2015江苏省新版病历书写.ppt

《2015江苏省新版病历书写.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2015江苏省新版病历书写.ppt（86页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、新版病历书写规范 修编要点与解读,修编背景及过程,江苏省卫生计生委医政管理规范之一-省卫生计生委领导亲自作序历经近4年的过程：-自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全 省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论-2013年3月江苏省住院病历判定标准初步定稿后，又收集采纳 了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改-2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议-2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写 了规范修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会讨论-2014年13月，三次编委会议定稿,修编康则,以病历书写规范（2

2、003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相关要求，参考新版临床诊断学等教科书，同时将原病历书写规范若干问题的说明中的部分内容补充到新版规范 增加了卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认等 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求(可参照卫生部的相关标准）；修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。,修编依据,卫生部病历书写基本规范（2010年）卫生部电子病历基本规范（2010年）卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知（

3、2010年)卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发201184号)-2012年1月1日始施行卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）卫生厅江苏省住院病历质量判定标准（2009年版）卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）卫生厅江苏省住院病历质量评定标准（2013版）卫计委医疗机构病历管理规定（2013年31号文件）,十七个核心制度,首诊负责制度三级医师查房制度 会诊制度交接班制度 疑难病例讨论制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 手术安全核查制度 危重患者抢救制度,死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度病历书写基本规范与 管理制度技术准入制度临床输血技术规范等,第

4、五章(共十四节),2003年1月第一版第一节病程记录 第二节上级医师查房记录 第三节交（接）班记录 第四节会诊申请和会诊记录 第五节转出（入）记录 第六节病例讨论记录 第七节手术前小结 第八节手术记录 第九节手术后病程记录 第十节麻醉记录,第十一节出（转）院记录 第十二节死亡记录 第十三节同意书第十四节住院病案首页填写说明及要求,2015年3月第2版,第一节病程记录（新増内容较多）第二节上级医师查房记录 第三节交（接）班记录 第四节申请和会诊记录 第五节转出（入）记录第六节病例讨论记录 第七节术前小结 第八节手术记录及手术安全核查 第九节术后病程记录,第十节麻醉记录及麻醉访视第十一节出院记录

5、第十二节死亡记录第十三节各类知情同意书及医患沟通记录 第十四节住院病案首页填写说明及要求,新增/修改内容,2.首次病程记录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。,新增/修改内容：,重大改变(1)病例特点:应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,新增/修改内容：,入院录现病史禁止复制首次病程录。如复制，为重度缺陷。,新

6、增/修改内容：,(2)拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特 点，针对初步/入院诊断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出 鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。具体问题具体 对待，举例：骨折一来取钢板；肺癌术后一来化疗（无症状）肺癌术后一来化疗（出现新症状),新增/修改内容：,(2)拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特 点，针对初步/入院诊断逐一列出相关的诊断依据。,新增/修改内容：,(2)拟诊讨论(初步/入院诊断、断依据及鉴别诊断）：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。,新增/修改内容：,(4)诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措

7、施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流 程和预计时间完成诊疔项目的患者写明入临床路径。经治 医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有 主治及以上医师审阅并签名。,新增内容：日常病程记录,是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对

8、病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（卫生部原文+省要 求）对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关规定的要求记录病程记录。,旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病 或恢复期患者至少5天记录一次。,新增内容：日常病程记录,4.病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或 试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并审阅签字。,旧版：4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地 进行检查，作必要修改和补充并签字。,删

9、减内容：,(6)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的谈话要点（必要吋可请其签字）,旧版：4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地 进行检查，作必要修改和补充并签字。,新增内容：,“对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室

10、大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。”,日常病程新增并修改内容：,(9)抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页，但要在横行适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。详细记录患

11、者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。,新增内容：,(10)输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血治疗知情同意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。应在病程记录中记录患者输血情况，如输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。患者用血后应有输注效果评价的记录。出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院外输血及应用血液制品史。,新增内容：,有创诊疗操作记录

12、：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作:(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各种内镜诊疗操作等、的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。江苏省手术分级管理目录（最新版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录。,新增内容：,重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。待检验检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病历中。如其结果导

13、致必须改变患者出院诊断、或对患者的后 续治疔有影响时,经治医师须在最后一次病程录后按照接收报告的实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照第二章修正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等，以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护医患双方权益。,新增内容：,活体器官移植临床应用管理文书须符合卫生部医管司 发2012年124号文件内容的相关管理规定：具备活体器官移植资质的医院在开展活体器官移植手术前，需严格审查程序，认真填写活体器官移植临床应用管理文书，并将医院 人体器官移植技术临

14、床应用与伦理委员会活体器官移植伦 理审查意见书、省（区、市）卫生厅（局）活体器官移植 加盖公章后的批复回复意见表等医疗文书并入病历归档保存。对管理文书涉及签字的部分均应以本人或代理人签字为准。,新增内容：关于临床路径,临床路径管理记录：根据原卫生部2009年关于印发临床路径管理指导原则（试行）的通知要求，经治医师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理，与患者充分沟通后签署临床路径入径知情同意书归入病历档案中保存，并在首次病程录中予以说明。,新增内容：关于临床路径,当患者出现以下情况之一时

15、，应当退出临床路径：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；发现患者 因诊断有误而进入临床路径的；其他严重影响临床路径实施的情况。,新增内容：关于临床路径,临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。当出现变异时，经治医师应当及时将变异情况记录在病程录或医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施，及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意

16、见，提出解决或修正变异的方法，按照医疗机构的要求做好临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在患者出院时将实施临床路径的情况记录在病案首页中（临床路径表单 可由医疗机构指定的部门负责保管）。,新增内容：关于检验检查互认,同级医疗机构检验检查结果互认记录：根据卫办 医发200632号文件规定以及苏卫办医扣忉91号文件、苏卫医200645号文件原江苏省卫生厅关于下发关于开展 医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见的通知要求，各医疗机构按照当地卫生行政部门确定的互认项目，内容包括医学检验结果和医学影像检查资料。如临床生化、免疫、微生物、血液和体液等临床检验中结果相对稳定、

17、费用较高的项目。医学影像检查中根据客观检查结果（胶片、打印图像）出具报告的项目。包括普通放射摄片（含CR、DR)、CT、MRI、核医学成像（PET、SPECT)等。,新增内容：关于检验检查互认,同级医疗机构检验检查结果互认记录：只要患者能提供同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果报告单其检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料，原则上有关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。医学影像检查、电生理检查中需根据检查过程中的动态观察出具 诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的项目，包括放射造影

18、检查（含DSA)、超声检查、脑血流图、心电图、动 态心电图、脑电图、肌电图等。,新增内容：关于检验检查互认,同级医疗机构检验检查结果互认记录：由于此类检查影响因素较多，对其结果是否认可由接诊的临床医师确定，如检查结果符合诊断资料的质量要求，一般不再复查。经治医师应将患者提供的被认可医院出具的检验检查结果报告单复印件留存在病历中，并在住院病历或入院录的实验室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结果。,新增内容：关于检验检查互认,有下列情形之一者可不列入互认范围或不受互认限制：一是因病情变化，已有的检验、检查结果难以提供参考价值 的（如与疾病诊断不符合等）；二是检验、检查结果在疾病发展过程中

19、变化幅度较大的；三是检验、检查项目意义重大的（如手术等重大医疗措施前）；四是检验、检查结果与病情明显不符的；五是急诊、急救等抢救生命的紧急状态下；六是患者或其亲属要求做进一步检查的。需再行检验、检查 的项目，应向病人或其亲属明确说明，征得其知情同意。,新增内容,关于病情评估 所有住院患者均应进行病情评估。按照相关管理规定对患者入院时、治疗前病情实施评估，可记录在首次病程录中；治疗中病情评估可记录在日常病程记录中。,新增内容：关于病情评估,病情评估记录：经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、缓急、营养状况等做出正确的评估和诊断，参照 疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方

20、案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。新入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资质的经治医师完成；手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估手术患者应在手术前评估;病情出现变化的危重症患者应随时对其进行病情再评估；出院患者应在出院前进行评估。住院过程中的患者病情再评估应由主治及以上职称的医师完成。,新增内容：关于病情评估,病情评估记录格式可以在病程记录中续写。内容包括：主要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结果、目前诊断及其依据、治疗效果、病情评估结果等。手术患者手术前病情评估可在术前小结中记录或在术前讨论记录中体现。

21、出院前病情评估内容书写于出院前病程记录中，评估内容应包括患者出院前状况、治疗效果等。上级医师查房记录中能够 反映出对患者的病情评估内容者，可以不再另行书写病情评估记录。,新增内容,交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（卫生部原文）3.交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治疗经过、手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前诊断，主要病情和存在问题，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项。,交（接）班记录,修改内容：,

22、会诊记录系指患者在住院期间需要其他科医师或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书 写的记录。申请会诊记录内容包括简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病诊断、申请会诊的理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。紧急会诊应在申请单右上角书写“急”字处并画圈。,交（接）班记录,删减、修改内容：,会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊需经科主任或主任医师审签并经医务处（科）备案。（新加的）会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、职称、所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审核签名。申请会诊医师应在会诊当日的病程记录中记录会诊意见执行情况。(卫生部原文）常规会诊意

23、见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场（日版：24小时，“及时完成”），并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（卫生部原文）,交（接）班记录,修改内容：,转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“转出记录”。转出记录的内容包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、（卫生部原文）入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的，提请接收科室注意的事项。转出记录需经主治医师审签。,交（接）班记录,修改内容：,转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写

24、，最迟不超过24小时。另立专页，并在横行适中位置标明“转入 记录”。转入记录内容包括入院日期，转入日期，患者姓名、性 别、年龄，转入前病情，转入原因，转入本科后的问诊、体 检及重要检查结果，转入后的诊断、病情评估及治疗计划。,交（接）班记录,删减、修改内容：,病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录；除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“疑难（术前）病例讨论记录”（电子病历中各项讨论记录也可另立专页）。各种病例讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。（新加的）,删减、修改内容：,记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称、病情摘要

25、、诊治难点、与会者讨论要点、记录者签名，主持人审阅并签名。(1)疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗 后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录。(2)由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加。(3)记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、职称，病情简介，诊治难点，与会者讨论要点（讨论目的）。具体讨论意见及主持人总结意见。记录者签名，主持人审阅并签名。,修改内容：,(1)术前讨论记录系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。(2)凡属省卫生厅印发的江苏省手术分级管理规范（最

26、新版）的通 知中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可 例外）。(3)由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召 集有关医务人员。(4)记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准 备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范 措施。具体讨论意见及主持人小结意见。(5)记录者签名，主持人审阅并签名。,删减、修改内容：,(1)死亡病例讨论记录系指对死亡病例进行讨论、分析意见 的记录。(2)由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集有关 医务人员参加。(3)讨论在患者死亡一

27、周内进行（特殊病例及时讨论）。(4)记录内容讨论日期、地点，主持人和参加人的姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊 断（包括尸检和病理诊断）。,删减、修改内容：,参加者发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等。具体讨 论意见及主持人小结意见。（旧版：综述或按发言人分列 均可）注：死亡原因是指“直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者造 成致命损伤的那个事故或暴力的情况”，即直接导致死亡的疾病、损伤或并发症，而不 是指患者临终前的状况，不可以含糊填写为“呼

28、吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭”等。例如：(1)病毒性肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食管、胃静脉破裂”致“上消化道大出血”死亡。死亡原因选择“病毒性肝炎肝硬化失代偿期”，不可选择 上消化道大出血。(2)患者在公路上因汽车碰撞致“重型颅脑损伤”经抢救无效死亡。死亡原因选择“交通事故”，不可选择“重型颅脑损伤”。关于死亡原因的确定，详细情况参见ICD-10第十九章和第二十章。记录者签名，主持人审阅并签名。,修改内容：,对所有手术均须书写术前小结。术前小结由经治医师书写，主治医师审签，紧接病程记录书写，但需在横行适中位置标明“术前小结”（电子病历中也可 另立专页）。内容包括：1.一般项目

29、：患者姓名、性别、年龄、婚姻、床号、住院号。2.病历摘要：简要病史、重要阳性及阴性体征。3.术前诊断。4.诊断依据：术前应完成的实验室及器械检查的结果，如有异常应描写内容及数据。5.手术指征及病情评估：应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手术的指征。6.拟施手术名称和方式，拟施手术曰期。7拟行麻醉方式。8.术前准备情况：术前病例讨论有否进行，新开展手术、特殊手术的申请单 是否审批，手术知情同意书是否签订，术前具体准备事项，并记录手术者术前 查看患者相关情况及注意事项等。(卫生部原文）9.如术前小结系专印表格，则按表格项目要求认真填写。,删减、修改内容,手术记录是指手术者书写的反映手术一般

30、情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在手术后及时（当日、当班）完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。如系表格式专页，按表格项目填写。涉及多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照各个专科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录。（新加的）,记录内容,(1)手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊 断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法及麻醉医师、手术经过、术中出现的情况及处理等基本项目。（卫生部原文）(2)手术经过（改动不多）消毒巾改为无菌巾,交（接）班记录,新增内容：,手术安全核查记

31、录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使 用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（卫生部原文）必须按照卫生部手术安全核查制度的规定步骤完成手术安全核查的内容及流程，按照要求依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。,交（接）班记录,新增内容：手术清点记录,是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的 记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页 书写，内容包括患者姓名、住院病历

32、号(或病案号)、手术日 期（时间）、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清 点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（卫生部原文）,修改内容：,1.术后病程记录应另立专页，并在横行适中位置标明“术后记录”。2.第一次术后病程记录由手术者或第一助手于术后即时书写。3.记录内容应包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、引流物、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等。4.术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录。5.伤口愈合情况及拆线日期等应在术后病程记录中反映。,术后病程记录,删减、修改内容,1.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻

33、醉记录应当另立专页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（加了卫生部内容）,修改内容:,1.局部麻醉，除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。2.麻醉记录由麻醉医师填写。3.麻醉记录应内容完整，随时记录患者各种生命体征变化的 情况，使用规范符号、缩写及法定计量单位。4.麻醉记录书写内容及要求，具体内容参照医院麻醉科建 设管理规范与操作常规（第2版）,术后病程记录及麻醉访视记录,删减、修改内容：删除了“麻醉前小结”

34、,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患 者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、身高、体重、简要病史及体格检查、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意 的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（卫生 部内容）,麻醉术前访视记录,删减、修改内容：,麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患 者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中

35、，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插 管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期(卫生部内容+旧版）,麻醉术前访视记录,出（转）院记录改为出院记录,出院诊断及各诊断的治疗结果（治愈、好转、未愈、其他）。或转院诊断及转院原因。出院医瞩：继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限），休息期限，复诊时间及应注意事项；或转院时病情及注意事项。,出院记录,修改内容：,1.死亡记录指经治医师对患者住院期间诊疗和抢救经过所作的记录，应在患 者死亡后及时完成（最迟不超过24小时）2.死亡记录一式两份

36、，另立专页；并在横行适中位置标明“死亡记录”；正 页归档，附页交患者近亲属，如系表格式专页，按表格项目填写。3.死亡记录由经治医师书写，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资 格的医师审签。,死亡记录,修改内容：,1.死亡记录指经治医师对患者住院期间诊疗和抢救经过所作的记录，应在患者死亡后及时完成（最迟不超过24小时）2.死亡记录一式两份，另立专页；并在横行适中位置标明“死亡记录”；正页归档，附页交患者近亲属，如系表格式专页，按表格项目填写。3.死亡记录由经治医师书写，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资 格的医师审签。,死亡记录,修改内容：,4.记录内容(1)患者姓名、性别、年龄、职业

37、、婚姻、民族、工作单位、住址、入院日 期、入院诊断、死亡日期及时间、住院天数。(2)入院时情况：主要症状、体征，有关实验室及器械检查结果。(3)诊疗经过：入院后病情演变及诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和 抢救经过，死亡原因和死亡时间（具体到分钟）。(4)死亡诊断。(5)与患者近亲属商谈尸检的情况。,死亡记录,删减、修改内容：,1.经治医师或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。2.知情同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医师签全名。非患者本人签署的各类知情同意书

38、，由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权委托书、有效身份证明委托人的有效身份证明 并提供有效身份证明的复印件。其授权委托书及有效身份证 明的复印件随同知情同意书归入病历中保存。,知情同意书,新增、删减、修改内容,无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的患者，由其近亲属、法定代理人、关系人签署的各类知情同意书，必 须提供其近亲属、法定代理人、关系人的有效身份证复印件 并注明与患者的关系。未满十八周岁的未成年人由其法定监 护人签署的各类知情同意书，必须提供有效身份证复印件并 注明与未成年患者的关系。知情同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。门诊的各类

39、知情同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。,知情同意书,删减、修改内容：,手术知情同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施行 手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并 发症、手术风险、手术方式选择和替代治疔方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。（卫生部原文）,知情同意书,新增内容：（卫生部原文）,麻醉知情同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施 麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医 学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患 者基础疾病及可能对麻醉产生影响的

40、特殊情况，麻醉 中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并 发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,知情同意书,新增内容：,输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者或其授权委托人签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后 果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期(同一次住院期间计划需要多次输注相同成分血的患者可只签署一次输血治疗知情同意书)。,第八章 病历管理,第一节 病历排列次序（一）住院期间病历排列次序（调整）

41、（二）转科后病历排列次序（未变）（三）出院（死亡）后病案排列次序（调整）病案目录内容表-内容和次序(调整),第八章 病历管理,第一节 病历排列次序（一）住院期间病历排列次序 新增：术前讨论记录手术安全核查记录授权委托书委托双方有效身份证明复印件-麻醉知情同意书麻醉术前（后）访视记录,第八章 病历管理,第一节 病历排列次序（一）住院期间病历排列次序新增：-患者知情同意、沟通记录-疑难病例讨论记录死亡病例讨论记录病危（重）通知书-输血治疗知情同意书-辅助检查报告单类,第八章 病历管理,第一节 病历排列次序（一）住院期间病历排列次序 修改：1、原“手术护理记录单”改为“手术清点记录”2、原“一般护理

42、记录单”及“危重症护理记录单”合并改为“病危（病重）患者护理记录单”3、各类“同意书”改为“知情同意书”4、取消了“麻醉前小结”5、原“会诊记录单”改为“会诊记录”,第八章 病历管理,第二节 病历管理要求 新增:1、（就诊者）称谓 2、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码 3、检验、检查报告单等资料归档时间 4、医疗机构医务部门负责病历的质量管理 5、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料,第八章 病历管理,第二节 病历管理要求 修改：1、门（急诊）病历的保管 2、住院病历回收时间 3、医疗机构应当严格病历管理，任何人不 得随意涂改病历。,第八章 病历管理

43、,第二节 病历管理要求 新增：1、受理查阅、复印或复制病历需提供哪些材料 2、病历复印或复制的内容 3、病历的复印或复制具体要求 4、病历的封存与启封 5、病历的查阅、借阅管理规定 6、病历的保存等,第八章 病历管理,第二节 病历管理要求 受理查阅、复印或复制病历要求 新增：1、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料要求的，经办人员提供相关材料后，医疗机构可根据需要提供患者部分或全部病历。,第八章 病历管理,第二

44、节 病历管理要求 病历复印或复制的内容 新增：病危（病重）患者护理记录输血治疗知情同意书特殊检查（治疗）知情同意书等,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准（一）门诊质量评定标准新增：1、一般项目-身份证号等项2、初诊病历书写-应有就诊时间、科别3、急诊病历书写-要求具体到分钟4、急诊留观记录-需重点记录患者观察期间的病情变 化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向5、主诉：主要症状（或体征）及持续时间时间6、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增下列重度缺陷：缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病

45、程录缺出院（死亡）记录缺手术安全核查记录缺麻醉记录 修改重度缺陷植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增：1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡等重 要记录未按时限完成，每项扣5分。其他各项记录未按规定时限完成，每项扣2分。2、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊 疗经过及结果描述不清，每项扣2分。3、主诉与现病史不相关，不相符，扣5分。4、病案首页项目漏填或填写有缺陷，每项扣2分。5、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣2分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定

46、标准（二）住院病历质量评定标准新增：6、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3分。7、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编 码员签字，每项扣2分。8、个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏与诊治“四史”相关内容，每项扣1分。9、遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣5分。10、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣2 分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 新增：11、上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历 打印的纸质病历手工签名，每次扣2分。12、缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每 项扣5分。13、缺应有医嘱及

47、医嘱开立的检验、检查报告单，每项 扣2分。14、缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估 记录 扣3分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：15、输血记录-不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，扣5分。16、已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化验结果，扣5分。17、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整，每项扣3分。18、缺住院30天以上病例大查房记录、评价分析记录，每次扣3分。19、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项扣2分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准（

48、二）住院病历质量评定标准新增：20、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣2分。21、缺有创诊疗操作记录，每项扣5分。22、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等）记录不完整、不规范,每项扣3分。23、缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整，扣2分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：24、记录内容医护描述不一致；检查医嘱与报告单内容不一致；医嘱开 立和停止时间不明确，缺医生签名等，每项扣2分。25、同级医疗机构检验、检查结果互认执行情况记录不规范，每项扣2 分。26、临床路径执行情况记录不规范，每项扣2分。27、缺医患沟通记录或记录简

49、单，不规范，每项扣2分。28、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣2分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：29、死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不 完整、不规范，每项扣5分。30、出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合,扣2分。31、其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破损、排序有误、缺页、化 验单张贴错误、打印模糊或不完整等），每项扣2分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准 修改：1、原“病历楣拦不完整”扣1分，改为病历内容（含楣拦）记录有缺项、填写不完整、描述不规范、不正确，每

50、项扣1分。2、原“主诉与现病史不能紧密结合”扣5分，改为”主诉记录不完整，不能导致第一诊断”扣5分。3、原“缺重要的阴性状记录”扣2分，改为“缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料”扣2分。4、原“缺主要诊断相关内容”扣2分，改为“缺与主要诊断相关内容（包括重要的脏器疾病史，传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）”每项扣1分。,第八章 病历管理,第三节 病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准修改：5、专科情况-改为“专科检查不全面，应有的鉴别诊断、体征未记录或记录有缺陷”扣2分。6、首次病程录-改为对待诊、待查病例缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）扣10分；首次病程录记录其他缺陷，每项扣3分