监理专用表格工程监理标准表格.doc

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1、工程监理标准表格陕西中建西北工程监理有限责任公司目 录1 A1 工程开工/复工报审表2 A2 施工组织设计（方案/变更）报审表3 A3 分包单位资格报审表4 A4 报验申请表5 A5 工程款支付申请表6 A6 监理工程师通知回复单7 A7 工程延期申请表8 A8 工程材料/构配件/设备报审表9 A9 工程竣工报验单10 A10 施工进度计划报审表11 A11 施工测量放线报审表12 A12 质量事故（缺陷）处理方案报审表13 A13 混凝土浇注报审表14 B1 监理工程师通知单15 B2 工程暂停令16 B3 工程款支付证书17 B4 工程延期审批表18 B5 费用索赔审批表19 B6 安全隐

2、患通知单20 B7 工程变更令21 C1 监理工作联系单22 C2 工程变更单23 C3 费用索赔申请表24 C5 备忘录A1工程开工/复工报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：1、开工/复工报告2、证明文件承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 审查意见：项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印A2施工组织设计（方案/变更）报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）我方已

3、根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案/变更）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：1、施工组织设计（方案/变更）承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 岗位证号 日 期 总监理工程师审核意见：项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印A3分包单位资格报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）经考察，我方认为拟选择的 （专业/劳务分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施

4、工。分包后，我方仍承担总承包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1分包单位资质材料；2分包单位业绩材料分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 岗位证号 日 期 总监理工程师审核意见：项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印A4 报验申请表工程名称： 编号：致： （监理单位）我单位已完成了 工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现报上该工程报验申请表，请予

5、以审查和验收。附件：承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印A5工程款支付申请表工程名称： 编号：致： （监理单位）我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、工程量清单；2、计算方法。承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕 西 省 建 设 厅 监

6、 制陕西省建设监理协会承印A6监理工程师通知回复单工程名称： 编号：致： （监理单位）我方接到编号为 的监理工程师通知，已按要求完成了 工作，现报上，请予以审查。详细内容：承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 复查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印A7工程延期申请表工程名称： 编号：致： （监理单位）根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2、证明材料承包单位（章） 项

7、目经理 资质证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印A8工程材料/构配件/设备报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用拟定部位。项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三

8、份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印A9工程竣工报验单工程名称： 编号：致： （监理单位）我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 审查意见：经初步验收，该工程1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；3、 符合/不符合设计文件要求；4、 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕 西 省

9、 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印A10施工进度计划报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）兹上报 年 季 月 工程施工进度计划，请审查批准。附件：施工进度计划（包括形象进度、实物工程量、机械、劳动力计划）编制说明承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 总监理工程师审查意见：项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印A11施工测量放线报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）我们已完成 （工程部位或工程名称）的施工放线工作。请予以审查。附件：1、测量放线成果表2、成果保护措施

10、承包单位（章） 测 量 员 项目经理 资质证号 日 期 审查意见：1、 测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合/不符合要求；2、 经实地查验，测量成果正确/不正确，精度满足/不满足规范要求；3、 控制标志是/否明显、牢靠；4、 检验合格/纠正差错后再报。项目监理机构 专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印A12质量事故（缺陷）处理方案报审表工程名称： 编号：致： （监理单位） 年 月 日 时，在 发生工程质量问题，我方拟采取以下处理方案。请予以审批。处理方案及详图：附：质量事故（缺陷）报告承包单位

11、（章） 项目经理 资质证号 日 期 总监理工程师审查意见：项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 设计单位意见：设计单位 项目负责人 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印A13混凝土浇注报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）拟定于 年 月 日 时浇注 （部位）混凝土，混凝土强度等级C 。请予以审批。附件：1、上一工序报验申请表 份2、混凝土配合比通知单 份3、隐蔽工程预检记录 份4、分部分项工程质量评定表 份5、质量保证资料等 份承包单位（章） 项目经理 资质证号 日 期 各专业监理工程师审查意见：各专业监理工

12、程师会签 岗位证号 日 期 总监理工程师审查意见：项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印B1监理工程师通知单工程名称： 编号：致：事由与内容：项目监理机构 总/专业监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印B2工程暂停令工程名称： 编号：致： （承包单位）由于 原因，现通知你方须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构 总监理工程师 岗位证

13、号 日 期 本表一式四份，建设单位、监理单位、承包单位、工程质量安全监督单位各一份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印B3工程款支付证书工程名称： 编号：致： （建设单位）根据合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写） 。请按合同规定及时付款。其中：1、 包单位申报款为：2、 经审核承包单位应得款为：3、 本期应扣款为：4、 本期应付款为：附件：1、 承包单位的工程款申请表及附件；2、 项目监理机构审查记录。项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕 西 省 建 设

14、 厅 监 制陕西省建设监理协会承印B4工程延期审批表工程名称： 编号：致： （承包单位）根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印B5费用索赔审批表工程名称： 编号：致： （承包单位）根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用

15、索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：不同意此项索赔。同意此项索赔，金额为（大写） 。同意/不同意索赔的理由。索赔金额的计算：项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印B6安全隐患通知单工程名称： 编号：致： （承包单位）你方施工 工程，存在以下不安全隐患，务必于 年 月 日前采取措施完成整改。隐患内容：整改要求：项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印B7工程变更令工

16、程名称： 编号：致：由于 原因，现通知你方对 工程进行以下变更。变更内容：工期要求：费用调整：其它：附件：项目监理机构 总监理工程师 岗位证号 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印C1监理工作联系单工程名称： 编号：致：事由与内容：单 位 负责人 日 期 本表一式两份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印C2工程变更单工程名称： 编号：致： （监理单位）由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：提出单位 代表人 日 期 一致意见：建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构签字： 签字： 签字：日期 日期 日期本表一式四份，建设单位、监理单位、承包单位、设计单位各一份。注：重大变更须经有关单位审批。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印C3费用索赔申请表工程名称： 编号：致：根据 合同条款 条的规定，由于 原因，我方要求向 （单位）索赔，金额（大写） 请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料索赔单位 负 责 人 日 期 本表一式三份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印C5备忘录工程名称： 编号：致：事由与内容：负责人：日期：抄送：陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印