国内外高血压防治指南.ppt

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1、中国基层高血压防治指南及国内外最新指南解读,内容,2010中国基层版高血压指南解读2013ESC高血压指南解读2014JNC8解读,高血压位居引起死亡的十大危险因素之首,低体重儿,饮酒,室内烟尘,危险性行为,高胆固醇,超重和肥胖,缺乏体育锻炼,高血糖,吸烟,血压升高,危险因素相关死亡（以千为单位）,WHO reports:global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks,2009WHO报告指出，全球约有13%的死亡可直接归因于高血压,4,50 年来，各国高血压指南也在

2、随之更新,美国-JNC,WHO-ISH,欧洲 ESH-ESC,中国,1977 JNC JAMA 237:255-2612003 JNC-7 Hypertension 42:1206-12522014 JNC-8 JAMA,1978 WHO-Tech Rep series 6281983 Bull WHO 61;S3-562003 J Hypertens 21:1983-92,2003 J Hypertens 21:1001-10532007 J Hypertens 25:1105-11872013,2005 中国高血压防治指南2010 中国高血压防治指南2013 中国高血压患者教育指南,Ada

3、pted from ASH 2013:Albero Zanchetti et al.PPT Toward ESH-ESC Hypertension Guidelines 2013,主要心血管疾病现患人数,脑卒中700万 心肌梗死200万 心力衰竭400万 肺心病500万 风心病250万,中国心血管病报告2005,心血管疾病是头号杀手,我国约80%的城市居民和70%的农村居民死于心脑血管疾病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病，仅心脑血管疾病每年导致300万人死亡，占全部死亡原因的40左右，是我国居民的头号杀手。,主要心血管疾病死亡,主要心血管疾病医疗费用,2003年我国心血管疾病的直接医疗费用高达1300

4、亿元人民币，占同期我国医疗总费用和卫生总费用的比例分别为22.65%和19.74%。,中国心血管病报告2005,冠心病治疗 全国冠心病介入性治疗病例数注册登记情况（例）,医疗费增长速度,中国心血管病报告2005,心血管病事件链,危险因素 血脂异常 高血压 糖尿病 吸烟 肥胖(中心性肥胖),心室扩大,动脉粥样硬化和左心室肥厚,冠心病,心肌缺血,冠脉血栓形成,心肌梗塞（脑卒中）,终末期心脏病,心力衰竭,心源性猝死,重塑,心律失常和心肌坏死,Victor Dzau,Braunwald E,1991,造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素(WHO)（归因危险度）,SBP115mmHg 45%胆固醇

5、3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%烟草12%不活动11%,收缩压大于115mmHg 45%,胆固醇超过3.8mmol/L 28%,烟草12,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs,overlap approx.proportional to joint effects,中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR),SBP 110 110-120-130-140-150-160-170-180-,

6、DBP 75 75-80-85-90-95-100-105-110-,人数比例(%)21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,高血压的靶器官损害,心绞痛心肌梗塞心力衰竭猝死,高血压,脑心肾脏,终末期肾病,中风,痴呆,周围动脉疾病,9,超重/肥胖,高血压,高胆固醇,2003 JNC7,积极有效的降压可以减 少心脑血管事件的发生,抗高血压治疗,50%,35-45%,20-25%,MI,Stroke,CHF,-0,-20,-40,-60,单纯收缩压升高,(%),(%),脑卒中,冠心病,总死亡,心血管死亡,非心血管死亡,致死和致残事件,死亡率,收缩压和舒张压均升高,脑卒中,冠心病,总死亡,心

7、血管死亡,非心血管死亡,致死和致残事件,死亡率,降压治疗的临床获益,ESH-ESC Hypertension Guidelines.J Hypertens.2003.,0.01,0.01,0.001,NS,0.001,0.001,0.02,0.01,NS,0.001,高血压患病率持续增长,中国心血管病报告,2007,(15岁以上),国人高血压患者知晓率、治疗率和控制率 1991,2000,2002比较,Tao SC,et al.Chin M J.1995;108:483-489Gu DF,et al.Hypertension.2002;40:920-927中国居民营养与健康状况调查报告。人民卫

8、生出版社,高血压患者知晓率、治疗率和控制率 中国与美国比较,1991,2000,中国,美国,高血压社区规范化管理-HCC的主要内容,规范化健康教育规范化检出高血压、评估，危险分层规范化分级管理（随访，检查）规范化治疗：非药物疗法 药物治疗-长期平稳降压规范化测量血压规范化考核，评价效果,HCC：高血压社区管理后血压控制率（%）,首钢地区控制高血压心脑血管病标化发病率(1/10万）,(年),CHIEF 研究阶段结果（2009-12）两组8周时的双期血压控制率均超过70%（未加其他药），治疗1年血压控制率均超过85%,Control rate,weeks,80%70%,CCB+替米沙坦,CCB+利

9、尿剂,TO：2009/12/15,卫生部2010年卫生工作要点-新医改（卫生部网站）,开展慢性病及相关危险因素监测，推广慢性病基层防治指南，推动规范化管理。国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）明确规定，制定基本公共卫生服务项目，明确服务内容。从2009年开始，为高血压、糖尿病人群提供防治指导服务。,高血压的诊断评估,高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。,初诊高血压的检查评估（1）,病史采集病史个人

10、史既往史家族史社会心理因素,体格检查 年龄、性别 测血压，老年人坐立位 测身高体重，腰围 心率、心律大动脉搏动、血管杂音,初诊高血压的检查评估（2）,实验室检查 基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白 常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖、尿酸，心电图，眼底，超声心动图 必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白、胸片，PWV靶器官损害表现 心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿 脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常 肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块 周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、足背动脉搏动,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过两次不同日血压测量，每次测量

11、三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。,诊断高血压时注意事项,排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%）,常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果

12、差，不易控制。,排除继发性高血压,血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,高血压患者危险分层的评估指标（1）,询问病史和简单体检：基本要求 常规要求测量血压，分为1、2、3级

13、肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管病 病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病基本要求：最低要求完成的简单体检和问诊（乡村卫生所，社区卫生服务站）,高血压患者危险分层的评估指标（2）,实验室检查 基本要求 常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol

14、/眼底X线胸片超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚)动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必要检查：选择性检查项目；：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心,根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表,血压（mmHg）其它危险因素、1级高血压 2级高血压 3级高血压 靶器官损害 SBP140159 SBP160179 SBP180和疾病史 或DBP9099 或BP100109 或DBP110：无其它危险因素 低危 中危 高危：1-2个危险因素 中危 中危 高危：3个危险因素、高危 高危 高危 靶器官损害 并存的临床疾患注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；本基层指南将中国高血压指南（2005年修订

15、版）的高危和很高危分层合并为高危,简化危险分层项目内容,初诊或转诊来的高血压评估处理,1、初诊高血压：初诊的3级高血压：立即药物治疗；可疑急症的转上级医院；2周内多次测量血压初诊的1-2级高血压：伴头晕：小剂量单药治疗 未伴症状：随访观察412周 412周内多次测量血压2 转诊来的高血压：了解基本情况 血压达标维持治疗 血压未达标测量血压，查明原 因调整治疗药：原药加量或两种 药联合；换药；,初诊高血压的评估干预流程,诊室或（家庭）多次测血压,诊室或（家庭）多次测血压,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；个体化目标血压：在治疗高血压的同时，

16、干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,降压需长期达标,降压达标标准普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年（65岁）高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下；年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80 mmHg以下。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。血压低限值 降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注,高血压的药物治疗,血压是决定并发症最基本的因素（年）。临床转归与降压幅度有关（研究）。严格控制血压是预防心血管并发症

17、的关键。,高血压的诊断一旦确立，尽早进行降压治疗对于并发症的预防十分重要（）。,高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：,小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗,常用降压药的种类,当前用于降压的药物主要有以下五类：钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药受体阻滞剂低剂量复方制剂,各类降压药选择参考,高血压药物治疗步骤,第一步：单药应用 选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。第二步：二联用药 选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。第三步：多联用药 选择多种一线药物，从小

18、剂量开始，逐步达到有效剂量。,但单一用药仅使40患者达标。联合用药可使60%-80%的患者达标。JNC7，2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，需联合用药。ESC/ESH，对于血压水平在2-3级、危险分层属于高危的患者，起始治疗就应该选用联合治疗。高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性。,如何使血压控制达标,通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗。联合治疗时，噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率。固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性，有利于血压控制达标。,联合用药方式,采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调

19、整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。传统复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片；,两种药物联合参考方案,实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合,高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选用流程参考图,明确高血压,血压160/100mmHg或/和（或）低危患者，部分中危患者,血压160/100mmHg或/和（或）高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,C A D B,C+A A+D C+D C+B F,F C+A A+D C+B C+D,C+D+A C+A+B A+D+,C+A+D C+A+B A+D+,可再加其它降压药，如可乐定等,注：

20、A：ACEI或ARB；B：小剂量阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量噻嗪类利尿剂；受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；F：固定复方制剂。第一步药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,高血压治疗血压达标时间,原则：能耐受，尽早达标；长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长,易患高血压的高危对象的标准：,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；肥胖和/或腰围：男90 cm，女85 cm）；

21、长期膳食高盐。长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。,双向转诊的条件与内容,社区初诊高血压转出条件：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压的患者；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。因诊断需要到上级医院进一步检查。,双向转诊的条件与内容,社区随诊高血压转出条件按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中出现新的严重临床情况；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。难治性高血

22、压,双向转诊的条件与内容,上级医院转回社区条件：高血压的诊断已明确；治疗方案已确定；血压及伴随临床情况己控制稳定。,高血压患者的降压治疗的血压目标（2010年中国高血压指南）,高危患者的血压目标证据不足。由于ACCORD，INVEST等试验的影响，对高危患者的血压目标争议较大。指南修订委员会利用一年多时间，联合糖尿病，肾脏病，神经科，老年科等专业学会召开多次研讨会，充分听取各种意见，最后以大多数专家意见为共识。在患者可耐受情况下，逐步降压达标。一般高血压患者血压目标65岁老年人血压目标为150/90mmHg；对年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中后，慢性肾脏病患者的血压目标为130/80mm

23、Hg；对病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终末期肾脏病，双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽为140/90mmHg；冠心病及高龄患者的DBP60mmHg时应谨慎降压和密切观察病情。,2013ESC高血压指南,治疗时机及目标或存人群差异 该内容是新版指南更新的重中之重。新版指南建议的降压目标值趋于一致,无论对高危还是低危患者,收缩压目标值均为140 mmHg,且正常高值血压(130-139/85-89 mmHg)人群无需降压药物治疗(见表)。,ESH/ESC 2013 vs.2007推荐高血压起始药物治疗时机,注：由于高血压前期药物治疗的临床证据不足够，所以ESH/ESC 2013

24、对高血压起始药物治疗时机延后,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357;Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):825,61,ESH/ESC 2013降压药物起始治疗推荐级别及证据质量1,1.G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 2.Michael F et al.Journal of Hypertension 2013,31:649654,*注：年轻人主要指40岁2,ESH/ESC 2013 vs.2007 降压

25、目标值的推荐改变,在ESH/ESC 2013指南中明确指出对高血压目标值做出了修改的原因：对于有合并症的高血压患者血压降至130/80mmHg，目前尚无RCT研究支持；老年人的降压研究，未有降压到140mmHg以下的临床证据；合并靶器官损害的研究病例数量太少以至于不能对终点事件做出评价；,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357;Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):825,ESH/ESC 2013：药物治疗顺序,药物选择,单药治疗,联合用药,轻度高血压低中危,血压显著升高高危/极高危,

26、换用另一种药物,原药物加至最大剂量,药物加至最大剂量,两种药物最大剂量的联合,原联合用药至最大剂量,加第三种降压药,换另外的联合用药组合,三种最大剂量的药物联合,JNC 7：当高于目标SBP 20mmHg或DBP 10mmHg时，建议起始联合治疗中国高血压指南 2010：对血压160/100 mmHg或中危及以上患者，建议起始联合治疗,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357;Aram V.C et al.JAMA 2008;26:164；中国高血压防治指南2010,注：当治疗未达标时，则进入下一步治疗方案,ESH/ESC

27、 2013 vs.2007 联合用药的推荐变化,利尿剂,利尿剂,ARB,ARB,CCB,CCB,ACEI,ACEI,阻滞剂,阻滞剂,阻滞剂,其他降压药,ESH/ESC 2013 vs.2007：对联合用药的推荐级别更加明确ACEI、ARB、CCB与利尿剂的联合利尿剂和阻滞剂其他组合(ACEI和ARB联合不做推荐),ESH/ESC 2007,ESH/ESC 2013,实线的推荐程度更高,绿色实线：最优推荐绿色虚线：有效组合（有限制）黑色虚线：可能有用但证据不足的组合红色实线：不推荐,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357

28、Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):825,G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357;Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):825,18岁成人高血压实施生活方式干预根据年龄、是否有糖尿病和肾脏病确定降压目标和起始用药 一般人群 糖尿病/肾病人群,60岁,60岁,糖尿病,肾脏病,SBP150 SBP140 SBP140 SBP140 DBP90 DBP90 DBP90 DBP90 非黑人 黑人 ARB/ACEI/HCTZ ARB/ACEI/CCB/HC

29、TZ CCB/HCTZ,JNC-8指南,66,JNC-8指南推荐高血压起始治疗,JNC 7,生活方式干预后若仍高于目标血压值（140/90 mmHg，若合并糖尿病或肾脏病130/80 mmHg）,起始药物治疗。,Aram V.C et al.JAMA 2008;26:164 中国高血压防治指南2010,JNC 8,生活方式干预后若仍高于目标血压值（140/90 mmHg，若年龄大于等于60岁 150/90 mmHg）,起始药物治疗。选择单一种药物治疗原则：A、在加用第二种药物前，使第一种药物剂量达最大；B、在第一种药达到最大量前加用第二种药物；C、起始应有二类药物者，建议使用（含利尿剂）固定复方制剂；D、合用药物应避免ARB与ACEI合用。,总 结,准确诊断，早期达标,长期稳定的血压控制,综合评估，全面管理,各国指南更新，结合中国人群特点，对我国高血压防治的启示：,5类降压药物并无等级区分，强调联合用药,谢谢大家！,