呼吸系统评估.ppt

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1、聊城市人民医院护理部,呼吸系统常见症状体征评估,聊城市人民医院护理部,护理团队概况,呼吸系统解剖,1,呼吸系统常见症状、体征评估,2,主要内容,聊城市人民医院护理部,呼吸系统疾病分类,感染性疾病：上呼吸道感染、肺炎等阻塞性疾病：慢性支气管炎、肺气肿限制性疾病：胸膜炎、胸廓畸形肿瘤：,聊城市人民医院护理部,呼吸系统疾病是我国的常见病：1、新的呼吸系统疾病出现：2、发病率：逐渐增加3、死亡率：在城市：第4位，占13.6%在农村：第1位，占22.46%,聊城市人民医院护理部,呼吸系统组成,聊城市人民医院护理部,聊城市人民医院护理部,下呼吸道分为：,传导性气道（解剖死腔）：从气管至终末细支气管为气体出

2、 入的通道，不参与气体交换。气体交换性气道（呼吸区）：从呼吸性细支气管开始一直到肺泡,上呼吸道,聊城市人民医院护理部,肺和肺泡：,组成：肺泡管、肺泡囊、肺泡腔表面积：3亿-7.5亿个肺泡 100m2功能：气体交换场所,聊城市人民医院护理部,我院信息系统中呼吸系统评估内容,聊城市人民医院护理部,胸痛,呼吸系统常见症状体征,肺源性呼吸困难,咳嗽与咳痰，最常见,咯血,聊城市人民医院护理部,定义：咳嗽：是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。是机体的反射性保护。最常见症状咳痰：是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。,一、咳嗽咳痰,聊城市人民医院护理部,气道疾病：咽炎、喉

3、炎、气管-支气管炎、支扩、肺癌 肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸 理化因素：异物、粉尘、刺激性气体 心血管疾病：左心衰竭 其他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神 性,咳嗽咳痰常见病因：,聊城市人民医院护理部,咳嗽评估：,性质：干咳、湿咳 诱因、加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物 出现持续时间：阵咳、长年咳嗽 程度：轻咳、刺激性咳嗽 与体位关系：清晨、体位改变时加剧 音色：伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎或肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹 伴随症状：胸痛 不良影响：感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、失眠,聊城市人民医院护理部,咳嗽小结：,急性发作刺激性咳嗽伴发热

4、、卡他症状：急性病毒性咽炎、喉炎、气管支气管炎咳嗽伴喘息性喘鸣：提示上呼吸道阻塞常年咳嗽，冬季加重：慢支体位改变时咳痰加剧：肺脓肿、支扩发作性咳嗽：咳嗽型哮喘高亢咳嗽伴呼吸困难：肺癌累及气道（初为干咳）长期接触粉尘：尘肺,聊城市人民医院护理部,咳痰评估,颜色：大量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓肿 红棕色胶栋样痰-肺炎克雷柏杆菌感染 铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）棕褐色痰-阿米巴肺脓肿 烂桃样痰（果酱样痰）-肺吸虫病 灰黑色痰-大气污染、尘肺 黄绿色痰-绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿,聊城市人民医院护理部,量：大量痰100ml/日（慢支、支扩、肺脓肿）黄色脓痰-白色泡沫痰-提示病情好转 痰

5、量减少，体温升高-支气管引流不畅咳嗽伴脓性痰-气管、支气管、肺部感染 气味：脓痰恶臭味-厌氧菌感染 性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰,聊城市人民医院护理部,咳痰小结：,肺炎球菌肺炎：铁锈色痰慢支：白色泡沫或粘液痰支扩、肺脓肿：黄色脓性，量多肺水肿：粉红色稀薄泡沫痰发作性咳嗽：咳嗽型哮喘,聊城市人民医院护理部,护理评估,（一）护理病史1、通过询问了解病人吸烟史、过敏史、职业史；咳嗽与体位与气候的关系；咳嗽发生的时间与持续时间。2、主要症状 咳嗽的性质、音色、频率、程度、有无诱因；痰液的性状、量、气味、颜色，是否伴有咯血。3、精神情感的变化 久咳病人尤其是夜间咳嗽，病人常感到疲乏、失眠、注意力不集中，

6、情绪不稳定焦虑和忧愁。,聊城市人民医院护理部,护理评估,（二）身体评估,一般情况阳性体征,（三）实验室及其他检查,血常规检查痰液检查X线检查,（四）心理和社会评估,有无胸闷、烦躁等评估病人家属、社会支持系统,聊城市人民医院护理部,常用护理诊断 1、清理呼吸道无效：与呼吸道炎症，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关。2、焦虑：与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息、工作，久治不愈有关。3、有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关。,聊城市人民医院护理部,清理呼吸道无效护理措施,（1）一般护理（2）病情观察（3）促进有效排痰，保持呼吸道通畅（重点）（4）用药护理（5）心理护

7、理,聊城市人民医院护理部,（1）一般护理 环境：18-20、50-60%、避免不良刺激 避免诱因：戒烟 饮食：三高、补水1500ml/d、禁食辛辣 体位：坐位或半卧位 活动与休息：口腔护理：皮肤护理：（2）病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰,聊城市人民医院护理部,有效咳嗽,湿化气道,胸部叩击,体位引流,气管切开,机械吸痰,（3）促进有效排痰,聊城市人民医院护理部,有效深呼吸咳嗽方法：取坐位或卧位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气3-5S，继而咳嗽2-3次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。连做2-3次,聊城市人民医院护理部,湿化气道注意事项,防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰 控制湿化温度：

8、35-37 避免湿化过度：10-20min 防止感染：定期消毒、无菌操作 用药注意：严重肝病、凝血功能异常禁用糜蛋白酶 严重呼吸功能不全、哮喘慎用乙酰半胱氨酸 避免降低吸入氧浓度,聊城市人民医院护理部,胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内）,适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的 气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：每一肺叶叩击1-3min，120-180次/min,聊城市人民医院护理部,胸部叩击注意事项：,操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始）操作中：宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚，避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨

9、突起部位进行 叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜 每次叩击515min为宜，安排在餐后2h至餐前30min完成，操作时随时观察病情操作后：休息、口护、观察、听诊肺部,聊城市人民医院护理部,体位引流,定义：利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外适应症：有大量脓痰而排痰不畅者禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能-级）、肺水肿、近12周有大咯血或年老体弱不能耐受者引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下.,聊城市人民医院护理部,体位引流注意事项：,引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位操作中：为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击 指导病人有效咳嗽，定期翻身 引流时间：

10、餐前引流，1-3次/日，15-20min/次 引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应 头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在进行另一部位引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部,聊城市人民医院护理部,机械吸痰,适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排痰困难者。注意事项：吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时间一般在3min钟以上，进去时不要吸、边退边吸。吸痰前后可先提高吸入氧浓度。吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入15-20cm 严格无菌操作，吸痰包每日更换 定时吸痰，使用呼吸机每12h吸痰一次。观察痰液性

11、质和病人反应,聊城市人民医院护理部,有窒息的危险1）密切观察病人的表情、神志、生命体征及有无发绀、苍白等，观察咳嗽、咳痰，详细记录痰液的性质和量。2）对痰液排出困难者，鼓励多饮水或雾化吸入，协助病人翻身、叩背或体位引流。,聊城市人民医院护理部,3）如病人突然出现神情紧张、烦躁不安或神志不清，面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明显的痰鸣音，提示有窒息的发生。4）及时采取机械吸痰，做好抢救准备工作，备齐抢救物品（如氧气、电动吸引器、气管插管、气管切开包及急救药品等），通知医生，积极配合抢救。,聊城市人民医院护理部,焦虑1、提供安静、舒适的休养环境。2、建立良好的医患关系3、多巡视、关心

12、病人，让病人了解合理用药可以控制病情发展，减轻症状，有利于休息和睡眠。,聊城市人民医院护理部,二、肺源性呼吸困难,（1）定义：是指呼吸系统疾病引起的病人主观感觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用力，呼吸频率、节律及幅度的异常。（2）弄清5个概念：肺源性呼吸困难：心源性呼吸困难：左心衰、右心衰 血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎,聊城市人民医院护理部,（3）呼吸困难,吸气性呼吸困难-上气道阻塞：炎症异物肿瘤如：支气管肺癌 呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻、痉挛。如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难-吸气也困难、呼气也困难如：重症

13、肺炎、胸腔积液,聊城市人民医院护理部,（1）吸气性呼吸困难特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。,聊城市人民医院护理部,三凹征：提示大气道狭窄,聊城市人民医院护理部,（2）呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。,聊城市人民医院护理部,端坐呼吸,张口呼吸,聊城市人民医院护理部,（一）健康史 详细询问病人呼吸困难 的发生急缓和进展情况发生的时间、环境的关系，询问呼吸困难与活动的关系

14、数分或数小时支气管哮喘、肺水肿、气胸等；数天或数周胸腔积液；数月或数年慢阻肺、肺动脉高压等,护理评估,聊城市人民医院护理部,（二）身体评估 1、观察有无发热、咳嗽、胸痛、喘息、心悸、发绀、面色苍白和意识变化、胸部体征：呼吸的频率、深度和节律改变辅助呼吸肌是否参与呼吸运动，有无三凹征，有无哮鸣音、湿罗音及呼吸音减弱,护理评估,聊城市人民医院护理部,护理评估,、评估呼吸困难的程度：依据呼吸困难的程度与活动的关系分为度：日常活动不受限制，中、重度体力活动时出现气促；度：能与同年龄的健康人同样地行走，但登高或上台阶出现气促度：与同年龄的健康人同样地行走时出现呼吸困难；度：按自己的步速行走，数分钟即有呼

15、吸困难，步行时需要休息；度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。,聊城市人民医院护理部,护理评估,（三）实验室及其他检查1、动脉血气分析 2、胸部X线、CT检查 3、超声波检查（四）心理及社会评估1、是否有胸闷、心悸、呼吸急促等；2、是否有焦虑、恐惧、情绪紧张等3、评估病人及其家属对病情的了解、预后的估计及医疗费用的来源等。,聊城市人民医院护理部,呼吸困难小结：,反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰 慢性进行性气促：COPD 急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞,聊城市人民医院护理部,护理诊断,聊城市人民医院

16、护理部,气体交换受损护理措施,（1）一般护理：环境、饮食（三高、避免产气食物、补水1500-2000ml/d）、体位（半卧位或端坐位）、活动与休息、口腔护理、皮肤护理（2）病情观察：呼吸、皮肤、血气（3）保持呼吸道通畅：（4）吸氧（5）药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂（6）呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸（7）心理护理,聊城市人民医院护理部,1休息与活动合理安排休息与活动2呼吸训练指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。,护理措施,活动无耐力,聊城市人民医院护理部,腹式呼吸,1.患者呈仰卧位，双手分别胸部和腹部，双腿屈漆位。2.从鼻子慢慢深吸气，使腹部鼓起来（胸部用手压住不动）

17、。3.缩住口缓慢地呼出。4.每分钟呼吸7-8次，如此反复，每次1020min,每日2次。,聊城市人民医院护理部,缩唇式呼吸,1.全身放松,肩部上下运动。2.从鼻子吸气。3.象吹口笛一样缩住口、少量均匀呼出。4.呼气时间是吸气时间的2倍以上。（吸呼比1：2或1：3）,聊城市人民医院护理部,三、咯血,（1）定义：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出。（2）四大病因：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌,你能区别咯血与呕血吗？,聊城市人民医院护理部,聊城市人民医院护理部,（3）分度：痰中带血丝 小量咯血：100ml/d 中等量咯血：100500ml/d 大量咯血：一次咯血量300ml或 500ml/d

18、（4）并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染 窒息先兆表现：咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止 窒息表现：表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失,聊城市人民医院护理部,护理评估,1.健康史（1）咯血的性状、量、病因和诱因，咯血的程度（2）呼吸节律、频率、深度，（3）有无胸痛（肺炎、肺梗死、肺癌等）；发热或大量脓痰（肺脓肿或支扩合并感染）；伴低热、盗汗、乏力提示肺结核,聊城市人民医院护理部,2.身体评估（1）咯血前有无先兆：喉发痒，口有腥味或痰中带血丝。（2）有无窒息：窒息先兆，大咯血突然出现咯血减少、情绪紧张，面色灰暗

19、；病人表情恐怖、张口瞪眼、意识丧失（3）胸部体征,聊城市人民医院护理部,3.实验室及其他 血液检查、胸部X线 4.心理社会评估 有无焦虑、恐惧等不良心理反应，评估病人家属对疾病的了解和对病人的关心程度,聊城市人民医院护理部,护理诊断,1.有无窒息危险2.恐惧、绝望,聊城市人民医院护理部,四、胸痛,护理评估：1、致病因素：由胸部疾病，少数有其他部位的病变所致，呼吸系统疾病常见于胸膜炎、自发性气胸、肺炎、肺癌、支气管炎等2、身心状态：胸痛的部位及放射疼痛的性质：胸膜炎多为尖锐刺痛或撕裂痛，且在深呼吸和咳嗽时加重，肺癌多为胸部闷痛或隐痛。有无伴随症状：胸痛伴咳嗽、咳痰、呼吸困难常见于肺炎、肺结核、自发性气胸等。,聊城市人民医院护理部,护理诊断：疼痛护理措施：1、保持舒适的环境。2、指导病人咳嗽、呼吸或活动时按压疼痛部位以制动。3、遵医嘱用药。,聊城市人民医院护理部,聊城市人民医院护理部,护理分析,咳嗽咳痰伴气喘：保持呼吸道畅通、体位、吸氧咳嗽、咳黄痰、发热：遵医嘱应用抗生素、雾化、饮水、叩背、协助排痰发绀：氧疗、必要时机械通气意识障碍：注意观察有无意识改变,聊城市人民医院护理部,感谢聆听！,