关注实验室诊断检查前的质量控制.ppt

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1、关注实验室诊断检查前的质量控制,-介绍WHO有关“实验室诊断检查中抗凝剂的使用”武汉大学人民医院 李 艳,启 示,从书、WHO文件、杂志1.Differential diagnosis by laboratory MEDICINE（检验医学鉴别诊断）-Dusan Mesko主编2.Use of anticoagulants in diagnostic laboratory investigations（实验室诊断检查中抗凝剂的使用）-World health organization 3.正确选择血标本的思考-贺石林教授,检验流程,检测前 检测中 检测后,非常规的质控问题和处理方式,检测中-室

2、内质控,非常规的质控问题和处理方式,存在的问题结果与临床不符,存在的问题标本的类型与结果的关系,存在的问题质量控制,存在的问题人员,存在的问题设备,仪器间的比对、校准、溯源存在的共性问题,设备大量购进，如何减少系统性的误差？,设备维护、校准怎样才是规范的？,存在的问题设备,问题1,问题2,问题3,员工对质控的认识程度：个别？部分？全体？,员工对仪器依赖性增强，缺乏综合的分析能力，出错的机率增加？,如何提高人员的综合素质？（质控、临床知识）,存在的问题人员,问题1,问题2,问题3,K+何时报告临床？,质控结果当日分析？失控如何处理？看数据还是看图？,做室内质迭：3个水平？2个水平？1个水平？间隔

3、时间？怎么才合适？,ELISA做质控时做3个质控：3个都出来，可以发报告有一个不出，当日结果如何报告？（即临介值未出来）复检是一孔？二孔？不相符时如何报？,存在的问题质量控制,问题1,问题2,问题3,HBVDNA：大三阳建议做DNA检测阴性结果ELISA的结果,问题4,存在问题标本类型与结果的关系,TEXT,血清,血浆,全血,是指凝血完成后血液未经稀释的细胞外成份,是指含抗凝剂的血液经离心后的上清液例：WHO推荐：血糖测定使用EDTA抗凝全血，肝素抗凝全血谨慎应用；但明显指出不宜使用血清，否则测定值偏低；但钾相反,是指使用了抗凝剂的血液,存在问题：较多的是血浆与血清差别的认识,存在问题结果与临

4、床不符,医生认识不够,两家实验室结果不一致,不同仪器的复片率,常规不超过85.5umol/L，胆红素的浓度与血红蛋白分解的程度、肝清除胆红素的能力有关,受质疑检测结果处理流程,内 容,实验室诊断检查前关注的内容抗凝剂的选择,1、长期关注：在与检测分析相关的质量控制2、错误更常发生：在检测前和检测后 由于分析前因素导致的误差占总误差的 46-68.2%.*由于分析后期产生的误差占总误差的 18.5-47%.*目标：在提高整体质量的现代方法中,以检测出患者的真实值为中心,减少检测前和检测后的误差以确保实验室服务的整体质量水平(*Clin Chem Lab Med.2006;44(6):750-9)

5、,发生在临床实验室的错误,在为期3个月对总共40490次分析的研究中,有189个错误被识别(相当于每1000次分析中有4.7次错误)错误的种类和频率 分析前误差 68.2%分析中误差 13.3%分析后误差 18.5%,急诊实验室错误的种类和频率(一所意大利医院的跟踪报告 Clin Chem 43:8(1997)1348-1351),内 容,一、实验室诊断检查前关注的内容,患者因素采集方法采血管/注射器标本类型标本的转运离心分析过程,获得高质量的标本需要控制,这不仅是试管,而是生命！,关注的层面和环节,医生（项目的选择、季节的因素、药物和饮食的干扰等）护士（血标本的选择、采血方式、标本的混匀、标

6、本的放置时间等）检验人员（标本的运送方式、标本的放置时间、离心的转速等）患者（标本留取的方式、药物和饮食干扰的提示等）继续教育（建立四种人群受教育的方案、长效的机制等）,检验医学慨述,检验医学赖以生存的基础是可信度良好的可信度完全在于系统的质量控制 包括:室内质量评价 室间质量评估 实验室能力 实验室认证,检验医学慨述,检验的基本流程：选择合适的检测项目明确的医嘱和标本/检测说明患者准备标本获取标本运输标本前处理标本处理实验室分析（检测计算）报告并解释结果,检测前阶段,标本的采集和处理：特定的容器 特定的样品储量 经审核确认的标签 适当温度下运送至实验室,检测前阶段,对病人进行检验前准备：医护

7、人员的指导 目的是向病人提供必要的信息 征得病人的同意（符合伦理学标准）,给患者检测前准备的建议,向患者解释为何要做这项检测，它检测/评估的是什么内容，以及你期望从中获取什么信息例如：这项检查有助于确定机体的水、电解质平衡或在需要做胸腔积液检查时测定胸腔积液的量必要时告知患者这项测试将在何时何地由谁进行操作以及所需的大概时间例如：肿瘤标志物分析,给患者检测前准备的建议,告知受试者在某项检测时是否需要保持正常或特殊饮食等诸如此类的限制 例如：在尿液草酸盐测定前一周不要食用大黄或菠菜；骨质疏松症患者在进行某些尿液检测时禁食肉类告知受试者是否需要禁止饮水 例如：基础胃分泌试验前8小时禁止饮水必要时告

8、知患者其它禁忌 例如：吸烟，饮酒,给患者检测前准备的建议,如果检测需要收集标本（例如：尿液），要告知受试者；如果标本的收集须在家中完成，则还要告知其收集的方法，并避免标本污染（例如：用草纸收集粪便）必要时告诫患者收集标本前避免剧烈运动（例如：在做尿肌酐检测时）,给患者检测前准备的建议,必要时鼓励患者检测前尽可能进行运动例如：检测微白蛋白尿，或测尿中的钙和磷酸盐含量告知受试者一般多长时间能拿到结果，必要时提供心理学帮助以减缓其紧张情绪，令其明白合并症其实是很罕见的 例如：在做筛查试验或早孕检查时,正确的操作程序,正确地检验单：临床：日期、标本收集时间、患者的完整身份标识、性别、生日、管床医师的完

9、整身份标识及所在科室等均须明确标明 检验：检验器材的种类、标本类型及所取部位、临床/初步诊断、药物的使用情况抗生素，检查项目，是否急诊检查，邮寄检查结果的详细地址也需注明 要求：适当遵从保险公司的正式要求,正确的操作程序,如果标本具有高度传染性，须明确标明确保所有标本能被可靠地处理、标识及送往正确的科室把检测前阶段的核对当成日常常规工作的一部分,变异的来源,错误结果可能由下述原因所致:实验室误差一:静脉穿刺术的技术不够好、长时间使用止血带标本的采集/处理/储存及运输温度不当标本量不够标本编号不当检测项目张冠李戴防腐剂/固定剂使用有误或未足量使用,变异的来源,错误结果可能由下述原因所致:实验室误

10、差二:该使用培养液（基）时未使用该冷藏（或用冰）时未冷藏标本运至实验室的时间延迟（陈旧标本可能含有被破坏的细胞，会影响检测结果的准确性）不正确或不完整的患者准备活动或标本收集（如24h尿液的收集时间不准确）随机收集的尿液标本将使某些成分的含量发生改变随机收集的血液标本则会使某些血液学指标发生变化,变异的来源,错误结果可能由下述原因所致:实验室误差三:不恰当地使用抗凝剂使用污染了的玻璃器皿或仪器设备标本被错误标识处理/测试前标本在实验室中放置过久不恰当的实验室处理（人为误差/仪器误差）,变异的来源,错误结果可能由下述原因所致:实验室误差四:使用过期的或被污染的试剂标本被污染记录错误检测或计算有误

11、手工与自动处理书面与口头报告的差异,常见的采血前期错误,不适当的止血带使用 酒精干的时间 错误的抽血順序 采血的量太少或太多 采血管的血液混合不完全 溶血的检验,版權BD 2003,正确的抽血順序,采血管适当的混匀方式,Copyright 2004,Becton,Dickinson and Company Franklin Lakes,NJ 07147,正确的翻转次数,根据 BD Vacutainer 采 血管指引,不同的采血管适当的翻转次数如下:,Gold/Tiger Top:5xLight Green/PST:8xRed:0 x(但是，若含促凝剂5x)Orange:8xRoyal Blue

12、:8x(但是，若不含添加剂0 x),Green:8x Grey:8x Tan:8x Yellow:8x Lavender:8x Pink:8x Light Blue:3-4x,Copyright 2004,Becton,Dickinson and Company Franklin Lakes,NJ 07147,异常结果的可能原因（干扰因素）,运动：适量的运动：GLU、乳酸盐、肌酐、尿酸、AST、LD、CK、尿素pH、pCO2、胆固醇、TG剧烈运动：糖蛋白、转铁蛋白、2-巨球蛋白、纤溶蛋白活性、PRA、氯化物、ACP、ALT、醛固酮、GH、PRL、儿茶酚胺、FFA、肌酐、尿素白蛋白、胆红素、Fe

13、、LD、K、Na、总血脂尿液：游离皮质醇、儿茶酚胺、pH值,异常结果的可能原因（干扰因素）,生理节律性的改变：上午下午血清/血浆：K、皮质醇、PRA、TSH、胰岛素。尿液：尿量、肌酐上午中午尿液：17-KS、17-OHCS、儿茶酚胺下午上午血清/血浆：睾酮、PRL、GH。尿液：Ca、Mg中午上午尿液：K、Na,异常结果的可能原因（干扰因素）,季节性影响：春季血清/血浆：AST、TG ALT、Glu、甲状腺激素、尿素夏季血清/血浆：LD、肌酐、尿酸 ALT、白蛋白、尿素 秋季血清/血浆：白蛋白、Ca、Glu、尿素 AST、TG冬季血清/血浆：ALT Ca、肌酐、LD、尿酸,异常结果的可能原因（干

14、扰因素）,近期摄食 血清/血浆：ALT、AST、Glu、P、K、尿酸素食主义者 血清/血浆：Bil LDL-C、VLDL-C、血清总脂、磷脂、胆固醇、TAG、Vit B12、Ca、Glu、Hb、尿素、尿酸、甲基丙二酸 尿液：pH值绝食:血清/血浆：醛固酮 Mg、Ca、P、T3 尿液：K、Mg、Ca,收集程序采血,方式：动脉、静脉、毛细血管注意事项：不得从进行静脉给药、补液、输血的肢体末端采血供实验室检查如遇采血困难，可稍热敷待采血的肢体或将其悬垂片刻应避免采用剧烈运动肢体、过度热敷、挤压或用力按摩指肚等方法来获取血液标本，因为这样做会令所采血液成分发生改变（令结果有误）例如：静脉采血前用力握拳

15、会导致 K，P，乳酸，Ca,输液（血，药）治疗后标本采集的最佳时间间隔,血液储存与血细胞计数,血液标本的有效存储时间（EDTA-K2）,使用血清和血浆检测结果的差异,无差异：ALT、Bil、Ca、CK、pCO2、尿素血清血浆：白蛋白、ALP、Glu、尿酸、Na、磷酸盐、蛋白质、TAG血清血浆：醛固酮、AST、Cu、凝血因子、Hb、K、LD、ACP 相对于全血而言，血浆和血清只含有其9293%的水分，检测结果会高出前者约1012%,药物对某些检测项目的影响,酒精对某些检测项目的影响,某些检测项目的昼间变化（激素水平）,某些检测项目的昼间变化,内 容,二、抗凝剂的选择,问 题,实验室提出的问题：为

16、什么有些实验室使用肝素锂做全套生化检测？而有些实验室使用血清做全套生化检测？临床医生提出的问题：为什么血气的K+比常规生化（未抗凝）K+低，哪一个准？,世界卫生组织WORLD HEALTH ORGANIZATION,目的：为使医学实验室检查结果有效可靠，务必保证从患者体内获得的成分保持其与体内的状态相近困难：测定血细胞外和血细胞成分时有时难以做到这一点。因为血管被刺破后血小板和凝血因子被激活，凝血过程在不含凝血剂的采血管中继续进行过去：曾首选血清来测定血液中某成分的细胞外浓度现在：则首选血浆用于部分实验室检查，因为血浆中的成分比血清能更好地反映患者的病理状态。使用抗凝剂能避免待测成分的改变,标

17、本类型的选择,原则：使离体的血液成分尽可能接近在体状态目的：提供最接近机体真实值的检测结果是否使用抗凝剂：血清，血浆，全血？何种抗凝剂：肝素，枸缘酸盐，EDTA？,存在问题标本类型与结果的关系,TEXT,血清,血浆,全血,是指凝血完成后血液未经稀释的细胞外成份,是指含抗凝剂的血液经离心后的上清液例：WHO推荐：血糖测定使用EDTA抗凝全血，肝素抗凝全血谨慎应用；但明显指出不宜使用血清，否则测定值偏低；但钾相反,是指使用了抗凝剂的血液,存在问题：较多的是血浆与血清差别的认识,存在问题标本类型与结果的关系,TEXT,血清,血浆,全血,存在问题：较多的是血浆与血清差别的认识,2002年WHO：列举了

18、血标本317项指标，将血标本分为推荐、可用、限制性使用和不宜使用四类推荐使用血浆56项，其中肝素抗凝血浆13项，EDTA抗凝血浆17项，枸橼酸盐抗凝血浆26项推荐使用全血47项，其中肝素抗凝全血7项，EDTA抗凝全血37项，枸橼酸盐抗凝全血3项推荐使用血清的项目仅有8项尚有204项血清或血浆均可使用,存在问题标本类型与结果的关系,TEXT,血清,血浆,全血,存在问题：较多的是血浆与血清差别的认识,问题：随着医学发展，在临床检验中需要利用血标本的项目越来越多，究竟这些项目采用何种血液标本为宜？有待今后对比研究！,存在问题标本类型与结果的关系,TEXT,血清,血浆,血,一个实验的提示：血浆和血清有

19、差异 血浆的值更接近真实值,存在问题标本类型与结果的关系,TEXT,血浆,真空采血系统品名表,存在问题标本类型与结果的关系,TEXT,血浆,血糖试验抗凝剂的选择：1、TERUMO公司：氟化钠+肝素钠+EDTA-2Na2、BD公司：氟化钠+草酸钾,二方面的内容：,一、实验室诊断检查中抗凝剂的使用二、全血、血浆和血清样品的稳定性,内 容：,样品及待测物稳定性,溶血、黄疸和脂血标本,样品基质中的待测物稳定性,最适样品量,血清、血浆还是全血？使用哪种抗凝剂？,血清、血浆还是全血？使用哪种抗凝剂？,1.1 定义,全血、血浆、血清的定义 抗凝剂：抑制全血和/或血浆凝集的添加剂，保证血样中待测成分在进行分析

20、前无明显改变 凝血作用通过鳌合钙离子（如EDTA，枸橼酸盐）或抑制凝血酶活性（如肝素、水蛭素）完成,凝血实验推荐用1：9（枸橼酸盐：血液）抗凝；测定红细胞沉降率推荐用1：4（枸橼酸盐：血液）抗凝,有二钾盐、三钾盐和二钠盐，浓度：1.2-2.0mg/ml血液（4.1-6.8mmol/l血液）以无水EDTA计,推荐使用12 to 30 IU/mL血液的肝素钠、锂、铵盐（分子量330KD）制备标准化肝素化血浆。推荐使用40 to 60 IU/mL血液（干肝素化）和8 to 12 IU/mL血液的钙滴定肝素钠测定钙离子浓度,抗凝剂的种类和浓度,EDTA 乙二胺四乙酸,枸橼酸盐,肝素盐,从水蛭病中提取的

21、或基因工程制备的抗凝血酶，它能与凝血酶形成1:1水蛭素-凝血酶复合物抑制凝血，使用浓度为10 mg/L,水蛭素,抗凝剂的颜色标识,ISO/DIS 6710定义了抗凝剂的颜色标识：EDTA=淡紫色/红色枸橼酸盐9+1=淡蓝色/绿色枸橼酸盐4+1=黑色/紫红色肝素盐绿色/橙色无抗凝剂（血清）=红色/白色,使用血浆的优点 使用血浆的缺点,省时高产量避免凝血导致 的干扰,阳离子污染EDTA、枸橼酸盐与金属离子的络合物引起的测定干扰肝素抑制代谢或催化反应EDTA、枸橼酸盐引起的细胞内外离子分布的干扰只有在预处理使血浆凝集后才能进行血清电泳,一般将血清用于感染性疾病的血清学诊断 感染性疾病血清学诊断的分析

22、样品：感染性疾病有多种血清学诊断方法，包括免疫扩散、免疫沉淀、对流免疫电泳、细菌凝集反应、血细胞凝集、凝集抑制反应、粒子增强凝集、补体结合、间接免疫荧光、酶联免疫吸附反应、放射免疫测定、毒素中和作用、病毒活力测定、免疫印迹（蛋白质斑迹法）等等 有些实验技术必须用血清才行，如补体结合、细菌凝集实验既可用血清又可用血浆，如血细胞凝集实验、酶联免疫吸附反应、免疫印迹,推荐使用血清的情况,推荐使用血浆的情况,涉及凝血和抗凝的指标：凝血因子、凝血酶原时间，部分活化凝血酶时间、纤维蛋白原、抗凝血酶、D-二聚体、纤维蛋白单体 枸橼酸钠抗凝血浆（枸橼酸盐:血液1:9）很多可以使用血清的指标都可以用血浆来替代，

23、因为人和动物体内并不存在血清，血液中所有的非细胞成分都存在于血浆中，血浆检测更接近机体真实状态,推荐使用全血的情况,肝素抗凝：碳酸氢盐、血气分析、钙离子、HLA-ABC分型、镁离子 EDTA抗凝：载脂蛋白E基因分型、环孢菌素、血细胞计数、核酸分析、毛细血管葡萄糖、血红蛋白、核酸PCR扩增 枸缘酸抗凝：血小板功能、血沉,血糖浓度与糖尿病的诊断,2005年，国际临床化学协会（IFCC）推荐全球使用血浆葡萄糖报告血糖检测结果如果实验室选用的是静脉全血测定葡萄糖，则应在得出的结果上乘以校正系数1.11得到血浆葡萄糖值 不宜使用血清测定葡萄糖浓度，因为在析出血清的过程中，糖酵解使葡萄糖浓度逐渐降低，最高

24、速度可达0.6 mmol/lh,血钾监测,血液凝固时血小板会释放出钾离子，导致血清钾浓度增高 随标本放置时间延长，血浆钾离子浓度逐渐增高WHO推荐使用肝素锂抗凝，尽快分离血浆测定血钾浓度,实验1的提示：血浆和血清有差异 血浆的值更接近真实值,实验2：全血与血浆的比较,动脉血浆(mmmol/l),Na+130.65 134.68,K+4.27 4.63,GLU 7.54 7.25,LAC 1.76 2.00,动脉全血(mmmol/l),以上结果为肝素锂抗凝血样经床边血气分析仪检测所得（2007.4）,不同抗凝剂引起的差异,EDTA抗凝血浆的AST、CEA、Fe、UA和NH3测定值低于肝素抗凝血浆

25、的测定值；枸橼酸抗凝血浆的骨源性碱性磷酸酶和铁离子测定值低于肝素抗凝血浆的测定值。肝素钠溶液会产生稀释效应，使血气、电解质和乳酸测定水平下降,实验3：抗凝剂的比较,枸橼酸钠(mmmol/l),GLU 4.43 2.97,LAC 4.15 4.85,EDTA-K2(mmmol/l),以上结果为床边血气分析仪GEM3000检测所得（2007.4）,样品采集与传送时间：血浆：血样与抗凝剂充分混合后立即反复倾斜试管，勿振动避免产生泡沫血清：将血样管置于室温至少30分钟，使未抗凝全血中的血清与血细胞分离开来。凝血过程激活将缩短放置时间 离心：血液离心管置于可外旋90度的转子中，离心后沉淀界面与管壁成直角

26、，这样使得离心后的采血管直接上自动分析仪测定时，吸样针不会与细胞层界面或分离胶接触 血浆：以2000-3000g离心抗凝血液（枸橼酸盐、EDTA或肝素抗凝）至少15分钟获取无细胞血浆,1.3 推 荐（过程的强调）,血清：血液凝集完全后，至少1500g离心10分钟以上（分离血清或血浆时，控制温度在15至24之间）储存：离心后，如果初始血样管中未使用分离胶或过滤机，那么血清或血浆应在针对全血的推荐存放时间内上机分析。若冷藏或冰冻保存，应把血细胞与血清或血浆分离。即使使用了聚合酶分离胶，离心前或离心后也不要冰冻全血,1.3 推 荐,新分析程序的评价：使用新试剂或新分析方法前，至少应比较20份待测物正

27、常浓度血样和20份病理状态浓度的血样，检查新的程序是否稳定 如果两组样品间差异均值超出最大容许误差或大于10，则要考虑改变生物和临床解释的标准（参考区间、临床诊断界限）,1.3 推荐,三种标本类型的区别,最适样品量,2.2 推 荐,推荐：满足95的实验室检查 临床化学检查：4-5ml（使用肝素抗凝血浆：3-4ml）血液病学检查：23ml EDTA抗凝血凝血功能实验：23ml枸橼酸盐抗凝血免疫测定（含蛋白质等）：1ml全血完成3-4项免疫测定红细胞沉降率：23ml枸橼酸盐抗凝血血气：毛细血管采样量50l，动脉、静脉采样量1ml肝素抗凝血,文件 任何方法说明中应介绍所需的分析样品量质量手册中应说明

28、所需样品量及其处理程序操作手册还应说明采样量不足时的处理程序,2.2 推荐,样品基质中的待测物稳定性,3.1 稳定性与不稳定性,最大容许不稳定性：表明测定结果的误差程度，符合最大容许相对不精确性，即生物参考区间的1/12 最大容许储存时间：是能够使95的标本保持稳定的时间，这是个最低要求，因为在病理条件下，血样中某成分的稳定性可能会显著降低,3.2 分析前阶段延时的质量保证,转运时间：转运时间是样品采集时间（通常是15分钟）与申请单登记时间和/或样品送抵实验室时间之间的差距。实验室应标明每个样品的转运时间实验室分析前时间：实验室分析前时间是样品分析与样品登记之间的时间差。如果记录的是分析末尾的

29、时刻如打印结果的时刻，那么必须扣除分析方法中记录的分析时间 文件：关于转运时间的文件，推荐在报告中标明采样时间和样品送抵实验室的时间,3.2 分析前阶段延时的质量保证,超出分析前最大容许时间的处理：若超出最大容许转运时间和最大容许分析前时间，则应考虑测定结果的医学意义的改变,超出分析前最大容许时间的处理举例说明：EDTA抗凝血经4小时储存后，用自动血细胞计数仪测得的淋巴细胞数目将上升4至10。如果这一结果未加注说明就报告给临床医生，可能导致错误的医学诊断，即认为该患者患病毒感染。因此，实验室应按照如下方式通知临床医师,3.2 分析前阶段延时的质量保证,注释：“EDTA抗凝血储存超过2小时，用本

30、实验室方法分析可能得出淋巴细胞计数的错误高值。血涂片复查表明淋巴细胞数目在正常范围。”拒绝：“样品已超过最大容许转运时间，不能得出正确的淋巴细胞数目，因此未予报告。为获得正确的淋巴细胞计数，务必使样品转运时间低于2小时。”,3.2 分析前阶段延时的质量保证,溶血、黄疸和脂血标本,4.1 临床相关干扰的定义,最大容许误差是以偏离无干扰的参考方法测定值的百分比来表示的如果干扰物引起的结果改变超出了分析程序容许的最大误差，就要考虑存在临床相关偏倚，它一般占参考区间的1/12，约8%,4.1 临床相关干扰的定义,例子：常规方法测定一份有胆红素血的血浆肌酐为125 mol/L(1.41 mg/dL)，但

31、是用参考方法测定同一样品的血浆肌酐，其浓度为90 mol/L(1.02 mg/dL)。肌酐测定的最大容许误差是9%，理想偏倚是3.4%，此结果的误差是35 mol/L，超出理想值39%。两种测定都证实，用实验室制定的常规方法测定肌酐，有胆红素血是明确的临床相关干扰,关于干扰的文件方法文件：每个临床实验室都应在质量手册中详细说明受样品中成分影响的组分。对每一种可能受干扰的方法，都应标明样品成分的具体限制，超出限制部分则不能进行测定体外诊断导则认为：试剂供应商应确定恰当的限制条件。检测干扰成分的程序和步骤应在质量手册中加以说明,4.2 综合推荐,潜在干扰的检测及样品处理与要求样品送抵实验室后或离心

32、后应立即目视检查，发现潜在干扰物应记录在实验室日志上并报告。若目视未发现干扰，应在清单上写下“外观无特殊”字样,4.2 综合推荐,潜在干扰的检测及样品处理与要求重审申请单，辨别可能受样品中已观察到的干扰物影响的待测成分不受样品中干扰物影响的待测物，可以按照常规分析方法处理可能受干扰物影响的样品，应在测定前进行预处理，消除干扰；或者选用不受干扰物影响的测定方法进行测定若可能发生临床相关偏倚，或者恰当的替代方法也不能消除、避免干扰，则放弃测定（如：溶血时测K+）,4.2 综合推荐,报告结果：每份报告都应标注样品外观，若观察到相应的颜色或浑浊度，应记录下来，如溶血、黄疸、乳白色、浑浊或脂血报告应说明

33、，尽管样品外观发现存在干扰，仍然进行了测定，还应说明在分析前何时对样品进行了预处理如果不能用后来的方法消除样品干扰，应用“因而损害”取代结果报告,4.2 综合推荐,血清或血浆中血红蛋白检测 目测：若细胞外血红蛋白浓度超过300 mg/L(18.8 mmol/L)，血清或血浆呈红色。含治疗用血红蛋白衍生物（治疗浓度）的样品通常呈显著的红色 分光光度计检测：某些分析仪利用样品对双波长光的吸光值测定血红蛋白的范围。血红蛋白氧载体的吸光光谱与天然血红蛋白没有显著差异 分析测定：血浆或血清中血红蛋白浓度低到不能肉眼观察时则用分析仪检测,4.3溶血样品&治疗性血红蛋白衍生物的影响,定义：脂血是由于脂蛋白浓

34、度升高导致血清或血浆出现肉眼可见的浑浊。透明的采血管是观察脂血的首要条件。目测脂血还取决于血浆脂蛋白的类型。肝素化患者血液离心后血清中的凝集也能导致浑浊 脂血（浑浊）的原因：血浆或血清中甘油三酯浓度增高导致脂血。饮食、脂代谢异常或输注脂肪能导致脂血,4.4 高脂血样品,脂血的鉴别与量化 目测与光度计法测血清/血浆样品：全血中甘油三酯浓度超过1000 mg/dL(11.3 mmol/L)能引起肉眼可见的浑浊。甘油三酯浓度超过300 mg/dL(3.4 mmol/L)时，血浆或血清脂血肉眼可见。血清/血浆样品浑浊程度的范围波长大于600 nm（如660-700nm）的光测定 EDTA抗凝血的检测：

35、血液病患者的血样受脂血影响。光散射法测得的血红蛋白浓度明显增高。用分光光度分析能探测样品浑浊度。同一患者在同一时刻采集的血液的离心样品将作为对比物,4.4 高脂血样品,推荐：推荐使用的去除脂肪的方法：用微型离心机10000g离心10分钟添加化学试剂如聚乙二醇、-环糊精时应确保它们不影响指定测定方法对于要求测量脂肪、脂溶性药物的样品，应在测定血脂后再去脂 脂血干扰的测试：含有10或 20%乳剂的植物脂肪乳剂用于静脉营养，能刺激脂血产生；生理性脂血和人为脂血有明显的差异，在尿素与钾的测定中反映更突出,4.4高脂血样品,样品及待测物稳定性,表格关键说明,推荐样品+可以使用，对结果无影响(+)可以有限制地使用-不推荐使用空白表明未见文献报道,概念的转变:从源头开始,管理方式的转变系统性的改进是缓慢而复杂的“如果它很简单，那我们早就完成了”需要我们概念上的改变和环境的支持 实验室关注于操作系统和服务患者方面的系统性改进专业追求专业化并不断完善环境认识到错误发生的可能并知道它们何时会发生，不断改进系统而非只是 寻找错误本身！,Prof Leslie Burnett,Cairns,May 2006,Thank You!,