糖尿病成功治疗病例集.ppt

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1、诺和锐30成功病例分享,主要内容,背景介绍病例分享 胰岛素初始治疗 使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者 初发2型糖尿病患者使用其它胰岛素但 易发生低血糖，餐后血糖控制欠佳的患者 需要灵活注射时间的患者,病例一：诺和锐30用于口服药治疗不达标的患者,患者女性，67岁诊断2型糖尿病12年曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗初期血糖控制可，但近半年来控制不理想近半年FBG11-17mmol/LPBG13-15mmol/LHbA1c:11.2%（入院时）,体格检查：BP:140/80mmHg BMI:23.4 kg/m2ECG 正常24h尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常颈动脉、下肢动脉B超：正常GADA、I

2、CA、IA-2、IAA:阴性OGTT,空腹,餐后1h,餐后2h,C肽pmol/l,331,769,605,血糖mmol/l,11.1,20.6,23.4,空腹C肽正常值：265-1324pmol/l,入院后相关检查,病例特点,病史长多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均处于较高水平OGTT示B细胞功能减退问题：下一步治疗方案？,Source:Riddle MC.Diabetes Care 1990;13:676-686,全面控制血糖HbA1c由餐后血糖增幅和空腹血糖水平共同决定,血浆葡萄糖 mg/dL,200,100,0,0600,1200,每天时间,1800,2400,早期2型

3、糖尿病患者,0600,150,250,50,基础高血糖(FPG),餐后高血糖(PPG),健康者,晚期2型糖尿病患者,100,200,300,正常A1C 5%,血浆葡萄糖(mg/dL),0800,1200,1800,0800,Time of Day,仅纠正基础血糖:A1C 7%,治疗前:A1C 9%,基础+PPG:A1C 6%,Data from Monnier L et al.Diabetes Care.2003;26:881-885.,全面控制血糖纠正基础和餐后高血糖的重要性,入院后治疗及血糖检测,体会与总结,该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗HbA1c较高，胰岛素

4、释放-C肽释放水平较低，说明B细胞功能较差考虑选择一天二次预混或基础-餐时胰岛素治疗诺和锐30一天两次注射可全面控制血糖，同时也便于患者接受，是有效方便的胰岛素起始治疗方案本例根据早餐前血糖调整晚餐前诺和锐30剂量，早餐后血糖调整早餐前诺和锐30剂量，半月后血糖控制平稳胰岛素剂量调整十分个体化，推荐的诺和锐30剂量调整方法是根据早、晚餐前血糖来调整剂量，但就预混人胰岛素的使用经验，使用早餐前、后调整剂量更方便临床操作,余某某，男性，49岁，诊断T2DM 7年，就诊前使用：达美康80mg Bid，二甲双胍0.5 Tid，拜唐平50mg Tid，3个月。患者工作繁忙经常漏服药物，要求改用简单的治疗

5、方案，改善治疗效果。目前情况FPG：8.5mmol/L；2hPPG：14.4mmol/LHbA1c：8.3%身高：168cm；体重：65kg；BMI：23.0,病例二：诺和锐30用于口服药治疗不达标的患者,病例特点,T2DM，病史7年 多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想工作繁忙，不能遵医嘱服药门诊调药要求简单的治疗方案下一步治疗方案？效疗？方便性？两者兼顾？,Stratton IM et al.BMJ 2000;321:405412.,该患者面临的问题应该是：严格控制血糖，延缓并发症的发生与发展,2006年9月5日 停用达美康、拜唐苹；保留二甲双胍0.5 Tid，加用诺和锐30 12u、8u

6、早、晚餐前注射更严格的血糖控制是该患者的首要目标，同时要有较少的注射次数，保证依从性,患者实际治疗情况,FPG 2hPPG 诺和锐30剂量 12/9 8.8 14.4 18u，10u 26/9 7.9 11.1 22u，12u 10/10 7.3 9.6 24u，16u 25/10 7.9 7.2 22u，20u 11/11 6.0 7.9 22u，20u19/12 HbA1c 6.7%体重：65kg,诺和锐30剂量调整情况,体会与总结,患者多种口服药治疗血糖仍不理想，应改用胰岛素治疗起始胰岛素治疗方案的选择应同时考虑：疗效、方便性/依从性、安全性该患者较年轻（49岁），必需严格全面控制血糖以

7、延缓并发症的发生诺和锐30作为最新的预混胰岛素类似物，能够全面有效的控制血糖，同时一天两次注射可以保证患者的顺应性，是一种有效简单的胰岛素起始治疗方案,主要内容,背景介绍病例分享胰岛素初始治疗使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者初发2型糖尿病患者使用其它胰岛素但易发生低血糖，餐后血糖控制欠佳的患者需要灵活注射时间的患者,病例三：诺和锐30用于初发2型糖尿病患者,患者女性，52岁主诉：口干、消瘦、乏力3月，发现血糖升高10天病史简介：患者3月前起有口干、消瘦、乏力，体重减轻，未重视，10天前在外院就诊，查空腹血糖26.4mmol/l，诊断为糖尿病，用达美康2片 bid治疗。来院复查空腹血糖13.

8、8mmol/l,尿酮（+）,血酮3.3mmol/l.入院诊断：糖尿病，酮症,体格检查,T:37.0,P:78次/分，R:18次/分,BP:135/80mmHgH:179cm,W:83kg,BMI:25.9 kg/m2皮肤弹性稍差，心肺无殊，腹软无压痛。双侧足背动脉搏动减弱，双下肢无浮肿。双下肢轻度触觉、针刺觉减退。肌力、肌张力正常，双侧膝反射减弱。,眼科检查：眼底动脉硬化24h尿白蛋白：25.00mg.颈动脉、下肢动脉B超：双侧下肢动脉硬化斑块形成，左侧颈总动脉硬化斑块形成HbA1c:11.8%；血胆固醇6.20mmol/l,甘油三酯3.30mmol/l,空腹,餐后1h,餐后2h,C肽pmol

9、/l,741,1221,1013,血糖mmol/l,7.9,14.7,14.3,空腹C肽正常值：265-1324pmol/l,入院后相关辅助检查：,病例特点,起病时症状明显，很快发生酮症血糖水平很高处理：静脉胰岛素输注，以纠正酮症 酮症纠正之后的治疗方案该如何选择？,入院后治疗及血糖检测,由于静滴，改为皮下，并根据血糖调整剂量,总结与讨论,是否有停药的可能性？初治2型糖尿病患者入院时胰岛素释放-C肽释放结果尚可诺和锐30剂量28U，血糖控制良好该患者应依从性好，要求继续用药,主要内容,背景介绍病例分享 胰岛素初始治疗 使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者 初发2型糖尿病患者使用其它胰岛素但 易

10、发生低血糖，餐后血糖控制欠佳的患者 需要灵活注射时间的患者,病例四：诺和锐30用于其它胰岛素治疗易出现低血糖的患者,男性患者，68岁，2型糖尿病病程18年，BMI:19kg/m2 合并糖尿病肾病，视网膜病变，外周神经病变5年前开始用诺和灵30R治疗，早餐18IU 晚餐10IU。经常出现低血糖，特别是夜间低血糖反复发作，餐后血糖不稳定,胰岛素治疗情况,停用诺和灵30R，给予诺和锐胰岛素泵治疗基础：12mu/天 餐时：12mu/天测血糖调整胰岛素26mu/天，血糖平稳后停泵改用诺和锐30早：14mu，晚：12mu 餐时注射因早餐后及中餐后血糖偏高，调整剂量早：16mu，晚12mu 餐时注射测血糖平

11、稳，动态血糖监测平稳,诺和灵30R早餐18U 晚餐10U,诺和锐30早餐16U 晚餐12U,病例点评及体会,该患者为多年糖尿病患者，胰岛功能低下，对胰岛素敏感，人胰岛素治疗时血糖波动剧烈予以胰岛素泵平稳血糖后使用诺和锐30，血糖明显好转，CBGM动态血糖谱提示，诺和锐30比诺和灵30R控制血糖更平稳，夜间低血糖的发生明显减少诺和锐30控制血糖更全面，有效控制空腹血糖同时，更显著降低餐后血糖,59岁的女性2型糖尿病患者,病史5年，有糖尿病肾病，糖尿病大血管病变，糖尿病神经病变 BMI=29,病例 9-4,现在每天62个单位诺和灵30R 和 2000mg二甲双胍 HbA1c 仍然为8.5%，且血糖

12、波动幅度大，午餐前低血糖，晚餐后高血糖,病例五：诺和锐30用于其它胰岛素治疗易出现低血糖的患者,4,8,12,16,0800,1200,1600,2000,2400,0400,Clock time(hours),诺和灵30R一天二次注射：血糖谱,血糖（mmol/L),32 units+MF 1gm,30 units+MF 1gm,你会怎样做,再加一次临睡前的胰岛素？午前加餐，减早晨的诺和灵30R？晚餐前再加诺和灵30R剂量？要求患者提早吃饭？改为诺和锐30，每天两次注射？,病例实际治疗情况,改用诺和锐30一天两次注射,全天时间(小时),血浆胰岛素(mU/l),25,20,15,10,5,0,8

13、:00,11:00,14:00,17:00,20:00,23:00,2:00,5:00,8:00,诺和锐30,人胰岛素30R,4,8,12,16,0800,1200,1600,2000,2400,0400,Clock time(hours),诺和锐30治疗血糖变化及剂量调整情况,血糖（mmol/L),28 units+MF 1gm,30 units+MF 1gm,4,8,12,16,0800,1200,1600,2000,2400,0400,Clock time(hours),28 units+MF 1gm,诺和锐30治疗血糖变化及剂量调整情况,血糖（mmol/L),30 units+MF 1

14、gm,4,8,12,16,0800,1200,1600,2000,2400,0400,Clock time(hours),26 units+MF 1gm,血糖（mmol/L),32 units+MF 1gm,诺和锐30治疗血糖变化及剂量调整情况,总结与体会,该患者使用为胰岛素30R突出矛盾为餐后高血糖和餐前低血糖，血糖波动大较多低血糖限制了血糖达标，患者难以坚持治疗较大的血糖波动也是加速大血管并发症的重要因素诺和锐30由于胰岛素吸收曲线的变化，可以更好模拟生理性胰岛素分泌，很大的改进了餐后高血糖和餐前低及夜间低血糖的问题诺和锐30更适合作为胰岛素的起始治疗方案,吴 男 55岁 农民 首诊04年

15、10月现病史：口干多尿伴消瘦1年余，1年前诊断为糖尿病，曾用格列齐特、美迪康等治疗，但服药不规则，饮食控制不严格。门诊查FBG 15.3mmol/L，2hBG 23.6mmol/L，故入院治疗查体：身高1.77m，体重54Kg，心率68次/分，律齐，Bp 110/70mmKg，下肢无凹陷性水肿,病例 12-7,病例六：诺和锐30用于其它胰岛素治疗易出现低血糖的患者,实验室检查：HbA1c 14.4 FPG 16.99mmol/L PPG 22.8mmol/L FINS 9.6UIU/ML 2hINS 12.1UIU/ML FCP 0.61nmol/L 2hCP 0.93nmol/L TG 1.

16、0mmol/L TC 5.7mmol/L HDL-C 1.6mmol/L LDL-C 3.84mmol/L 尿白蛋白 68.7mg/24h神经传导速度检查：糖尿病周围神经病变,辅助检查,诊 断,2型糖尿病 DPN DN（期）,治 疗,优泌林70/30 早18u晚8u 卡搏平 50mg tid,出院后因午餐前及夜间多次出现低血糖，逐渐减为优泌林70/30 早5u晚4u。05年12月自停胰岛素06年1月因颈痈及餐后1hBG31mmol/L，再次入院。HbA1c 15。用优泌林 70/30 早16u-晚10u06年1月20日出院。门诊逐渐减为优泌林早11u-晚8u，频繁出现低血糖，平均每周2次,治疗

17、经过,问题：如何调整治疗方案？,胰岛素治疗方案的选择控制血糖与减少低血糖发生,强化控制血糖,降低低血糖,平衡,病例实际治疗情况,改用诺和锐30一天两次注射,全天时间(小时),血浆胰岛素(mU/l),25,20,15,10,5,0,8:00,11:00,14:00,17:00,20:00,23:00,2:00,5:00,8:00,诺和锐30,人胰岛素30R,06年11月4日改用诺和锐30特充 早8u晚6u，餐前立即注射11月4日至30日曾低血糖2次，FBG 6.6 mmol/L，早餐后2h 7.3mmol/L，午餐后 2h 5.5mmol/L，晚餐后2h 7.6mmol/L12月期间低血糖1次，

18、FBG 6mmol/L，2hBG 6.27.2mmol/L07年1月期间未出现低血糖症状,治疗经过,每周2次,低血糖事件（次数）,第一月2次,第二月1次,第三月0次,优泌林70/30,体会与总结,低血糖是限制胰岛素使用的重要因素更好的控制血糖，同时又尽可能减少低血糖的发生，是对胰岛素治疗的一个挑战诺和锐30由于更符合生性胰岛素分泌模式，效速部分更快恢复到基础状态，同时与中效部分的叠加少，夜间和严重低血糖的发生更少本例患者改用诺和锐30后，低血糖明显减少诺和锐30更好的平衡了强化血糖控制与低血糖之间的矛盾可以作为有效安全的胰岛素起始治疗方案也可用于人胰岛素30R治疗频繁出现低血糖的患者,主要内容

19、,背景介绍病例分享胰岛素初始治疗使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者初发2型糖尿病患者使用其它胰岛素但易发生低血糖，餐后血糖控制欠佳的患者需要灵活注射时间的患者,患者男性，55岁诊断：2型糖尿病职业：经商主诉：发现血糖升高6年病史简介：患者在6年前因多饮、多尿、消瘦，诊断为“糖尿病”。曾用先后用格列吡嗪、格列奇特、二甲双胍治疗血糖波动大。1年前改用诺和灵30R、拜糖平治疗。血糖控制可问题：餐前注射不方便,病例七：诺和锐30用于需要更灵活注射方式的患者,辅助检查：24h尿白蛋白：9mg.EKG 正常IAA、ICA、GADA、IA-2:阴性HbA1c:7.0%GSP:239.0umol/l(正常值

20、122-236)肝肾功能、血脂正常。,空腹,餐后1h,餐后2h,C肽pmol/l,304,689,870,血糖mmol/l,5.5,10.5,8.3,空腹C肽正常值：265-1324pmol/l,血糖检测及胰岛素剂量调整,控制可，基本上等量更换,体会与总结,本例患者使用诺和灵30R血糖控制尚可但餐前30分钟注射对于很多患者十分不方便，尤其是饮食不规律或老年患者，大大影响了其生活质量诺和锐30的速部分起效迅速，可以餐前立即注射，提高了患者的生活质量。对于需要灵活注射时间的患者，应改用诺和锐30治疗诺和锐30R的最佳注射是紧邻餐前注射对于因遗忘等因原，餐前漏注的患者，餐后15分钟内补充注射也是可以

21、接受的。,患者男，58岁，2型糖尿病12年入院前口服诺和龙1mg TID，二甲双胍，0.25 TID；阿卡波糖50mgTID 治疗血糖控制不佳,糖化血红蛋白12.5%尿常规示酮体阳性，入院时检查空腹血糖16.5MMOL/L,早餐后26.6MMOL/L,病例八：诺和锐30用于其它胰岛素治疗易出现低血糖的患者,初始治疗：诺和灵8-6-6+来得时4 波动于13.5-24.2 MMOL/L方案修改：诺和灵12-10-10+来得时6治疗,患者血糖24小时内有明显下降,修改方案当日空腹血糖（早7时）21.2MMOL/L，至次日空腹血糖降至10.5MMOL/L 诺和锐30针18-4-14三餐前强化治疗24小

22、时血糖明显下降，与基础-餐时方案的血糖谱非常相似修改方案当日空腹血糖（早7时）17.8MMOL/L，至次日空腹血糖降至9.6MMOL/L,病例分享治疗经过,7时,13时,19时,次日7时,早餐,中餐,晚餐,11时,17时,早餐后,9时,中餐后,晚餐后,空腹,6,9,12,15,18,21,24,治疗方案：诺和灵R12U-10U-10U+来得时6U,个案分析,mmol/L,血糖,时间,患者，男，58岁，2型糖尿病12年继发磺脲类失效,诺和锐30 18U-4U-14U,6,9,12,15,18,21,24,个案分析,患者，男，58岁，2型糖尿病12年继发磺脲类失效,mmol/L,血糖,7时,13时

23、,19时,次日7时,早餐,中餐,晚餐,11时,17时,早餐后,9时,中餐后,晚餐后,空腹,诺和灵R 12U-10U-10U+来得时6U,治疗经过出院情况,随着患者血糖逐渐降低，高血糖毒性减弱，胰岛功能部分恢复，胰岛素剂量有所减少出院方案：诺和锐30针16-12早晚餐前皮下注射，空腹血糖6.2MMOL/L，餐后波动于8.6-10.4MMOL/L,体会与总结,本例可以看出诺和锐30一天三次强化治疗与餐时-基础四次注射强化方案相比，控制血糖效果相似每天可以减少一次注射对于开始血糖很高，需要强化治疗控制血糖，同时出院又要长期使用胰岛素的患者，先用诺和锐30针三餐前强化治疗，血糖平稳后改为一天二次诺和锐30不需要更换胰岛素的剂型，调整方案更方便，患者也更容易接受,预混胰岛素类似物的临床应用 个性化并富有艺术,个性化：需要具体情况具体分析，提供给患者最有利且可接受的方案富有艺术：全面掌握其特点并灵活运用使临床应用成为艺术,