护理临床思维与工作能力.ppt
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1、临床护士如何提高临床思维及工作能力,暨南大学附属第一医院副主任护师硕士生导师罗 洪,内 容,临床思维的内涵如何建立护理临床思维如何提高临床工作能力,案例一,女性,55 岁,1 天前于晚餐后出现中上腹闷痛,无涉及它处,能够忍受,无呕吐,半小时后转为阵发性绞痛,双肩部也感酸痛,恶心,呕吐胃内容物1 次,呕吐后腹痛无明显缓解,无发热、咳嗽、心悸、胸痛、血尿等。体检:T 36.8,P 92次/分 BP150/90mmHg,案例一,神志清楚,自动体位,左锁骨上等处浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄染,心肺未见明显异常,腹平软,上腹部正中有深压痛,无反跳痛,余部位无压痛,莫菲征阴性,肝脾未触及,肝胆区有叩击痛,肾
2、区无叩击痛,肠鸣音正常,双下肢无浮肿。,案例一,该患者的病历特征是:(1)中年女性,中上腹痛(先闷痛后绞痛)1天,呕吐后疼痛无缓解(2)巩膜可疑黄染,中上腹深压痛,肝胆区叩击痛阳性。其突出表现是“中上腹痛”该病例的医疗临床思维是。?,案例一,临床诊断思维(1)定位诊断 系统 脏器 鉴别(2)定性诊断 炎症 结石 蛔虫 肿瘤(3)病情判断 优先 重中之重(4)伴发病诊断,案例一,临床治疗思维(1)选择适合的检查手段(2)选择合适的治疗方法(3)正确评价治疗效果,临床思维模式(四步法),1.收集临床资料详细询问病史、细致体检、认真收集辅助检查资料和治疗随访资料 2.总结病历特征仔细判断所收集到资料
3、的价值,按其重要性大小,选出一个或几个重要临床表现,进行概括,临床思维模式(四步法),3.诊断思维(1)定位诊断本例疾病定位于消化系统(胆绞痛?)中上腹绞痛/呕吐后疼痛无缓解/巩膜可疑黄染/肝胆区叩击痛(2)定性诊断 本例考虑“胆绞痛”,根据病历特征,胆道结石的可能性,需要有关辅助检查,临床思维模式(四步法),3.诊断思维(3)病情判断:“胆道结石”,考虑结石部位/数量/大小,急性胆管炎?。等(4)伴发病诊断:如高血压病、冠心病、糖尿病等患者“BP150/90mmHg”,超过正常范围,是疼痛应激引起血压升高,还是有高血压病?需要进一步观察,临床思维模式(四步法),4.治疗思维(1)根据初步诊断
4、,选择适合的检查手段肝胆胰腺系统B 超检查/血常规检查/心电图、血尿淀粉酶检查(2)选择合适的治疗方法(保守?手术?)(3)正确评价治疗效果,医学临床思维模式,案例二,男性,58岁,晨起感右侧肢体无力,不能活动。口角歪斜、语言不清。感到头疼头晕,无大小便失禁。2小时后来我院急诊,头颅CT检查未见异常。既往有高血压、高血脂病史5年;糖尿病病史8年体格检查:T 36,R18次,BP160/95mmHg HR 80次,律齐,心前区可闻及级收缩期杂音。余未见异常,案例二,归纳本病史特点:中老年男性,突然起病睡眠中发病,晨起发现右侧肢体偏瘫口角歪斜、语言不清伴有头痛、头晕头颅CT检查未见异常脑血管造影示
5、:脑血栓,案例二,进一步收集社会、心理方面资料:日常生活不规律,睡眠质量差,易做梦 喜欢肥腻饮食,常饮酒、抽烟 大专文化,部门领导;性格外向,喜熬夜 患有高血压、糖尿病多年,未进行正规治疗 家庭条件好,三口之家,关系和睦 同事关系融洽;无医疗费用顾虑,担心疾病康复程度与出院后能否工作,护士的临床思维在那里?,入院评估执行医嘱完善检查治疗护理,护理临床思维?,为什么思维简单?,执行医嘱为主要工作内容,教育背景学院教育教学模式临床带教模式临床实践(护理程序?),临床思维的内涵,一、思维的定义:是人脑在感知的基础上,对所有获得的信息进行比较、分析、抽象、判断、推理的认识活动。思维的特征:概括性 间接
6、性 逻辑性 物质属性,临床思维的内涵,二、科学思维的形式整体性思维具体性思维联系性思维连续性思维,临床思维的内涵,三、科学思维的方法分析与综合法归纳与演绎法 辩证思维法形象思维法比较鉴别法,临床思维的内涵,三、科学思维的方法1、分析与综合法定性分析 回答“有没有”、“是不是”定量分析 回答有多少因果分析 原因引出结果,回答为什么可逆分析 结果成为反过来的原因分析系统分析 动态的、多层次的分析,临床思维的内涵,三、科学思维的方法2、归纳与演绎法归纳是从众多特殊事物的性质和关系中概括出一大群事物共有的特性或规律的逻辑推理方法,从客观事实认识一般科学原理的重要手段和归纳法相反,演绎则是从一般到个别的
7、推理方法,临床思维的内涵,三、科学思维的方法3、辩证思维法辩证思维方法的基本特征:联系的特征发展的特征对立统一的特征,临床思维的内涵,四、临床思维1、临床思维的定义 思维是人脑对客观事物间接的、概括的反映。它所反映的是客观事物共同的、本质的特征和内在联系 临床思维是指医护人员在诊治病人的过程中,对疾病现象进行的一系列思维活动,临床思维的内涵,四、临床思维2、临床思维的特征:临床思维对临床客观现实的反映具有间接性、概括性、能动性和与语言共存性的特征,临床思维的内涵,四、临床思维3、间接性:是通过其他事物的媒介来认识客观事物,即借助于已有的知识经验,来理解和把握那些没有直接感知过的,或根本不可能知
8、道的事物,以及预见和推知事物发展的进程,临床思维的内涵,四、临床思维4、概括性:是把同一类事物的共同特征和本质特征抽出来加以概括 在临床思维过程中,医务人员对临床征象的概括表现出不同的水平,既有感性的概括,也有理性的概括,临床思维的内涵,四、临床思维5、临床思维的特点:主体性和客体性的交错和相互作用个体性时间的紧迫性和资料的不完备性 动态性 逻辑思维与非逻辑思维的统一,临床思维的内涵,四、临床思维5、临床思维的特点:(1)主体性和客体性的交错和相互作用医务人员和病人的关系是主客体关系 医务人员是临床认识和行动的主体,他在临床思维中起主导作用病人是临床认识的客体,但病人具有主观能动性,他不同于自
9、然界中一般的客体;病人能够有意无意地参予临床思维(诊断、治疗等),临床思维的内涵,四、临床思维5、临床思维的特点:(2)个体性疾病有共同的特征和规律 临床医学所医治的是具体的患病的个人“每一个病人都是一个独特的个体,每一例病人的诊疗过程都是一次独特的科学研究过程”,临床思维的内涵,四、临床思维5、临床思维的特点:(3)时间的紧迫性和资料的不完备性救死扶伤的临床工作有很强的时间性(危重病人)短时间内做出决断、进行治疗 疾病发展是一个逐步暴露其特点的自然历程 在不太完善或接近完善的资料基础上作出判断和决策,临床思维的内涵,四、临床思维5、临床思维的特点:(4)动态性临床思维的认识对象是活的病人和正
10、在不断发展变化着的疾病诊断明确了还要不断验证治疗护理中还要不断观察患者的种种反应,随机应变注意调整方案 临床思维不是一次完成的,而是一个反复观察、反复思考、反复验证的动态过程,临床思维的内涵,四、临床思维5、临床思维的特点:(5)临床思维是一个逻辑思维过程患者作为医疗的对象,即客体方面,具有社会心理性,属非逻辑因素方面临床判断不仅为逻辑推理所决定,还要考虑到伦理学问题和社会经济情况等内容 在生物、心理、社会医学模式的更广阔的范围内来研究和提高临床思维,五、护理临床思维是指运用理论、智力和经验对患者存在的或潜在的护理问题进行评估、诊断、护理、预防等思维过程或思维活动,如何建立护理临床思维,五、护
11、理临床思维现状单向性思维 封闭性思维 求同排异性思维机械性思维,如何建立护理临床思维,五、护理临床思维现状1、单向性思维偏重于感性认识和经验,具有直观的特点,这种思维方式往往经验成分多于理论成分2、封闭性思维是一种习惯性思维临床护理长期以来沿用的护理常规、操作常规、分工负责流水作业、按医嘱进行的护理行为都是形成封闭性思维的基础,如何建立护理临床思维,五、护理临床思维现状3、求同排异性思维在封闭性思维的框架下,制定规范或各种表格加以统一,使原来很不成熟的实践在未经检验的情况下急于做出硬性规定,表面上看起来规范,实际上使专业行为导向行政化4、机械性思维长期习惯于流水作业的临床护士,以操作为主要工作
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