使用。对于某些和病人体重没有明显关系的药物，配制时可以以方便计算为准：硝酸甘油25mg/50ml,循环系统常见血管活性药物,多巴胺,拟交感药物作用对象多巴胺受体1受体受体,多巴胺的药效和药物剂量相关,小量时(每分钟按体重0.53g/kg)主要表现为多巴胺受体效应。小到中等量时(每分钟按体重38g/kg),能主要表现为1受体、多巴胺受体效应。大量时(每分钟按体重大于8g/kg

5、)主要表现为受体效应。,多巴胺剂量大于8g/kg.min时，对于病人的作用主要表现为缩血管作用，尤其是对于肾脏血管和肠系膜血管。如果病人的血压超过上述剂量还不能维持，应该考虑使用其他的血管活性药物。多巴胺的上述剂量只是相对的，可能有病人对于其高度敏感。,多巴酚丁胺（杜丁胺、独步催）,选择性的1受体激动剂使用时，多巴酚丁胺开始按照公斤体重3的方法配制，根据病人的情况调整。,肾上腺素,最生猛的缩血管药物之一，有强大的作用。在病人心衰重的时候考虑使用。使用时配制按照公斤体重0.03配制。安全剂量在0.4ug/kg.min以下。如果在使用时，应当注意病人的尿量。,间羟胺,本品主要直接激动肾上腺素受体而

6、起作用。由于血管收缩，收缩压和舒张压均升高，通过迷走神经反射使心率相应地减慢。对心排血量影响不大。,间羟胺在心脏外科以及重症监护的时候，由于其容易引起内脏缺血，所以单独应用的机会较少。间羟胺在感染性休克时，使用多巴胺达到较大剂量时，可以作为一种尝试。,使用时一般和多巴胺的剂量为23：1的使用。,异丙基肾上腺素,心脏术后的用药中，异丙肾虽然有扩血管的作用，但是使用它的目的不是扩血管，而是异丙肾对于心率的提升作用。作用机制为：1兴奋：心率上升，心输出量增加2兴奋：支气管平滑肌舒张，外周血管舒张。,异丙肾对于心率发挥作用的时间远远早于其血管扩张、支气管作用发挥的时间。使用过程中应当警惕异丙肾导致心律

7、失常的副作用：1受体兴奋：正性变时、变力、变传导作用,异丙肾配制要求：kg0.03/50ml根据心率调整用量,硝普钠,险峻的降压药物：起效快，停药后作用消失快给药后立即达到药效高峰，停药后数min内效果消失。对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用。动脉扩张：后负荷降低静脉扩张：前负荷降低硝普钠对于心肌收缩力和内脏平滑肌没有影响。,新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色、应弃去。溶液的保存与应用不应超过 24小时？。使用时不用配制过多，配制时用液体将就药物。硝普钠见光后容易分解，因此应避光输注,病人对于硝普钠的反应不一，有患者对于硝普钠及其敏感，0.1ug/kg.min的剂量足以使血压骤降，而有

8、患者对于硝普钠可能耐受性能好。对于硝普钠反应的一般规律是：年轻的耐受量大、年长的耐受量小。心功能好的耐受量大、心功能差的耐受量小。所以，硝普钠使用时应当从小量开始，逐渐加量，初始剂量应当在0.5ug/kg.min开始。,硝普钠注意事项,由于硝普钠作用的急骤和猛烈，使用过程中必须保证载液的匀速输入。在调整硝普钠剂量的过程中，应该有足够的耐心，一般每次调定的时间间隔不能小于23min。和大多数血管活性药物一样，停用硝普钠必须逐渐减量后停用。减量到什么水平才停药，要看病人对于硝普钠的敏感程度。,如果硝普钠在使用到10ug/kg.min的剂量，经 10分钟而降压仍不满意，病人的血压还不能控制，改用或加

9、用其他降压药。硝普钠对于肾功能不好的病人，使用的安全时限为4872小时，对于肾功能正常的患者，使用时限可以适当延长。由于肾功能不全病人药典要求必须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐 浓度，为了避免不必要的麻烦，建议在此情况下，不使用硝普钠。,硝酸酯类,硝酸酯类的药理学基础基本一致均为提供NO的前体。NO就是一氧化氮，内皮舒张因子（EDRF）硝酸脂类包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、单硝酸异山梨酯（鲁南欣康），不同的药物的药物动力学不尽相同。,循环重症监护中常用的静脉制剂硝酸酯类药物有硝酸甘油，单硝酸异山梨醇酯（异舒吉）。,尽管药物吸收、代谢、排除过程不同，但是这类药物的共性有以下几点：先扩静脉，再

10、扩动脉：静脉对于硝酸酯类药物反应强于动脉，故小剂量时其作用为减轻前负荷，大剂量时前后负荷均有降低。硝酸酯类药物使用中容易导致快速耐受性（对于常规剂量的药物反应差或者无反应），此类情况一般在停药1w左右恢复。,耐受性的问题,硝酸酯类化合物在体内代谢时，是作为一氧化氮合成酶的底物，提供亚硝基。此类合成的一氧化氮称外源性一氧化氮，以区别于血管内皮产生的内源性一氧化氮。因为外源性一氧化氮合成途中对于酶的不同依赖性，而酶的损耗导致了耐受性的产生：如果需要酶协助：则此通路容易出现耐受性，如硝酸酯类。如果不需要酶的协助：则此通路产生快速耐受性的可能性比较小，如硝普钠。,由于各个病人对本品反应差异很大，静脉滴

11、注并无固定适合剂量，每个病人须按所要求的血流动力学来滴定其所需剂量。剂量：开始剂量按 5g/min（相当于我们习惯配制方法时使用0.6 ml/小时的速度），每 35分钟增加 5gmin以达到满意效果。如在 20gmin时无效可以 10gmin递增直至有效。,硝酸酯类副作用：,面部毛细血管扩张头痛酒精制剂,安力农/米力农,安力农是磷酸二酯酶抑制剂，为一种强心药物。安力农的效应类似于多巴胺硝普钠的综合作用。使用安力农时要注意其对于血压的影响。,安力农的使用方法：按照0.5mg/kg静脉推注负荷量，然后按照公斤体重配制药物静脉泵入。有关于安力农需要避光的说法，目前似乎认为不可信。安力农配制时有讲究，

12、需要先使用其专用的溶媒，然后再用生理盐水稀释。,前列腺素E1（PGE1）,PGE1通过增加血管平滑肌细胞内的环磷酸腺苷（cAMP）含量、抑制钙离子游离!并抑制血管交感神经末梢释放去甲肾上腺素使血管平滑肌舒张扩张血管PGE1在生物体内极不稳定肺脏是其主要代谢场所，当PGE1首次经过肺循环时!约6090的PGE1被15羟前列腺素脱氢酶代谢而失活，故而PGE1能选择性地扩张肺动脉,对先天性心脏病合并肺动脉高压患者可使肺血管局限性狭窄缓解肺动脉扩张远端肺血流增多，改善肺通气/血流比例失调。同时又可降低肺动脉压，减轻右心负荷，使右心功能得到改善。,常用剂量1030ng/kg.min由于肺动脉压力监测困难，一般衡量前列腺素E1是否有效的指标是病人的血气。调节指标也是根据血气。,钙通道阻滞剂,静脉使用的钙通道阻滞剂有以下几类：二氢吡啶类（地平）：尼莫地平地尔硫卓类：合贝爽二氢吡啶类对于血管张力作用强、而地尔硫卓类对于心律的作用强。,尼莫地平：可以作为控制血压的二线药物，尤其是在某些情况下利用它对于脑血管的扩张作用合贝爽在循环重症监护中的作用主要是对于心率的控制。,钙 剂,钙对于心肌收缩力是促进作用，同时可以减少毛细血管渗出。在其他药物应用受到限制，同时病人血钙水平正常或者偏低时可以考虑使用。心衰时，钙呈现一个消耗过程，病人的血钙出现降低的趋势，钙可以作为一种升压药物使用。,