第八章湿热类温病.ppt.ppt

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1、第八章 湿热类温病,湿热类温病是指感受兼有湿邪的温邪如湿热病邪或暑湿病邪所致的一类急性外感热病，主要包括湿温、暑湿、伏暑等。多发于气候炎热、雨湿较盛的夏秋季节传变缓慢，病程较长，缠绵难愈，病情复杂多变，既有湿热偏重的病理特征，又有伤阴、伤阳的不同转归化湿清热为主，注意分解湿热，顾阴护阳,第一节 湿温,一、湿温的概念 由湿热病邪引起的急性外感热病。以湿热阻遏卫气为主要证候，临床常见身热缠绵，恶寒少汗，头重肢困，胸闷脘痞，苔腻脉缓等湿象偏重、热象不显的表现。本病全年可见，但好发于夏秋雨湿较盛，气候炎热之季。,西医学：伤寒、副伤寒、沙门氏菌属感染，流行性乙型脑炎，钩端螺旋体病，某些肠道病毒感染等,二

2、、历代医家对湿温的认识,难经“伤寒有五：有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”刘河间“治湿不利小便，非其治也”，并创制天水散 叶天士“在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少”薛生白著湿热病篇，详细讨论湿温病的因证脉治 吴鞠通首立湿温专病，阐述三焦分证论治规律,三、病 因外因湿热病邪内因脾胃功能呆滞内湿停聚 叶天士：“外邪入里，里湿为合”薛生白：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”“湿热之邪，由表伤者，十之一二，由口鼻而入者，十之八九。”吴鞠通：“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”,内外合邪相引为病,四、病理特点起病缓滞，传变较慢，缠绵难愈湿热留恋气分脾胃为病变中心易阻

3、滞气机两种传变趋势（热化、寒化）,湿热流连（留恋）气分,热处湿中，湿裹热外，湿热郁蒸，胶着难解 脾胃为气机升降之枢纽；气滞湿停，热被湿遏而难以速化治疗 治疗棘手，难获速效,脾胃为病变中心,病邪侵入途径有利于内传脾胃 邪由口鼻而入；“邪由上受，直趋中道”病邪同类相召，终归脾胃 脾为湿土之脏，胃为水谷之海；湿土之气，同气相求，同类相召，湿对脾胃有易感性或趋向性 章虚谷：“湿土之气同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”内外合邪，病在脾胃 先有内湿停聚，复引外湿侵入，内外合邪 薛生白：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”,热化；寒化取决于中气的盛衰薛生白：“中气实则病在阳明，中气

4、虚则病在太阴”热化的四个阶段：湿重于热 湿热并重 热重于湿 化燥化火,两种传变趋势：,典型的肠伤寒自然病程分为4期：（一）初期：发热，可有畏寒，伴全身不适，乏力，食欲减退，咽痛与咳嗽，热退出汗不显著（二）极期:高热,食欲不振，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数有腹泻,肝脾肿大,黄疸,玫瑰疹,白痱,精神恍惚，表情淡漠，呆滞，反应迟钝，听力减退，重者可有谵妄，昏迷或出现脑膜刺激征,舌边尖红，苔厚腻,相对缓脉（三）缓解期:食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，肝脾肿开始回缩。但有发生肠出血或肠穿孔的危险（四）恢复期:体温恢复正常，食欲好转,五、诊断要点,多发于长夏和初秋气候炎热雨湿较多之季，即大暑至白露间初起以湿

5、热郁遏卫气分见证为特征，亦可见有邪阻膜原之特殊类型，初起阳热征象不显；自始至终以脾胃为病变中心起病滞缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长，愈后易复发再燃病程中可出现蒙上流下，上闭下壅，弥漫三焦的变化,鉴别诊断,暑湿：与湿温均属湿与热相夹为患，发生于夏季。疟疾：发病急骤，发热前伴寒战，热退时多汗，且寒热发有定时，往往呈周期性发作湿阻：湿邪郁阻脾胃，以脾胃运化功能失调为主证。不发热，或仅有低热，更无卫气营血的演变过程。阴虚发热：为内伤杂病，无表证过程，午后低热多迁延日久而热势不盛，并有阴虚火旺症,六、治疗原则,初起卫气同病，湿邪偏盛芳香透表里之湿气分阶段宣上、畅中、渗下三焦分解法 湿重热轻苦温芳化，燥

6、湿运脾，辅苦寒清热 热重湿轻清泄胃热，兼苦温燥湿 湿热并重辛开苦降，化湿清热并进,以分解湿热，湿去热孤为原则 吴鞠通：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”,入营血清营凉血止血 阳气衰脱温阳益气 恢复期轻宣芳化淡渗,辨治要点,辨湿与热之偏盛初起湿重于热清宣芳化邪入气分后湿重/湿热并重/热重 要辨别病位上下浅深 脾胃为病变中心，蒙上流下，入气、入营、动血 辨体质类型 _叶天士“在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少”_薛生白：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”要审证情虚实转化 卫气同病，气分阶段及湿热化燥入血邪实为主 气随血脱 湿热寒化，湿盛阳微 后期邪退正虚,正虚为主,湿温初起注意“三禁

7、”：禁辛温峻汗、禁苦寒攻下、禁滋腻养阴吴鞠通：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。”注意顾护脾胃 注意兼顾三焦 注意理气行滞 注意饮食禁忌,治疗注意事项,1邪遏卫气,【证候与病机】身热不扬，午后热势较显，恶寒，无汗或少汗，头重如裹，身重酸困，四肢倦怠，胸闷脘痞，口不渴，苔白腻，脉濡缓 病机要点：湿遏卫气，阻滞气机，湿重热轻辨证要点：身热不扬，恶寒，胸闷脘痞，苔白腻【治法】辛宣芳化，宣气化湿【方药】藿朴夏苓汤（医原）三仁汤（温病条辨）雷氏宣疏表湿法（时病论）,七、分型证治,（一）湿重于热,藿朴夏苓汤,藿香 淡豆豉 杏仁辛宣芳化 开上,半夏 厚朴 蔻仁,辛开苦降燥湿降浊,

8、畅中,赤苓 薏仁 猪苓 泽泻淡渗利湿泄热渗下,赤苓 薏仁 健 脾 蔻 仁 醒 胃,三仁汤,竹叶 杏仁芳化宣透上焦 开上,半夏 厚朴 蔻仁,辛开苦降燥湿降浊,畅中,滑石 生薏仁 通草淡渗利湿泄热 渗下,生薏仁 健 脾 蔻 仁 醒 胃,辛宣芳化力不足，可加藿香、白芷、苏叶,吴鞠通：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”,藿香 苍术 防风 生姜芳香辛散、疏解表湿陈皮、砂壳行气化湿秦艽清热利湿生甘草缓和温药之燥,雷氏宣疏表湿法,吴鞠通：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄

9、，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”,类证鉴别：风寒表证；食滞证；阴虚证,2湿热酿痰，蒙蔽心包,【证候与病机】身热不扬，神识昏蒙，时清时昧或似清似昧，昼轻暮重，苔黄浊腻，脉濡滑数 病机要点：湿热酿痰，蒙蔽心包辨证要点：身热不扬，神识昏蒙，昼轻暮重，苔浊腻【治法】清化湿热，豁痰开窍【方药】菖蒲郁金汤送服苏合香丸,七、分型证治,（一）湿重于热,临床运用：湿浊偏盛而热势不著送服苏合香丸，不可用安宫牛黄丸等痰热较重，邪热炽盛送服至宝丹湿热并重痉厥加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕,2湿热酿痰，蒙蔽心包,菖蒲、郁金、竹沥、玉枢丹 芳香辟秽，豁痰化浊连翘、鲜竹叶、山栀、丹皮轻清宣透湿中之热郁金性寒入心

10、经清心热、解郁开窍木通、灯芯导湿热下行,菖蒲郁金汤,苏合香丸辛温芳香燥湿化痰开窍,类证鉴别：热陷心包证、热灼营阴证、热结腑实证,王某某，男，15岁，初诊：据其家属述病情：患者4月5日开始发烧，头晕，恶心呕吐，胸中满闷不适。曾服银翘解毒丸8丸，其热退，4月8日经本街某医诊为春温，即服清解方剂，药如银花、连翘、桑叶、菊花、元参、沙参、芦根、石膏，二剂后病势加重，胸闷如痞，夜不能寐，饮食不进，且已卧床不起，小便黄，大便略稀。,病 案,又请某医往诊，时4月11日。某医谓：此乃温病日久深重，方用元参，知母，石膏，生地，地骨皮，青蒿等，并加安宫牛黄丸，服二付。4月14日因病势日重，身热不退，神志不清，7、

11、8日未能进食，胸中满闷异常，大便稀，4月15日，医谓病势沉重，原方改安宫牛黄为紫雪丹五分继服二付，病愈危重。4月17日上午，体温39，高烧不退，神志不清，面危苍白，胸中自痦已渐退，周身干热，大便溏稀，两脉沉濡略数，舌白腻而滑，舌质边尖红绛,此湿温之证，过服滋腻寒凉，乃湿阻不化，遂成冰伏之势，逼热邪入营。非通阳温中并宣化疏解之法不能开闭通窍,冷已十二日，用辛温开闭以畅气机，芳香宣解而通神明，病势甚重，诸宜小心，饮食当慎，防其增重。香豆豉12克，炒山栀3克，前胡3克，藿香叶10克(后下)，菖蒲10克，郁金6克，厚朴3克，半夏10克，杏仁10克，白蔻仁末1克，淡干姜末1克，后二味同研装胶管，分两次随

12、药送下。服二付。,二诊连服辛开温化宣阳疏调之剂，身热已退，体温37 2，遍体小汗，下至两足，面色红润，神志已清，语言清楚，舌苔渐化，胸中自痞基本消失，小溲较畅，大便未通，两脉中取滑濡，冰伏渐解，寒湿得温渐化，气机宣通，仍以辛宣疏化方法：香豆豉10克，炒山栀3克，杏仁10克，前胡3克，藿梗10克，厚朴10克，半夏10克，草蔻3克，服三付。,三诊病情逐渐好转，病人已下地活动，饮食二便如常，舌白滑润，脉濡滑，宜调理中焦，以善其后。香豆豉10克，旋复花10克，生白术5克，陈皮6克，白扁豆10克，生苡米10克，茯苓10克，焦麦芽10克，三付之后诸恙皆愈，调养半月而安。,按：此为湿温误治案。患者4月发病，

13、前医据时令以为春温，而选用寒凉滋腻，湿邪得冷而凝，遂成冰伏之势。此时治法，非辛热不足以开闭结，故有草蔻(白蔻)、干姜之用。非芳香不足以畅其气机，醒其神明。药后遍体小汗，面转红润，是冰伏之势已解，而余邪未尽，故续用前法。终以调理脾胃而安。,3邪阻膜原,【证候与病机】寒热往来，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓 病机要点：邪阻膜原，湿浊郁闭 辨证要点：寒热往来，寒甚热微，舌苔白厚浊腻【治法】疏利透达膜原湿浊【方药】雷氏宣透膜原法（时病论）,（一）湿重于热,积粉苔,3邪阻膜原,雷氏宣透膜原法,临床运用：雷氏宣透膜原法适应于湿邪重而热象不明显者（舌质不红，苔白腻，脉濡缓）

14、雷少逸时病论湿温“如果寒热似疟，舌苔白滑，是为邪遏膜原，宜用宣透膜原法治之”湿邪重热象渐增（舌质红绛，苔白腻，脉数）可用达原饮叶香岩外感温热篇“若白苔绛底者，湿遏热伏也”雷氏宣透膜原法偏温燥，须适可而止，以防助热伤津可加柴胡和解半表半里之邪,3邪阻膜原,4湿困中焦【证候与病机】身热不扬，胸闷脘痞，腹胀纳呆，恶心呕吐，口不渴，或渴不欲饮，或渴喜热饮，大便溏泻，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓 病机要点：热被湿遏，湿阻气滞 吴鞠通：“本证以中焦为扼要”辨证要点：身热不扬，脘痞腹胀，苔白腻 类证鉴别：湿遏卫气证【治法】芳香宣化，燥湿运脾 吴鞠通：“以升降中焦为定法”【方药】雷氏芳香化浊法合三仁汤,（一）湿重

15、于热,湿去热除,辛开苦降,燥湿降浊 使湿浊下行,半夏 厚朴 陈皮 大腹皮,宣通肺气,导湿热邪从小便而出,杏仁,通调水道,淡渗分利,薏苡仁 白通草 滑石,鲜荷叶、竹叶,升清化浊，轻透郁热,藿香 佩兰 白蔻仁 辛宣芳化透泄上、中焦湿浊,雷氏芳香化浊法合三仁汤,湿困中焦传变趋势,传入下焦 下焦湿重于热之证,5湿滞大肠【证候与病机】身热不扬，脘痞，呕恶，少腹硬满，大便不通，头晕胀如裹，甚则神志昏蒙，苔垢腻，脉濡 病机要点：湿邪阻滞大肠，浊气弥漫 辨证要点：身热不扬，少腹硬满，大便不通，苔垢腻【治法】化湿清热，宣通气机【方药】宣清导浊汤温病条辨,七、分型证治,（一）湿重于热,温病条辨“湿温久羁，三焦弥漫

16、，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下，宣清导浊汤主之。”,猪苓、茯苓淡渗利湿寒水石利湿清热晚蚕砂和胃化浊导浊 皂荚子 燥湿开郁，通关利窍，通便宣清,浊降清升,宣清导浊汤,温病条辨“晚蚕砂化浊中清气，大凡肉体未有死而不腐者，蚕则僵而不腐，得清气之纯粹者也，故其粪不臭不变色，得蚕之纯清，虽走浊道而清气独全，既能下走少腹之浊部，又能化浊湿而使之归清，以己之正，正人之不正也，用晚者，本年再生之蚕，取其生化最速也”,（二）湿热并重,1.湿热中阻【证候与病机】发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小溲短赤，苔黄滑腻，脉濡数 病机要点：湿热交蒸，郁阻脾胃辨证要点：身热汗出不解，脘痞呕恶，心中烦

17、闷，苔黄腻【治法】辛开苦降，燥湿泄热【方药】王氏连朴饮（随息居霍乱论）,制厚朴6g 川连姜汁炒 石菖蒲 醋炒半夏各3g 淡豆豉 焦山栀各9g 芦根60g,辛温,半夏菖蒲,开郁燥湿,降逆止呕,宁神除烦,黄连焦山栀,苦寒,清热生津,豆 豉,开郁宣表透邪,甘寒,芦根,清热燥湿降浊,辛开苦降，开郁降浊,燥湿清热生津,王氏连朴饮,【临床运用】呕甚而痞半夏泻心汤去人参、干姜、甘草、大枣加枳实生姜方（半夏、生姜、黄连、黄芩、枳实）。或加草果，白蔻以消胀泄满呕吐者加霍香，竹茹湿热郁蒸肌表，外发白陪者，可加竹叶、薏苡仁大便隐血加地榆炭、茜草炭,2湿热蕴毒证治,【证候与病机】发热口渴，咽喉肿痛，小便黄赤，或身目发

18、黄，脘腹胀满，肢酸倦怠，苔黄腻，脉滑数 病机要点：湿热交蒸，蕴酿成毒，弥漫上下，充斥气分辨证要点：发热倦怠，脘腹胀满，苔黄腻，咽喉肿痛 或身目发黄【治法】清热化湿解毒【方药】甘露消毒丹（温热经纬）,（二）湿热并重,飞滑石450g 绵茵陈330g 淡黄芩300g 石菖蒲180g 川贝母 木通各150g 藿香 射干 连翘 薄荷 白豆蔻各120g,身目发黄,甘露消毒丹,【临床运用】黄疸明显减贝母、薄荷，加大黄咽喉肿痛明显加白僵蚕、银花、桔梗、玄参、生甘草口渴明显者芦根、花粉生津止渴大便不通加生大黄、槟榔通便泄热,中焦湿热并重的证型鉴别,【证候与病机】壮热面赤，汗多口渴，烦躁气粗，脘痞身重，苔黄微腻，

19、脉洪大滑数 病机要点：热盛阳明，湿困太阴 辨证要点：高热汗出，口渴脘痞，苔黄微腻【治法】清泄胃热，兼燥脾湿【方药】白虎加苍术汤【临床运用】热郁化火，津伤不甚配以黄芩，黄连呕恶，不食加藿香，佩兰，滑石，大豆卷，通草,（三）热重于湿,（四）湿温变证,(1)湿热化燥，伤络便血,【证候与病机】灼热烦躁，骤然腹痛，便下鲜血，腻苔剥脱，或转黑燥，舌质红绛 辨证要点:身灼热，烦躁，便下鲜血，舌红绛【治法】清火解毒，凉血止血【方药】犀角地黄汤合黄连解毒汤加味 薛生白说：“大进凉血解毒之剂，以救阴而泄邪，邪解而血自止矣。”,1.从阳化热,临床运用:可加紫珠草、茜草根、地榆炭、侧柏炭、参三七,（四）湿温变证,(2

20、)气随血脱,【证候与病机】便血不止，身热骤降，面色苍白，冷汗淋漓，甚则四肢厥逆，舌淡白无华，脉芤或微细欲绝 辨证要点:便血不止，身热骤降，面色苍白，冷汗淋漓【治法】补气固脱【方药】独参汤,1.从阳化热,（四）湿温变证,(3)阳气阴血俱虚,【证候与病机】面色白光白，四肢不温，倦怠乏力，或有少量便血，舌淡无华，脉沉细无力【治法】温阳益气，滋阴补血【方药】黄土汤 灶中黄土、白术、附子温阳健脾以统血 地黄、阿胶养血止血 黄芩清泄肠道余热 甘草调和诸药,1.从阳化热,（四）湿温变证,2.从阴化寒湿胜阳微,【证候】形寒肢冷，口渴胸痞，呕吐泄泻，舌淡苔白腻，脉沉细。病机湿不去而热渐退，阳气受损，转化成寒湿病

21、 辨证要点形寒肢冷，胸痞，苔白腻【治法】温肾健脾，祛寒逐湿【方药】薛氏扶阳逐湿汤（引温热经纬）人参、附子、益智仁补气温阳 白术、茯苓运脾渗湿【临床运用】肾阳衰微，水湿内停真武汤温肾散寒，健脾利水阳虚至极而致脱亡者参、附等回阳救逆,1.余湿留恋【证候】身热已退，或有低热，脘中微闷，知饥不食，苔薄腻 _病机要点：余湿未净，脾气不舒，胃气未醒 _辨证要点：脘中微闷，知饥不食【治法】轻宣芳化，淡渗余湿【方药】薛氏五叶芦根汤（湿热病篇）,（五）后期证治,薛生白说：“此湿热已解，余邪蒙蔽清阳，胃气不舒，宜用极轻清之品以宣上焦阳气，若投味重之剂，是与病情不相涉矣。”,【临床运用】余湿较盛，困倦乏力加苍术、茯

22、苓 呕恶加豆蔻壳、苏梗 便溏、食欲不振加白扁豆、薏苡仁、大豆黄卷、炒麦芽,薛氏五叶芦根汤,淡渗余湿渗下生 津,藿香叶 佩兰叶 鲜荷叶 薄荷叶 枇杷叶,芦根、冬瓜仁,2.余邪留扰 气阴两伤【证候】身热已退或有低热，口渴唇燥，神思不清，倦语，不思饮食，舌红苔少，脉虚数。病机：热重湿轻或化燥化火后期，邪势大解而气阴伤耗 辨证要点：神思不清，倦语，口渴，纳呆，舌红苔少【治法】清泄余热，扶中益虚【方药】薛氏参麦汤（湿热病篇）,（五）后期证治,人参、麦冬、石斛、甘草补元气而养胃津木瓜、谷芽和胃化湿而醒脾胃鲜莲子 健脾养心王孟英：”此为肺胃气液两虚之证，故宜清补，不但阴腻不可用，且与脾虚之宜于守补温运者亦异

23、。”王旭高说：“此生津养胃一法，清补元气，体气薄弱者最宜仿此”。,补而不腻,薛氏参麦汤,若有低热并见心烦喜呕者，可改用竹叶石膏汤加减,第二节 暑 湿,暑湿是感受暑湿病邪，以暑湿阻遏肺卫为初起证候特点的急性外感热病。好发于夏末秋初。西医病名：夏季的上呼吸道感染、急性胃肠炎、钩端螺旋体病、夏季热、流行性乙型脑炎 病因：暑湿病邪；脾胃虚弱、元气不足 病理特点：本病发病急骤，既可邪留气分而病情缠绵难解，亦可迅速内陷营血；除表现暑热见证外，还有湿邪郁阻的症状,诊断要点,发病季节在夏末秋初（农历大暑至秋分），气候炎热，雨湿较盛之时起病急骤，初起以暑湿郁阻肺卫证候为主，表寒内郁暑湿者亦多见临床上既有发热、心

24、烦、尿赤等突出的暑热内盛症状，又兼有身重、胸痞、苔腻等湿邪内阻症状病程中常有黄疸、出血之变证治疗原则 清暑热、化湿浊、调气机、和脾胃,1.暑湿郁遏肌表型【证候】发热，微恶风寒，头痛肢酸，无汗或微汗出，脘痞心烦，小便黄。舌尖红，苔薄黄白相兼，脉浮滑数或濡数。【治法】涤暑化湿，透邪达表【方药】卫分宣湿饮(曹炳章暑病证治要略)香薷8(后下)，青蒿8(后下)，滑石15，茯苓12，通草8，杏仁9，淡竹叶9，鲜冬瓜皮12，鲜荷叶边8,香薷、青蒿、鲜荷叶芳香辛散疏解在表暑湿杏仁宣通肺气通调水道竹叶、滑石清暑利湿茯苓、通草、冬瓜皮淡渗祛湿,临床运用：恶寒明显而无汗者重用香薷，或加荆芥、防风发热较甚加银花、连翘

25、咳嗽痰多加象贝、牛蒡肢体酸重、烦痛苦楚、苔厚腻者加秦艽 苍术皮 厚朴 恶心呕吐加藿香 竹茹 紫苏梗,发热恶寒，头痛无汗，身形拘急，胸痞心烦，舌苔薄腻病机：暑湿内蕴，寒邪外束证，暑、湿、寒三气交感治法：疏表散寒，涤暑化湿方药：新加香薷饮(温病条辨)香薷辛温散寒，芳化除湿厚朴苦温燥湿鲜扁豆花涤暑化湿银花、连翘辛凉涤暑临床运用湿邪较甚者，可加藿香、佩兰、滑石、通草暑热较甚者，可加荷叶、青蒿、西瓜翠衣,2.湿邪郁表，暑热在里【证候】身灼热，恶寒，少汗，面赤头痛，肢体困重，心烦口渴，小便黄短。舌红苔薄白腻，脉濡数。【治法】清暑泄热，化湿透邪【方药】清络饮加味 鲜荷叶边9 鲜金银花12 西瓜翠衣18 丝瓜

26、皮12 鲜竹叶心9 鲜扁豆花9 青蒿9(后下)生石膏30(先煎)滑石18(另包)薄荷9(后下)甘草5临床运用 无汗、头痛、周身酸痛者加香薷 呕吐恶心、便溏或泄泻加藿香 黄连 厚朴 口渴甚者加天花粉 芦根,3.暑湿犯肺，壅滞肺络型【证候】身热，咳嗽，咯痰不爽，胸闷胁痛，心烦，口渴，咽喉红而痛，小便黄。舌红，苔黄浊，脉滑数。【治法】解暑祛湿，宣肺化痰。【方药】清宣金脏法(雷少逸时病论)牛蒡子10冬桑叶9 杏仁10 桔梗6 川贝母6 马兜铃9 瓜蒌壳9枇杷叶9 石膏25(先煎)滑石20(另包)甘草5 临床运用：兼有恶寒、少汗者加香薷 青蒿大便秘结、苔黄干者加大黄9 枳实咯痰带血丝或衄血加白茅根 侧柏

27、叶 仙鹤草,4.暑湿弥漫三焦症状身壮热，面赤，眩晕，耳聋，胸闷，咳痰带血，脘痞，恶心，呕吐，不甚渴饮，小便短赤，下利稀水，舌红赤苔黄滑辨证要点 见上中下三焦症状，热重于湿治法清热利湿、宣通三焦方药三石汤 杏仁宣开上焦肺气 石膏、竹茹清泄中焦邪热 滑石、寒水石、通草清利下焦湿热 银花、金汁涤暑解毒,5.暑湿困迫胃肠型【证见】发热，呕吐，心烦，口渴，腹痛腹泻，泻下急迫臭秽，小便黄短，舌红，苔黄白相兼或厚腻，脉濡数或滑数。【治法】清暑利湿,升清降浊,行气止泻【方药】蚕矢汤(王孟英霍乱论)蚕砂15 薏苡仁12 大豆黄卷12 陈木瓜9 黄连6 法半夏6 黄芩12 通草6 焦栀子12 吴茱萸3,临床运用：

28、腹胀痛明显加广木香(后下)厚朴 腹泻里急后重加白头翁 马齿苋呕吐频加竹茹 藿香 紫苏梗 若口渴甚加竹叶 天花粉 葛根,蚕砂 和胃化浊陈木瓜 和胃化湿大豆黄卷 祛暑清热除湿黄连黄芩法半夏吴茱萸焦栀子通草薏苡仁 渗湿健脾,辛开苦降，燥湿降浊,清利三焦湿热,升清,蚕矢汤,本经疏证：夫湿痹而筋挛膝痛，湿闭于下者宜升，又欲其湿升者，舍大豆黄卷别无物矣。”本草便读“豆卷，即黑豆浸水中生芽者也，其性味功用，与黑豆大同。然其浸水生芽，则有生发之气”,6.暑湿伤气型【证见】身热，自汗，心烦口渴，胸闷气短，四肢困倦，神疲乏力，大便溏薄，小便短赤。舌淡红，苔白或黄腻，脉芤大或濡滑无力。【治法】清暑化湿，培元和中【方

29、药】李东垣清暑益气汤 太子参18 炙黄芪12 麦冬15 五味子6 苍术9 白术10 升麻8 葛根18 黄柏10 橘皮6 茯苓20 滑石20 炙甘草8,临床应用：发热较甚去白术、橘皮、炙甘草，加生石膏 竹叶 纳呆、脘痞、恶心呕吐去升麻、葛根，加藿香 荷梗 神曲,李东垣清暑益气汤侧重补气健脾燥湿，清暑生津之力逊 元气本虚，伤于暑湿,王氏清暑益气汤 清暑益气，养阴生津 暑热伤津耗气,7.余热未清【证候】低热，头目昏胀不清，口渴或咳，舌红苔薄腻 病机要点：本证见于暑湿恢复期 辨证要点：低热，头目不清，苔薄腻【治法】清涤余邪【方药】清络饮（温病条辨）鲜荷叶边 鲜银花 西瓜翠衣 鲜扁豆花 丝瓜皮 鲜竹叶心

30、,吴瑭：“既曰余邪，不可用重剂明矣，只以芳香轻药，清肺络中余邪足矣”。故方曰“清络”。西瓜翠衣清解余邪，生津止渴，利尿祛湿银花、鲜扁豆花、鲜荷叶边轻清芳香、疏透暑湿丝瓜皮、鲜竹叶通上利下，促其暑湿外解临床应用：口渴明显石斛，花粉咳嗽较甚加杏仁，象贝咳而无痰，咳声清高加甘草，桔梗，麦冬，知母小便短黄可加杏仁，苡仁，滑石夏令常以本方代茶，有预防暑病之效,清络饮,第三节 伏 暑,伏暑是由暑湿或暑热病邪引起的发于秋、冬季节的一种急性热病。是秋冬发生的以暑湿或暑热见症的温病，其特点是初起即有高热、心烦、口渴、脘痞、苔腻等暑湿郁蒸气分证，或为高热、烦躁、口干不甚渴饮，舌绛苔少等热炽营分见证。,西医学：发于

31、秋冬的重型流感、流行性出血热、散发性脑炎、钩端螺旋体病、肠伤寒,素问生气通天论说：“夏伤于暑，秋必痎疟”太平惠民和剂局方“丈夫妇人伏暑，发热作渴，呕吐恶心，黄连一味为丸”医学入门“伏暑，即冒暑久而藏伏三焦肠胃之间”证治准绳“暑邪久伏而发者，名曰伏暑”,历代医家的认识,时病论“伏天所受之暑者，其邪盛，患于当时，其邪微，发于秋后”,伏暑的特点：发病后的暑湿或暑热见症与深秋、冬季季节主气不相符。初起先见表证，但以里热证或里热伤阴为主证，初起即表现为表里同病。病程长，缠绵难愈且病情重。,外因暑邪（暑热病邪及暑湿病邪）诱因秋冬时令之邪 内因正气亏虚（气虚为主）,病 因,风 热风 寒,正虚不盛，邪气亢烈邪

32、虽不盛，正气大虚正虚不盛，邪气亦微,发 病,吴瑭在温病条辨说：“长夏盛暑，气壮者不受也；稍弱者，但头晕片刻，或半日而已。其不即病而内舍于骨髓，外舍于分肉之间者，气虚者也，盖气虚不能传送暑邪外出，必待秋凉金气相搏而后出也。其有气虚甚者，必待深秋大凉、初冬微寒相逼而出”。,病理传变,暑湿蕴伏,早轻浅,晚重深,气分兼表,营分兼表,湿阻气滞,化燥化火,邪在少阳暑湿夹滞，郁阻胃肠,热在心营，下移小肠热闭心包，血络瘀滞动血、动风,起病急骤、病情较重、病势缠绵难解，初起即有气分或营分里热见证 病发于气分者，有暑湿郁蒸症状（轻浅，早发，较好）病发于营分者，有暑热内炽营分见症（深重，晚发，欠佳）极期见尿闭、出血

33、、斑疹、神昏、抽搐、厥脱等危重证候；少数留有震颤、瘫痪等后遗症,病理特点：,诊断要点：,病季节在深秋或冬季（农历寒露前后至大寒前后）临床表现多为发病急骤，病情较重，初起即见气分热盛或营分热盛证，均可兼卫表证严重者即可出现阴伤尿闭或尿多失固的危重证候,伏暑与暑湿、湿温的鉴别,初起卫气同病解表清暑化湿卫营同病清营透表邪在气分清泄少阳、分消湿热，或苦辛通降、导滞泄热深入营血分与暑温等邪入营血者相同,治疗原则,清热化湿为主,分型证治,一、伏暑初发,1.卫气同病【证候】发热，微恶风寒，少汗，或恶寒，发热，无汗，头痛，周身酸重而痛，心烦口渴，小便短赤，胸闷脘痞，舌苔黄腻，脉濡数 病机要点：表邪郁阻，内蕴暑

34、湿 辨证要点：发热，微恶风寒，少汗，或恶寒，发热，无汗，胸闷脘痞，周身酸重而痛【治法】解表透邪，清暑化湿【方药】银翘散去牛蒡元参加杏仁滑石方或黄连香薷饮,银翘散去牛蒡元参加杏仁滑石外感风热之卫气同病,银翘散疏透风热而解表银花、薄荷芳香化湿杏仁开宣肺气，通调水道飞滑石利尿通淋，清热解暑临床运用：生薏苡仁健脾利湿清热通草通利三焦水道湿邪重加半夏、黄芩,黄连香薷饮外感风寒之卫气同病,香薷辛温解表发汗散寒，芳香化湿厚朴苦温行气燥湿化湿黄连苦寒燥湿清热扁豆和中调脾胃临床运用：病情重加藿香、佩兰加强芳香化浊及发表之力暑热重加黄芩增强清暑之力,2.卫营同病,【证候】身热夜甚，微恶风寒,头痛,少汗,或恶寒,无

35、汗,口不渴,心烦,舌绛少苔,脉浮细数。_病机要点:暑热内伏,营热阴伤,外邪引动【治法】解表透邪,清营养阴【方药】银翘散加生地丹皮赤芍麦冬方或加减葳蕤汤加青蒿脑、粉丹皮 吴鞠通：“太阴伏暑，舌赤，口渴，无汗者，银翘散加生地丹皮赤芍麦冬方主之。”俞根初：“若邪舍于营血而在血分，先与加减葳蕤汤加青蒿脑、粉丹皮滋阴宣气，使津液外达，微微汗出以解表。继即凉血清营以透邪，轻则导赤清心汤，重则犀地清络饮”,二、气分暑湿,1.暑湿郁阻少阳【证候】寒热往来，热重寒轻,午后身热较重,入暮尤剧,口渴,心烦,胸脘痞闷，两胁胀痛，呕恶，口苦，天明汗出诸症稍减，但胸腹灼热不除，舌苔黄腻,脉弦滑数。_病机要点:暑湿郁阻少阳

36、，热重于湿_证治要点：寒热如疟，寒轻热重，胸胁胀闷，吐酸苦水，舌红苔腻，脉弦滑数【治法】清透少阳,分消走泄【方药】蒿芩清胆汤通俗伤寒论 青蒿脑4.56,淡竹茹9，仙半夏4.5，赤茯苓9，青子芩4.59，生枳壳4.5，广陈皮4.5，碧玉散9,何秀山重订通俗伤寒论“足少阳胆与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿热郁遏，则三焦气机不畅，胆中之相火乃炽，故以蒿、芩、竹茹为君，以清泄胆火；胆火炽，必犯胃而液郁为痰，故臣以枳壳、二陈和胃化痰；然必下焦之气机通畅，斯胆中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄；使以赤苓，俾湿热下出，均从膀胱而去。此为和解胆经之良方。凡胸痞作呕

37、，寒热如疟者，投无不效。”“青蒿脑清芬透络，从少阳胆经领邪外出。虽较疏达腠理之柴胡力缓，而辟秽宣络之功比柴胡为尤胜。故近世喜用青蒿而畏柴胡也。”,青蒿苦寒芬芳清透少阳邪热 君 黄芩苦寒清泄胆府邪热 竹茹、半夏清化痰热而止呕 臣 陈皮、枳壳宽胸畅膈和胃降逆 赤茯苓利水渗湿 佐、使 滑石、甘草导湿热下行利湿清热 碧玉散 青黛清泄肝胆经郁热,清透半表半里暑湿,侧重足少阳,分消走泄,侧重手少阳,二、气分暑湿,2.暑湿夹滞,郁阻胃肠【证候】身热较重,胸腹灼热,呕恶，大便溏滞不爽，色如黄酱,夹不消化食物,舌苔黄腻,脉濡数。_病机要点:暑湿夹食滞，郁阻胃肠气机,热重于湿【治法】清热祛湿,导滞通下通因通用【方

38、药】枳实导滞汤通俗伤寒论 小枳实6,生锦纹4.5,净楂肉9,尖槟榔4.5,薄川朴4.5,小川连1.8,六和曲9,青连翘4.5,老紫草9,细木通2.4,生甘草1.5,生锦纹小枳实薄川朴尖槟榔小川连青连翘老紫草细木通六和曲净楂肉生甘草,行气通下,辛开苦降，燥湿降浊,清透热邪,清热解毒凉血,利湿泄热,消食导滞,调和诸药,行气通下清热燥湿消导,三、暑入营血,1.心营热盛,下移小肠【证候】身热夜甚，心烦不寐,甚或躁扰,口干不欲饮,小便短赤热痛，舌红绛,脉细数。_病机要点:心营热盛,下移小肠，气营两燔【治法】凉营养阴，清利火腑【方药】导赤清心汤通俗伤寒论 鲜生地6钱，辰茯神2钱，细木通5分，原麦冬1钱（辰

39、砂染），粉丹皮2钱，益元散3钱（包煎），淡竹叶1钱半，莲子心30支（冲），辰砂染灯心20支，莹白童便1杯（冲）。,鲜生地麦冬丹皮 清营凉血，透血中伏热茯神益元散木通竹叶灯心童便滋阴降火莲心,凉营养阴,清心利尿清利火腑,清心泄热,导赤清心汤,三、暑入营血,2.痰热蒙蔽心包，瘀血阻滞心络【证候】身热夜甚，痰壅气粗，神昏谵语，四肢厥逆，漱水不欲咽，口唇爪甲青紫，舌蹇短缩，质红绛或紫晦，望之若干，扪之尚润，苔黄，脉沉数。_病机要点:暑热灼伤津液，外有痰热蒙蔽，内有瘀血阻滞【治法】凉血通瘀，豁痰开窍【方药】犀地清络饮通俗伤寒论 犀角汁6(水牛角30)粉丹皮6克 青连翘4.5克 淡竹沥60毫升(和匀)鲜生

40、地24克 生赤芍4.5克 桃仁9粒(去皮)生姜汁2滴(同冲)鲜茅根30克，灯心1.5克，煎汤代水以煎上药，另加鲜石菖蒲汁10毫升冲服。,犀 角清热凉血鲜生地凉血散血鲜茅根凉血滋阴丹皮赤芍桃仁连翘清透暑热灯心清心经气分之热鲜石菖蒲汁竹沥生姜汁,活血化瘀,透热转气,豁痰开窍,临证可加安宫牛黄丸,犀地清络饮,湿热病辨治规律,发病规律,感受湿热邪气而发病感受湿邪,因湿郁热而发病素体水湿内蕴,又感时令之邪,内外相引而发病,温病条辨“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执”,湿热病辨治规律,致病特点,季节性强 以脾胃为中心,弥漫周身,阻滞气机,水液代谢障碍 临床多见矛盾症状 病程长,缠绵难愈,湿热

41、病辨治规律,致病类型,湿重于热 湿热并重 热重于湿,湿热病辨治规律,辨证纲领,三焦辨证 卫气营血辨证,一、三焦湿热证的辨证规律,上焦湿热证,湿热病的初起阶段，湿热邪气侵袭肺系，弥漫表里上下或湿热酿痰蒙蔽心包,中焦湿热证,湿重于热湿阻膜原或湿困中焦湿热并重湿热中阻或湿润热蕴毒弥漫三焦热重于湿湿热郁阻少阳或暑湿困阻中焦或湿热弥漫三焦,下焦湿热证,湿重于热湿阻膀胱或湿滞大肠热重于湿膀胱湿热或暑湿夹滞郁阻胃肠,二、湿热病的组方遣药规律,用药针对病位和病性,用药应兼顾三焦,应配伍健脾醒胃药,应配伍理气行滞药,用药针对病位和病性,二、湿热病的组方遣药规律,上焦湿热证,病位主要在肺病性湿重于热,中焦湿热证,

42、湿重于热辛温苦温相配开郁燥湿降浊为主湿热并重辛温苦温苦寒相配燥湿清热并进热重于湿重用寒凉清热清热为主兼以祛湿,辛宣芳化法辛温宣透，芳香化湿,中焦脾胃,用药针对病位和病性,二、湿热病的组方遣药规律,下焦湿热证,湿重于热淡渗利湿使湿从小便而出热重于湿淡渗利湿兼苦寒清利,二、湿热病的组方遣药规律,治上焦不忘中、下焦 治中焦不忘上、下焦 治下焦不忘中、上焦,用药应兼顾三焦,湿热邪气具有弥漫三焦之势，除病变中心部位外，还应兼顾其它二焦,开上、畅中、渗下,应配伍健脾醒胃药,二、湿热病的组方遣药规律,常用健脾益气药：茯苓、生薏苡仁、白术等常用醒胃消导药：砂仁、白蔻仁、山楂、神曲、麦芽、鸡内金、炒薏苡仁等,湿

43、热邪气最易困阻脾胃，在祛除三焦湿热同时，应兼顾健脾益气、醒胃消导之品，以振奋脾胃功能，促进湿浊运化。,二、湿热病的组方遣药规律,常用理气行滞药：枳实、厚朴、槟榔、大腹皮、陈皮、藿香梗、苏梗等常用开通肺气药：杏仁、苏叶,湿热病中，气机阻滞，三焦不畅，水道不利是必然之势，因而在祛除三焦湿热同时，宜选加理气行滞、开通肺气药物。,应配伍理气行滞药,二、湿热病的组方遣药规律,湿热病治疗原则及常用药物简表,三、湿热病的治疗禁忌与饮食起居宜忌,湿、热邪气属性相反，治疗上应注意治湿不助长其热，治热不冰伏其湿。,治疗禁忌,忌大汗汗之则神昏、耳聋，甚则目瞑不欲言”忌大下下之则洞泄。”忌滋补“润之则病深不解”忌温补

44、壅滞助热、甘腻助湿,三、湿热病的治疗禁忌与饮食起居宜忌,饮食宜忌,湿热病脾胃呆钝，应进流质、半流质食物忌食油腻、甜、粘、冷、硬、辛辣类食物病情初愈，食欲渐增，也应控制饮食，防止食复,起居宜忌,注意慎劳作、避寒保暖，以防劳复、感冒复,四、湿热病的转归,湿热病的转化多发生在中焦湿热证中,从阳化热,体质阳气素盛 邪气热重于湿 过用温燥药物 过食肥甘辛辣食物,湿渐退热渐盛,化燥成温,温热病,气分证营分证血分证,四、湿热病的转归,湿热病的转化多发生在中焦湿热证中,从阴化寒,体质阳虚阴盛 邪气湿重于热 过用寒凉药物 冷食、冷饮过多,湿不去热渐退,阳气受损,寒湿病,温阳化湿,王某，男性，65岁，11月15日

45、来诊。病史：患者一周前因下乡探亲，回家后觉上腹部不适，精神疲倦。次日又见发热,微恶寒，头晕，胸脘痞闷，心烦口渴，小便短赤，全身重痛,舌苔黄腻，脉濡数;曾在某医院就诊，给予退热剂及抗生素等药物治疗，症状未见好转。,病 案 一,近6天来，病者寒热如疟，体温39.1，口苦口渴，心中烦闷,胸脘痞闷灼热,纳呆身倦，腹胀，每于晚间各症加甚，无呕吐，身目无黄染。大便日次，质烂，小便黄赤。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。作出诊断、辨证、分析证候，拟出治法及方药,诊断：伏暑辨证：暑湿郁于少阳分析：根据其发病季节，初起病情和病变经过故可诊为伏暑。本病初起为暑湿郁遏卫气。近6天来，为暑湿之邪仍留恋气分，郁阻少阳。暑湿郁阻

46、少阳，正邪往复交争，故见寒热往来如疟；湿为阴邪，而夜晚属阴，午后夜晚邪盛与正气交争加剧，故每于晚间各症加甚；暑邪内盛，故心烦、口苦口渴，舌质红，小便黄赤；气机失畅，则胸脘痞闷,湿热内阻见纳呆身倦，腹胀；舌苔黄腻，脉弦数，均为暑湿蕴蒸少阳之象。治法：和解少阳，清热化湿方药：蒿芩清胆汤加减。青蒿12（后下），黄芩12，淡竹叶10，枳壳10，半夏10，陈皮5，赤茯苓15，碧玉散1包冲、黄连6、栀子10水煎服，日一剂，分两次服用。,李某某，女20岁初诊主诉：患者于8月5日自觉恶寒发热，体温在3739之间。经某医院诊为病毒性感冒，曾服解表药，热势不退。因持续发烧19天收住院治疗。经西医系统检查，诊为发烧

47、待查。历用液体支持疗法、抗生素等药治疗，中药曾服清营汤、调胃承气汤、白虎汤、紫雪、至宝以及秦艽鳖甲汤等方药，其势不佳。体温仍在38左右。9月30日请会诊。诊查：证见发热，午后热重，汗出热不解，头晕而沉，口渴不欲饮，胸闷纳呆，周身疲乏倦怠，小便色黄，苔黄滑腻，脉濡数。,病 案 二,诊断：湿温病辨证：湿热中阻治法：辛开苦降，佐以芳香淡渗处方：佩兰叶10克(后下)，藿香10克(后下)，杏仁10克，淡豆豉10克，半夏10克，黄芩10克，木香6克，马尾连10克，前胡6克，大腹皮10克，炒麦芽10克，栀子6克三剂，水煎服。忌食腥劳，甜腻。,二诊10月4日。服药后热势稍减。因湿热之邪难以速祛，故再守原方服药

48、四剂，以冀全功。三诊10月7日。体温已退至37.1，唯觉颈部酸痛。继服原方药两剂，遂诸症若失，于10月12日痊愈出院。,按：此案为湿热蕴郁中焦气分，经发汗、清营，攻下、开窍、滋阴等误治，寒凉滋腻，更助其湿，湿热壅塞，阻滞气机，湿不化而热不除。此所发热日久不退也。湿温病为湿与热合，胶固难解。湿若不去，热则难除。故治疗当以祛湿为先。宜用芳香宣化，辛开苦降，淡渗分消等法，当先调畅气机，宣通三焦。方中藿、佩、前、杏芳香化湿，宣通肺气，以肺主气，气化则湿亦化，湿化则热易清；栀子、豆豉清宣郁热，湿热郁久则为陈腐之气，栀豉合用，最善发越陈腐，故有宣阳解郁之功；半夏、芩连辛开苦降，清热燥湿，开泄中焦之湿热积滞

49、；木香、腹皮、麦芽，理气滞，行水道，助消化，以利三焦。三焦者，水谷之道路，气之所终始，决渎之官，水道出焉。三焦畅则上下分消，邪气自去。药后得二便通得，是三焦通畅之征，故周身汗出而热退。本案初诊予药三剂，服后热势略减，而脉症未变，故二诊继用原方4剂，则霍然而愈矣。非胸中有定见者不能如此处置。若二诊时欲速其效而改弦更张，恐不免功亏一篑。要之，湿温病湿邪阻滞，不易速去，须得湿邪缓缓化去，当其由量变渐至质变，才可达到豁然开朗的境界。故治疗湿温须胸中有定见，不可朝三暮四，频频换方。只要认证准确，立法无误，即可依法用药，自可功到自然成。本案即是例证。,张某某，女，40岁 8月26日 初诊近日患感，自觉头晕

50、，身热，恶心，胸闷，全身酸软无力。,病 案 三,昨日自服安宫牛黄丸二丸，次日即胸闷异常，呼吸气粗，下肢浮肿，全身无力，四肢逆冷，面色苍白且浮。顷诊两脉沉伏，按之涩而不畅，舌白质淡苔滑润液多，小便不爽，精神萎靡。,一诊此暑湿蕴热，过服寒凉，邪被冰伏于中，急以辛温通阳，芳香祛湿，解冰伏散寒邪，开郁通闭。桂枝10克，干姜6克，香薷6克，半夏10克，厚朴6克，草蔻3克，炒川椒6克，生姜6克，一付，煎服二诊药后遍体小汗，身热已退，胸闷大减，呼吸正常，面目四肢浮肿皆退，两脉渐起，脉象濡滑，四肢转温，舌润质略红。此寒去冰解，改用芳香宣化方法：藿香10克，半夏10克，厚朴6克，草蔻3克，陈皮10克，苍术6克，