慢性胆囊炎、胆石症.ppt.ppt

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1、中西医结合防治慢性胆囊炎、胆石症,苏州大学药学院 李笑然,胆囊的解剖形态,慢性胆囊炎,慢性胆囊炎是临床上胆囊疾病中最常见的一种。临床表现为上腹不适或钝痛，常于进食油腻食物后加剧，还可有恶心、腹胀及嗳气。若胆囊管或总胆管被结石或浓稠胆汁所阻塞，或欧蒂氏括约肌痉挛时，常于饱餐后发作胆绞痛。体征有右上腹压痛，墨菲氏征阳性。有胆囊积水时，可扪及大的胆囊。一般不发热或仅有低热。本病多发生于胆石症的基础上，且常为急性胆囊炎的后遗症。其病因主要是细菌感染和胆固醇代谢失常。,慢性胆囊炎的诊断依据为胆石症病史和胆绞痛及消化不良的症状。十二指肠引流及胆囊造影对诊断有帮助。现代医学对本病主要采用低脂饮食，口服利胆药

2、物等方法治疗；急性发作时，应用抗菌药物，对反复发作的胆绞痛，一般行胆囊切除术，疗效较好。慢性胆囊炎在中医临床中多属“胁痛”范畴。认为肝气郁结，失于疏泄，胆失通降，不通则痛；肝胃不和，则嗳气、纳呆，脘腹胀闷。若湿热蕴结脾胃，熏蒸肝脾，以致肝脾疏泄功能失常，而呈中脘或右胁隐痛、纳呆、口苦等。,病理病因,多发生于胆石症的基础上，且常为急性胆囊炎的后遗症。病因主要是细菌感染和胆固醇代谢失常。多因结石长期刺激胆囊粘膜发生炎症所致，部分病例系急性胆囊炎后遗而来。胆囊结石可反复阻塞胆囊管或反复刺激胆囊壁而造成急性胆囊炎反复发作，久而久之转变为慢性胆囊炎。慢性胆囊炎在我国多见，女性发病率高，女:男为2-3:1

3、。其病因繁多复杂，包括年龄、性别、种族、饮食习惯、肥胖、遗传、胆道感染、胆汁滞留、等诸多因素，多为综合性因素作用的结果。随着我国人民生活水平的提高和卫生状况的改善，国民平均寿命延长近十年来，胆囊结石的发病率逐日增高，尤其大城市增高更明显，据统计占全部胆石病的70左右。,临床常见类型,1感染性胆囊炎：是最常见的一种。胆囊病变较轻者，仅有胆囊壁增厚，重者可以显著肥厚，萎缩，囊腔缩小以至功能丧失。2梗阻性胆囊炎：当胆囊管阻塞(结石等)时，胆汁潴留，胆色素被吸收，引起胆汁成份改变，刺激胆囊发生炎症。3代谢性胆囊炎：由于胆固醇的代谢发生紊乱，而致胆固醇沉积于胆囊的内壁上，引起慢性炎症。,病理症状,慢性胆

4、囊炎是最常见的一种胆囊疾病，病人一般同时有胆结石，但无结石的慢性胆囊炎病人在我国也不少见。慢性胆囊炎有时可为急性胆囊炎的后遗症，但大多数病人过去并没有患过急性胆囊炎，由于胆囊长期发炎，胆囊壁会发生纤维增厚，疤痕收缩，造成胆囊萎缩，囊腔可完全闭合，导致胆囊功能减退，甚至完全丧失功能。,1常见症状：结石一时性阻塞胆囊管，引起胆绞痛的发作，疼痛多位于上腹部或右上腹，持续数分钟至数小时不等，疼痛可牵涉到背部或右肩胛骨处，可伴恶心和呕吐。常有腹胀、上腹或右上腹不适、胃灼热、嗳气、吞酸等一系列消化不良的症状，进食油煎或多脂的食物往往会使这些症状加剧。有的病人并无胆绞痛的发作，只感到上腹不适、嗳气、吞酸等一

5、些消化不良的症状，往往误认为自己是患了“胃病”。虽长期按“胃病”进行“对症治疗”，但因未消除病“根”，故病情经久不愈。,胆囊造影和B型超声检查,胆囊造影和B型超声肝胆扫描是诊断慢性胆囊炎很有价值的检查方法。胆囊造影可以发现胆结石、胆囊缩小变形，以及浓缩和收缩不良等情况，有时胆囊不显影。B超检查除了可探查出胆结石和胆囊外型改变以外，还能看到胆囊壁有变毛糙、增厚等征象。有上述症状的病人，应及时就医，通过以上检查，一般可以明确慢 性胆囊炎的诊断。,2少见的并发症胆囊积脓，一种胆囊内充满脓液的炎症，严重者甚至可以穿孔及溢漏。如果结石嵌顿在胆囊管，造成胆囊因粘液积聚而扩张，则形成粘液囊肿。有时在胆囊与肠

6、管间可形成一条 异常通道，即痿管。胆囊炎反复发作可使整个胆囊皱 缩或形成瘢痕。,诊断鉴别,1病 史反复发作性上腹部疼痛，多发生在右上腹或中上腹部，并向右肩胛下区放射。腹痛常发生于餐后，但亦可于饮食无关，疼痛常呈持续性。可伴有反射性恶心，少有呕吐及发热、黄疸等症状。可伴有反酸、嗳气等消化不良症状，并于进油腻食物后加重。在急性发作或结石嵌顿在胆管时可有急性胆囊炎或胆绞痛的典型症状。问诊时应寻问既往有无反复发作胆绞痛的病史、起病急缓、疼痛的部位、性质特点、放射方向、时间及伴随症状。,2体 检右上腹部压痛，急性发作时同急性胆囊炎的表现。部分病人可无阳性体征。3实验室检查急性发作时与急性胆囊炎的实验室检

7、查相同，无急性发作时可无异常改变。B超检查可探知胆囊的大小、壁厚薄、有无结石等。4鉴别诊断应于消化性溃疡、慢性胃炎、慢性肝炎、泌尿系感染等疾病相鉴别。,治疗方法,（一）慢性胆囊炎的治疗原则1病因治疗：慢性胆囊炎的治疗要依据起病的因素及合并症等因人而异，针对具体病情，采用适当灵活的治疗原则。2对于非结石性慢性胆囊炎应以中西医结合非手术疗法为主，对结石性慢性胆囊炎，可试用中西医结合疗法。临床症状显著者采用手术疗法，而对胆囊病变较轻的患者，手术后症状多不能解除。,3对反复发作或伴有较大结石的胆囊炎，诊断一经确定就行胆囊切除术是一合理的根本治疗，如病人有心、肝、肺严重疾病或身体状况不良、不能耐受手术者

8、，可采用内科治疗。4慢性胆囊炎急性发作期应进行抗生素治疗，直至体温稳定，局部无压痛和白细胞计数正常。慢性胆囊炎的间歇期一般以中医中药治疗为主，投以舒肝理气、利胆止痛、清热利湿剂。5经常保持愉快的心情，注意劳逸结合，寒温适宜。劳累、气候突变、悲观忧虑均可诱发此病急性发作。6常服用利胆药物及食物，保持大便通畅。,（二）内科治疗,药物治疗主要以利胆和消炎两类为主。常用利胆药物：50%硫酸镁，每次10ml，每日3次，口服；去氢胆酸片，每次0.25mg，每日3次，口服；胆酸钠，每次0.2g，每日34次，口服；舒胆通，每次40mg，每日3次，口服。以上药物可任选一种或两种进行配伍使用。若发生炎症时，可加抗

9、生素：青霉素，每次80万单位，每日2次，肌注(须皮试)；头抱唑啉，每次0.5g，每日23次，肌注；环丙沙星，每次250mg，每日3次，口服。,慢性胆囊炎常伴有消化不良，可选择加用消化药物：多酶片，每次2片，每日34次，口服；乳酸菌素，每次4片，每日3次，口服；酵母片，每次3克，每日3次，口服。若发生腹痛或恶心、腹胀时，可选用：胃复安，每次10mg，每日2次，肌注，或每次10mg，每日3次，口服。若发现肠寄生虫、虫卵时应进行驱虫治疗。综上所述，慢性胆囊炎要根据病情来选择最佳治疗方案。轻症或不能手术者选择药物治疗为宜，能外科手术者采用手术治疗较为上策。内科治疗主要是消炎利胆的方法，对一些病人有效，

10、但难根治。,（三）外科治疗,外科治疗慢性胆囊炎的方法：反复发作胆绞痛、胆囊无功能、有急性发作，尤其是伴有结石者，应手术治疗。80%的胆囊癌有慢性胆囊炎、胆石症病史，手术可起到预防胆囊癌的作用。,（四）中医辨证分型治疗,1肝胆郁滞型临床表现：精神抑郁或心烦易怒，胁肋及上腹部窜痛，脘闷不舒，善太息，嗳气频频，或大便不爽，舌淡苔白或白腻，脉弦紧。治疗方法：疏肝利胆，行气解郁。方药：柴胡疏肝散加减。柴胡15g，枳壳15g，白芍20g，川芎15g，香附15g，川楝子10g，甘草10g。,2肝胆湿热型脘腹疼痛拒按，口苦，恶心厌油腻，食少纳呆，嗳腐吞酸，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄而腻，脉弦数或滑数。治疗方

11、法：清利肝胆。方药：大柴胡汤加减。柴胡15g，黄芩15g，半夏10g，白芍15g，枳实10g，大黄15g，栀子10g，薏苡仁30g，丹皮15g。3肝郁脾虚型胁肋胀痛，时轻时重，恼怒、抑郁尤甚，脘腹胀闷不舒，或食少纳呆，腹胀肠鸣，大便溏薄或时干时稀，排便不爽，舌淡胖大或有齿痛，脉弦细或弦缓无力。治疗方法：疏肝健脾。方药：痛泻要方加味。白术20g，白芍15g，陈皮15g，防风10g，木香5g，砂仁10g，云苓20g，山药20g，甘草10g。,4脾肾阳虚型胁肋脘腹胀满或腹痛绵绵，喜温喜按，畏寒肢冷，食少便稀，腰膝酸软，头晕乏力，舌淡苔白，脉弱。治疗方法：温补脾肾。方药：理中汤加减。党参20g，干姜1

12、5g，白术20g，云苓20g，肉桂10g，枳壳10g，木香5g，炙甘草10g。5脾胃气虚型脘腹胀闷，食少纳呆，大便溏薄，神疲倦怠乏力，头晕嗜睡，或轻度浮肿，舌质淡白、胖嫩或有齿痕，脉缓无力。治疗方法：健补脾胃，理气和中。方药：香砂六君子汤。人参10g，白术15g，茯苓20g，陈皮15g，半夏15g，甘草10g，砂仁10g，木香5g。,（五）单验方,急性胆囊炎未得到彻底治愈，胆结石、胆道机能紊乱等，均可形成慢性胆囊炎。发生胆囊壁增生，结缔组织增生，胆囊萎缩变小等病理改变。本病缺乏典型的症状，表现有类似“胃病”的临床症状：消化不良，上腹不舒或隐痛，食欲不佳、腹胀、恶心等。行B超可作出正确诊断。中医

13、称此为“胃脘痛”、“腹胀”、“胁肋痛”等。中医认为此系肝胆湿热、气滞血瘀、肝气横逆等因所发。选录16首单验方，供治疗时选用。,四逆散加减：柴胡、白芍、川楝各15g，枳壳12g，木香10g。水煎服。和中利胆汤：柴胡、苍术、枳实、甘草各9g，白芍12g，白蔻仁、郁金、猪胆汁各6g。水煎服，每日1剂，日服2次。治疗期间忌食油腻物。牛胆散：鲜黑牛胆1枚，黑豆100g，郁金、半夏、枳壳、木香、白术各30g。将诸药装入牛胆内封口，待胆汁将药浸透后，置瓦上焙干，研末过80#筛，装入0号胶囊内备用。每次2粒，每日3次。1料为1疗程。忌食油腥。柴胡疏肝散加味：柴胡、白芍、青皮、陈皮各20g，枳壳、川芎、香附、甘

14、草、郁金、元胡各10g，厚朴6g，金钱草40g，茵陈30g。水煎服，每次300ml，每日2次，15天为1疗程。,疏肝利胆汤：柴胡、白芍各15g，枳实、黄芩、大黄、元胡、川楝子、郁金、半夏各12g，甘草6g。每日1剂。服药期间禁食辛辣油腻之品，切勿饮酒。蒿芩茵陈清胆汤：青蒿、茵陈、地骨皮各15g，黄芩、栀子、竹茹、枳壳、元胡、郁金各9g，黄连、大黄(后下)各39g。水煎服，每日1剂。理胆汤：木香、黄芩、赤白芍各12g，柴胡、枳壳各9g，金钱草、郁金、山楂各15g，蒲公英50g，海金沙18g。水煎服，每日1剂。小柴胡汤：柴胡12g，黄芩15g，半夏10g，党参、甘草各9g，生姜4g，大枣4枚。每日

15、1剂，水煎服。不宜食高脂肪食物，避免精神刺激。,蒿芩清胆汤加味：青蒿、半夏、柴胡、龙胆草、车前子各10g，黄芩、茯苓各15g，枳壳、竹茹各9g，陈皮、大黄(后下)各6g，滑石30g，生甘草5g，青黛0.2g(包)，茵陈20g。每日1剂，水煎，早、晚餐前各服1次。利胆泻热汤：金钱草、蒲公英、赤芍各30g，栀子、枳壳各10g，柴胡、生甘草、大黄各6g。每日1剂，水煎服。升阳益胃汤：柴胡、白术、陈皮、茯苓、泽泻各12g，白芍15g，党参、半夏、防风、炙甘草各10g，黄芪18g，黄连6g，羌活、独活各8g，生姜、大枣各10g。每日1剂，水煎分2次服。利胆和胃汤：柴胡、青蒿、枳实、茯苓、郁金、陈皮、法半

16、夏各10g，白芍610g，灵仙1530g，生甘草3g。每日1剂，水煎服。,温肝利胆汤：吴茱萸、柴胡、枳实、郁金各9g，肉桂、甘草各6g，党参12g，车前子15g，茵陈、金钱草各25g，生姜3片，大枣3枚。水煎服，每日1剂。金铃泻肝汤：川楝子15g，三棱、莪术各9g，乳香、没药、龙胆草各12g，甘草3g，大黄10g。水煎服，每日1剂。安胆汤：金钱草3060g。生白芍1520g，大黄615g，柴胡15g，茵陈30g。水煎服，每日1剂。乌黄合剂：乌梅5g，片姜黄、制大黄（后下）、鸡内金、佛手、枳实各9g，茵陈15g，焦山栀10g，滑石30g，甘草3g。水煎，每日1剂，分2次服。,家庭养护,1家庭用药

17、复方柠檬酸胶囊，每次2-4粒，每日3次口服。可以帮助利胆消食缓解症状。利胆药：硫酸镁 每次25g，每日3次，饭前或餐间口服。去氢胆酸 一次0.250.5g，一日3次；胆酸钠 一次0.10.4g，一日0.31.2g口服；利胆素 每次1，每日3次，连服24日后，改为每次0.5。利胆消炎中成药：消炎利胆片一次6片，一日3次口服。,2营养和饮食慢性胆囊炎，急性发作时，参照急性胆囊炎的膳食要求。慢性胆囊炎的膳食，应根据病情给予低脂肪，低胆固醇的半流质食物，或低脂肪低胆固醇的软食。低脂肪：指脂肪总量以2530克日为宜，并把这些脂肪总量分在各餐中；低胆固醇：指忌食用含胆固醇较高的食物，如动物内脏、脑、髓及鱼

18、子等。因鱼油中含大量多烯酸能降低血中胆固醇水平。所以平日可多食用些鱼类。,3食物蛋白质：蛋白质食用要适量，每日70-80克足量的蛋白质有利于损伤组织基础的修复，但过量的蛋白质会增加胆汁的分泌，不利于胆囊炎性内科组织的修复。2000年，中国营养学会修订了推荐的膳食营养素摄入量。蛋白质推荐摄入量，成年男、女轻体力活动分别为75g/d和60g/d；中体力活动分别为80g/d；重体力活动分别为90g/d和80g/d。,碳水化合物：热量主要来源于碳水化合物：碳水化合物易消化，利用率亦高。但过于肥胖的人患胆囊炎同时合并有冠心病或高脂血症时，则需要适当限制碳水化合物的摄入，包括主食及含糖糕点、糖块的摄入以利

19、于减轻体重。大量饮水：保持每日20002500毫升水量的摄入以利于胆汁的稀释减少胆汁滞积。忌食用刺激性食物或浓烈的调味品。少量多餐。避免便秘发生：因其能影响胆汁的排出，所以适当食用些含粗纤维的蔬菜和水果。,预防常识,注意饮食卫生，防止感染发生：当炎症出现时及时应用有效的抗菌素；合理调配食谱：饮食宜清淡，忌食肥甘厚味，不宜多食动物脂肪类食物。应大量饮水(15002000ml)，以稀释胆汁。忌郁怒及过度劳累，并积极防治肠道寄生虫病。当有寄生虫(主要为蛔虫)时，应及时驱虫，药物用量要足量，以防用药不足，寄生虫活跃易钻入胆道造成阻塞，引起胆道蛔虫症。如果慢性胆囊炎病情严重，同时又伴有胆囊结石，最好进行

20、手术切除胆囊。对于慢性胆囊炎，一般在疼痛发作完全缓解23月后，再进行手术，因为此时胆囊的炎症才能完全消失，手术相对安全一些。,慢性胆囊炎声像图,第一阶段：初期胆囊壁稍增厚。其他无异常，如合并胆结石，则有结石的超声图像。第二阶段：胆囊肿大、囊壁增厚，可见囊壁毛糙，或在胆囊腔内显示沉积性回声光斑。改变体位时可见缓慢移动和变形。第三阶段：增殖型的胆囊壁显著增厚，可超过1.5cm、囊腔收小；萎缩型的显示胆囊缩小、囊腔变窄、腔内可有结石，如颈部梗阻时，胆囊肿大，超声波显示一个薄壁而光滑的巨大液性胆囊腔，如电灯泡样的无回声囊性暗区。,胆 结 石,胆囊炎、胆结石是常见疾病。胆囊炎、胆结石常伴随存在。多数胆囊

21、炎的发生，都因胆囊内存在着结石，阻塞了胆囊管，使胆汁排出不畅，继而发生细菌感染，形成胆囊炎。胆囊炎的病人由于胆汁成分改变、胆汁浓缩，以细菌和炎性坏死物质为核心，易形成胆结石。,胆道结石的类型,按胆石内所含成份分类：我国混合性结石最多，胆色素结石次之，胆固醇结石最少。胆固醇结石：由于胆汁中所含的胆固醇过多，溶解不掉而逐渐沉积。单发者居多，质地坚硬、呈圆形或椭圆形，表面光滑，X线平片不显影。胆色素结石：是我国最多见的一种结石，称“东方型结石”。由胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成。结石的大小不等，常随胆汁的排放流动，成为胆总管结石。混合性结石：由于所含成份比例不同，可表现各种颜色和形状,X线平片常可显

22、影。,胆道结石的类型,按结石所在部位分类 胆囊结石：多为胆固醇或混合性结石。一般不引起黄疸和绞痛，偶有中上腹或右上腹的饱闷感，时有嗳气、腹胀等消化不良症状。总胆管结石：多见于胆红素结石。原发或来自胆囊、肝内胆管。发生梗阻时,出现疼痛、黄疸、寒战、发热,大便呈灰色,尿如浓茶一样。如伴有炎症,能导致高热、昏迷等重症。肝内胆管结石：多为胆红素结石。占胆石症的15%左右。常从幼年时就有反复发作的病史。,胆结石形成的外部因素,长期食入高糖、高脂膳食者,可造成胆汁中三种脂类(胆固醇、卵磷脂、胆汁酸)比例失调，胆固醇过饱和而引起胆固醇结石。与胆固醇结石相反，惯用低蛋白、粗碳水化合物饮食者容易发生胆色素结石。

23、卫生条件相对较差的地区，胆红素结石的发病率高。,胆结石形成的体质因素,胆汁中主要成分比例失调 胆道蛔虫症 雌性激素肥胖及体力活动过少 精神状态 遗传因素,胆结石的人种差异,中国人以胆色素结石多见，原发性胆管内色素结石约占胆石病例的50%。和我国人的饮食结构和生活环境有关。西方国家的结石则以胆固醇为主，其饮食结构为精制碳水化合物。日本人原先2/3为胆色素结石，近年来随着饮食的西化，胆固醇结石则显著增多。我国城市与日本的变动相似。非洲的黑人中胆石症少见。饮食和生活习惯与胆结石的类型呈正相关。,易患胆结石人群,年高：年龄越大，患胆结石的人就越多。女性：女性易患胆固醇结石，男女比例1:2以上。多次妊娠

24、、长期服避孕药物或绝经后用雌激素类药物的妇女，患胆石症的也较多。肥胖：长期的过度营养，胆汁中含有较多量的胆固醇，可导致胆固醇结石的形成。饮食：经常进食较多，食物中含有多量的动物性脂肪、胆固醇和糖，易产生胆固醇结石。西方饮食方式是胆固醇结石形成的主要因素。某些疾病：患局限性回肠炎的病人，容易发生胆固醇结石。,胆结石的十大诱发因素,经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。雌激素增高者。肥胖及体力活动减少者。胆囊及胆道感染者。患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲低、溶血等。长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。情绪：长期精神紧张、抑郁。遗传因素。手术：如迷走神经切断术，破坏

25、了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，致胆盐的肝肠循环障碍等。,健康饮食宝塔,复习题及参考答案,1临床常见慢性胆囊炎类型有哪些？慢性胆囊炎临床常见类型主要有以下3种：（1）感染性胆囊炎：是最常见的一种。胆囊病变较轻者，仅有胆囊壁增厚，重者可以显著肥厚，萎缩，囊腔缩小以至功能丧失。（2）梗阻性胆囊炎：当胆囊管阻塞(结石等)时，胆汁潴留，胆色素被吸收，引起胆汁成份改变，刺激胆囊发生炎症。（3）代谢性胆囊炎：由于胆固醇的代谢发生紊乱，而致胆固醇沉积于胆囊的内壁上，引起慢性炎症。,2内科临床药物治疗慢性胆囊炎的常用方法药物治疗主要以利胆和消炎两类为主。常用利胆的药物可选用50%硫酸镁，每次10毫升，每

26、日3次，口服；去氢胆酸片，每次0.25毫克，每日3次，口服；胆酸钠，每次0.2克，每日34次，口服；舒胆通，每次40毫克，每日3次，口服。以上药物可任选一种或两种进行配伍使用。若发生炎症时，可加用：青霉素，每次80万单位，每日2次，肌注(皮试)；头抱唑啉，每次0.5克，每日23次，肌注；环丙沙星，每次250毫克，每日3次，口服。由于慢性胆囊炎常伴有消化不良，可加用消化药物：多酶片，每次2片，每日34次，口服；乳酸菌素，每次4片，每日3次，口服；或用酵母片，每次3克，每日3次，口服。若发生腹痛或恶心、腹胀时，可选用胃复安，每次10毫克，每日2次，肌注，或每次10毫克，每日3次，口服。,谢 谢！,单位：苏州大学药学院地址：苏州市高等教育区文景路电话：0512-65884277手机：13913547957E-mail：,