病史采集(PPT-118).ppt

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1、病史采集,病史采集答题技巧,考试内容：17个症状数目没有改变 内容调整增加：腰背痛、便秘、无尿、尿频、尿急、尿痛,主要症状可能涉猎的疾病,医学综合笔试大纲中第三部分 实践综合,病史采集答题技巧,一、掌握主要症状的问诊要点,一、发热问诊要点,1、发病时间、季节。发病缓急、病程、程度、频度（间歇或持续）、诱因等。2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。3、相关系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛；腹痛、呕吐、黄疸；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉痛，关节痛；昏迷等。4、精神状态、食欲、体重、睡眠及大小便情况,二、咳嗽、咳痰问诊要点,1、疾病的发生时间、年龄、性别。2、咳嗽的程度与音色3、咳痰的

2、性质与谈液的量4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。,三、水肿问诊要点,1、出现的时间、急缓、部位（开始部位 及蔓延情况），是全身性或局限性，是 否为对称性、凹陷性，与体位变化及活 动的关系。2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾 病史及相关症状，尿量变化等。3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有 无关系。,四、咯血问诊要点,1、病因及前驱症状，出血的颜色及量、血中有无混 合物以区分是咳血还是呕血。2、发病年龄及咳血性状，以分析咳血的病因。3、伴随症状，伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑肺 炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳、杵状 指考虑支气管肺癌。4、结核

3、病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生 食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异 位症所致的咳血）等。,五、胸痛问诊要点,1、年龄，发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。2、部位、疼痛的性质、程度、持续时间及其有无放射痛。3、伴随症状，伴有咳嗽、咳痰、发热（气管、支气管和肺部疾病）；伴呼吸困难（大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等）；伴咳血（肺栓塞、支气管肺癌）；伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克（心梗、夹层动脉瘤等）；伴吞咽困难（食管疾病、反流性食管炎等）。,六、呼吸困难问诊要点,1、诱因，引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤

4、史。2、发生的快与慢，突然或缓慢发生，渐进发生还是有明显的时间性。3、呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，卧位时加重，坐位时减轻）。4、伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等,七、心悸问诊要点,1、发作的诱因、时间、频率、病程长短。2、有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐，有无呼吸困难，消瘦、多汗、失眠等相关症状。3、有无心脏病、内分泌疾病、贫血疾病等4、有无嗜好浓茶、烟酒、咖啡情况，有无精神刺激史。,八、腹痛问诊要点,1、腹痛年龄，性别、职业的关系。2、腹痛起病急、缓和诱发因素。起病前有无饮食不节、外科手术；加重和缓解的因素；进食油腻事物（

5、诱发胆囊炎、胆石症发作）史、暴饮暴食史（急性胰腺炎。）3、腹痛的部位，腹痛的部位常代表疾病部位，对于腹部牵涉痛的准确判断更有助于了解疾病的部位和性质。,八、腹痛问诊要点,4、腹痛的性质（与病变性质密切相关），烧灼样痛（多与化学性刺激有关）、绞痛（多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起）、持续性钝痛（多为实质脏器牵张或腹膜外刺激引起）、剧烈刀割样疼痛（多为脏器穿孔或严重炎症所致）。5、腹痛的时间，与进食、活动、体位的密切关系6、腹痛的伴随症状，伴有发热、寒战（多为感染性炎症）、黄疸、休克、呕吐及反酸、腹泻（食管，胃肠病变），伴血尿（尿路结石）。,九、呕血问诊要点,1、既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良

6、史；有否肝病和长期药物摄入史（特别是非甾体类抗炎药2、排除口腔、鼻咽部出血及咳血。3、诱因：呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史。4、呕血的颜色、量，利于推测出血的部位和速度5、伴随症状：有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状，7、有无血容量不足表现。,十、便血问诊要点,1、病因和诱因：2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；伴全身出血性疾病。4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有否胃肠道手术史、有否服用抗凝药物史。,十一

7、、黄疸问诊要点,1、判定是真性或假性黄疸，特别应与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症相鉴别，尿色变化2、起病急或缓，有否群集发病，有否旅游史、服用某些药物史、有否长期酗酒或肝病史。3、黄疸出现时间与波动情况（以区别肝细胞性与阻塞性黄疸），黄疸对全身的影响（肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度成正比，先天性胆红素代谢障碍全身状况较好）。4、黄疸的伴随症状，胃肠道，发热、腹痛等,十二、意识障碍问诊要点,1、发病时间，急、缓；诱因，病程长短，轻重；意识障碍的进程。2、发病前后有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血点及淤斑，有无运动障碍。3、发病前后有无急性感染、高血压、动脉硬化、肺心病、糖尿病、

8、肝肾疾病、癫痫、肿瘤，颅脑外伤史。4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。,十三、腹泻问诊要点,1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生情况。2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。3、腹泻加重、缓解的因素。4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿及营养不良等。,十四、尿频、尿急、尿痛问诊要点,1询问尿频、尿急及尿痛的发生时间。2询问排尿的频度，夜尿的次数，每次排尿量多少等。3尿痛的

9、部位、性质、持续时间和有无放射及放射部位。4近期有否接受过导尿、尿路器械检查或人工流产史 5是否新婚、蜜月期 6既往有无结核病、泌尿系感染、泌尿系结石、盆腔疾病及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。7对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者本人或其配偶有无不洁性交史。8询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿困难和尿道口分泌物等。,十五、少尿问诊要点,1问清少尿出现的时间，是急是缓；2询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿量）3询问引起少尿的原因。如有无重度失水.大出血.休克；各种原因所致的心功能不全，严重的心律紊乱；有无药物.生物毒性.金属中毒史；有无泌尿

10、系统疾病及急.慢性肾小球肾炎史，有无各种原因如结石.肿瘤.坏死组织，血块等引起的尿路梗阻；4问清少尿有哪些伴随症状，如少尿伴肾绞痛；少尿伴大量蛋白尿.水肿.低蛋白血症；少尿伴心慌.气短.不能平卧；少尿伴蛋白尿.高血压.水肿，血尿；少尿伴尿不尽.尿急，排尿困难。,十六 血尿问诊要点,1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉尿；若服用某些药物如

11、大黄.氨基匹林，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血尿。2、需询问血尿出现在尿过程的哪一段；是否全程血尿，有无血块。起始血尿提示病变在尿道；终末血尿提示病变在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；全程呈红色，提示血尿来源与肾脏或输尿管。3、询问血尿是否伴有全身或泌尿系统症状，如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏；若伴有尿频尿急和排尿困难病变常在膀胱和尿道。4、问清新近有无腰腹部外伤和泌尿道器械检查史。5、询问过去有无水肿.高血压，蛋白尿病史。6、年轻人要注意询问家族中有无耳聋和肾炎病史。,十七、头痛问诊要点,1询问起病时间，是急是缓；头

12、痛部位与范围、性质（持续性、间歇性；裂痛、胀痛）、频度、诱发因素和缓解因素。2询问头痛时有无失眠、焦虑、；是否伴有剧烈呕吐（是否为喷射状）、头晕、眩晕、抽搐；有无视力障碍，感觉异常，精神异常，嗜睡及意识障碍。3询问既往和近期有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、脑膜炎、癫痫病等；还应询问有无眼、耳、鼻、齿等部位疾病史。4询问病人的职业特点，有无毒物接触史。5患病后诊治经过及对药物的治疗反应。,十八、关节痛问诊要点,1起病急、缓，加重合缓解的因素。活动后疼痛加重还是减轻。2关节疼痛的部位，大关节、小关节、大小关节同时受累。3关节疼痛累及的数量，是单关节、少关节，还是对称性多关节。4病变关节

13、有无肿胀，活动时其内有无声响。5关节疼痛的程度，有无规律性，是持续性疼还是间断性疼，还是游走性疼。6病变关节是否伴有红、肿、热，有无“晨僵”和关节变形。7关节痛是否伴有发热、乏力、消瘦、皮疹等全身症状。8 关节痛有无家族史，与职业、居住环境是否有关。9关节痛的同时，是否患有其他重症疾病。,十九 恶心、呕吐问诊要点,（1）询问恶心.呕吐起病急缓；诱发和加重因素。既往有无腹部手术史，女性病人要问月经史。问清恶心.呕吐 的时间。在晨起还是在夜间，是间歇还是持续。晨起呕吐多见于育龄期妇女，早期妊娠，也可见于尿毒症。慢性酒精中毒等，副鼻窦炎病人因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，可引起晨起恶心，干呕。晚上或夜

14、间呕吐多见于幽门梗阻。（2）详细问清呕吐的特点：须问清呕吐与饮食的活动关系，呕吐物特征，性质及气味。呕吐发生在进食过程中或餐后即刻，餐后较久或数餐后呕吐；呕吐前是否恶心，如恶心轻或缺如，而呕吐重称喷射状呕吐；呕吐物带腐败酸臭味提示胃潴留，带粪臭味提示低位小肠梗阻，含有大量酸性液体多为溃疡；呕吐物呈咖啡样提示有上消化道出血。（3）问清恶心.呕吐发作的诱因如，体位.进食，咽喉部刺激等。（4）询问恶心.呕吐的伴随症状；加重或缓解因素（5）了解既往诊治和检查情况,病史采集答题技巧,现病史其主要内容按照时间的顺位大致如下：1 根据主诉及相关鉴别询问（1）发病原因及诱因：从两方面入手：一是精神、心理；二是

15、环境、躯体。（2）主要症状：占有主导地位的症状（3）次要症状：次要的，具有辅助功能的症状（4）伴随症状：伴随主、次症状而出现的症状（5）一般情况：二便、睡眠、饮食等变化,病史采集答题技巧,2 诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？（2）治疗用药情况 提示 1 上述的现病史询问内容是重要的基本框架，也是近几年来病史采集的主要采分点。2 我们要深入分析上述现病史的询问内容，即可明显的看出，关键是（2）、（3）两部分内容，其余部分的内容简单，格式相对固定。,病史采集（举例）,简要病史（1）男性，23岁，发热、恶心 右下腹痛2天,【主诉分析】主证：右下腹痛2天 辅证：发热、恶心 附加条件：男性，

16、23岁，,【疾病归类推测】急性消化系统疾病（急性阑尾炎）,【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无进食 冷食、不洁食,（2）主要症状：右下腹部疼痛的性质、部位、有无移动、放散、转移。,（3）次要症状：发热：程度、热型、寒战 呕吐：性质、内容、缓解,（4）伴随症状：是否咳嗽、咽痛、胸疼；有无排便、排气停止；有无尿痛，血尿等。,（5）一般情况：食欲、睡眠及体重情况。,2诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）治疗情况，效果如何？,【其他相关病史询问】1有否药物过敏史？2与该病有关的其他病史：既往有无腹部手术、肠蛔虫、肺结核和类似发作病史。,简要病史（2）男性，42岁 间

17、断上腹部疼痛8年 伴恶心呕吐4天,【主诉分析】主证：恶心呕吐4天 辅证：间断上腹部疼痛8年附加条件：男性，42岁,【疾病归类推测】消化系统疾病（十二指肠球部溃疡 合并幽门梗阻）,【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因:劳累、紧张、饮食不当,（2）主要症状：呕吐为喷射性或非喷射性，呕吐物的性质，是否带发酸隔夜食。,（3）次要症状：上腹部疼痛的性质：烧灼样、刀割样、绞痛。上腹部疼痛的特点：慢性、周期性、与进食有无关系、服抑酸药物能否缓解、有无放射痛。,（4）伴随症状：有无反酸、嗳气、腹胀。,（5）一般情况：能否排气、排便 有无黑便,2诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查（钡餐透

18、视、胃镜、腹透）？（2）用过何种药物及其他治疗，效果如何？,【其他相关病史询问】1有否药物过敏史？2相关的其他病史：有无类似发作；有无腹部手术史；有无糖尿病、肝病史。,简要病史（3）男性，34岁，突发性左侧胸痛，伴呼吸困难6小时,【主诉分析】主证：呼吸困难6小时 辅证：突发性左侧胸痛 附加条件：男性，34岁,【疾病归类推测】呼吸系统疾病 突发性胸痛，伴呼吸困难（左侧气胸）,【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等,（2）主要症状：呼吸困难持续时间，发作情况，加重及缓解因素,（3）次要症状：胸痛的性质、持续性（持续时间）或发作性，有无疼痛放射，与呼吸的

19、关系。,（4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗等,（5）一般情况：饮食、睡眠、二便情况,2诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2）用过何种治疗，效果如何？,【其他相关病史询问】1是否有药物过敏史？2与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压、心脏病史；烟酒嗜好？,简要病史（4）男性，50岁，腹痛伴腹胀，呕吐2天。,【主诉分析】主证：呕吐2天。辅证：腹痛伴腹胀 附加条件：男性，50岁,【疾病归类推测】消化系统疾病（肠梗阻）,【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无腹部手术、腹部外伤史。,（2）主要症状：呕吐与腹

20、痛的关系，呕吐物的性质（粪样？胆汁？血性？）有无排便、排气？,（3）次要症状：腹痛部位、性质，有无转移。腹痛时腹部情况如何？包括腹胀、肠型、蠕动波等,（4）伴随症状：有无全身中毒症状？,（5）一般情况：尿量、饮食、睡眠、体重情况。,2诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查。（2）治疗情况。,【其他相关病史询问】1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无胃肠疾病、肠蛔虫症等,简要病史（5）女性，60岁，腹痛、高热、皮肤发黄3天，意识不清一天。,【主诉分析】主证：意识不清一天 辅证：腹痛、高热、黄疸 附加条件：女性，60岁,【疾病归类推测】消化系统疾病 腹痛、高热、黄染、意识

21、不清（急性梗阻性化脓性胆管炎）,【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：精神刺激、劳累、饮食不当,（2）主要症状：意识不清发生时间、程度、有无神经定位体征及其他异常变化,（3）次要症状：发热时间、程度及热型。腹痛部位、性质、有无放散痛。皮肤黄染程度、变化情况。,（4）伴随症状：有无皮肤瘙痒、程度，有无尿色与粪色改变 有无恶心、呕吐，有无血压下降,（5）一般情况：病后饮食、睡眠、体重情况,2诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查（血尿便检查、B超等）。（2）治疗用药情况？效果如何？,【其他相关病史询问】1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无肝病、胃肠病或手

22、术史。有无胆系结石、胆道蛔虫或逆行胆管造影史等。,简要病史（6）：男性，66岁 排便不畅2个月 粘液血便一周,【主诉分析】主证：粘液血便一周 辅证：排便不畅感2个月 附加条件：男性，66岁,【疾病归类推测】消化系统疾病-血便 直肠癌,【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有否便秘史、长期进辛辣饮食习惯。,（2）主要症状：粘液血便的时间、性状、染色、持续性或间断性出 现。,（3）次要症状：排便不畅感的具体描述：异物感、阻塞感、排便无力 排便不净。有无里急后重、有无大便性状改变。,（4）伴随症状：有无腹痛、腹胀 有无消瘦、头晕、乏力 食欲不振、发热等。,（5）一般情况：发病以来精神

23、状态、食欲及睡眠情况。,2诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查（血红蛋白、肛肠检查、大便检查）。（2）治疗情况。效果如何？,【其他相关病史询问】1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。,简要病史（7）男性，53岁，上腹部疼痛伴消瘦5个月,【主诉分析】主证：上腹部疼痛 5个月 辅证：消瘦 附加条件：男性，53岁,【疾病归类推测】慢性消化系统疾病（胃癌）,【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无饮食、劳累、情绪激动等,（2）主要症状：上腹部疼痛特点：性质、持续时间、放散痛、节律性、与饮食或季节的关系等。,（3）次要症状：消瘦情况：快慢、食

24、欲及进食状态等。,（4）伴随症状：有无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便、发热、盗汗、乏力、黄疸等。,（5）一般情况：睡眠、精神及二便情况。,2诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）治疗情况，效果如何？,【其他相关病史询问】1有否药物过敏史？2与该病有关的其他病史：既往有无肝病、胆道疾病、胰腺疾病、结核病、糖尿病和甲状腺功能亢进等。3.家族遗传病和肿瘤病史。,简要病史（8）男性，30岁 反复发作上腹部疼痛10年 突发剧烈疼痛3小时,【主诉分析】主证：突发剧烈疼痛3小时辅证：反复发作上腹部疼痛10年附加条件：男性，30岁,【疾病归类推测】消化系统疾病（消化性溃疡穿孔）,【现病史询问】

25、1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因:劳累、紧张、饮食不当,（2）主要症状：突发性腹痛：发作时间、疼痛程度、性质、部位（起始部位与转移部位）、与呼吸关系、与体位关系等,（3）次要症状：反复发作的上腹部疼痛的性质（烧灼样、刀割样、绞痛）、部位、周期性、与进食的关系、有无反酸、嗳气，有无放射痛，服用抑酸药物能否解。,（4）伴随症状：有无发热、腹胀、排便排气停止、全身中毒症状等。,（5）一般情况：饮食、二便、睡眠和体重变化情况。,2诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查（血红蛋白、肛肠检查、大便检查）。（2）治疗情况。效果如何？,【其他相关病史询问】1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：既

26、往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。,简要病史（9）男性，24岁，左上腹部被车撞伤，伴心慌、出虚汗3小时,【主诉分析】主证：心慌、出虚汗3小时 辅证：左上腹部被车撞伤 附加条件：男性，24岁,【疾病归类推测】腹部外伤性疾病 伴心慌、出虚汗3小时（失血性休克、腹部闭合性损伤、脾破裂）,【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问（1）受伤机制：受伤当时状态（静止、运动）受伤当时体位（姿势）作用力方向及受伤部位,（2）主要症状：伤后心慌出现时间、神志状态（淡漠、烦躁、昏睡）、出虚汗程度、呼吸、脉搏改变、四肢温度等。,（3）次要症状：伤后疼痛状态、性质、有无疼痛转移、有无疼痛放射，疼痛与体位关系，与呼吸的关系。,（4）伴随症状：有无恶心、呕吐、呕血、呼吸困难、咯血等,（5）一般情况：饮食、二便情况,2诊疗经过（1）伤后现场处理及时和程度（2）是否到医院就诊？做过哪些检查？经过何种治疗?,【其他相关病史询问】1是否有药物过敏史？2与该病有关的其他病史：有无肝脏病史、寄生虫病史、出血倾向和腹部外伤史。,结束,