HF_诊断和治疗治疗指南-严晓伟译.ppt

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1、慢性心力衰竭诊断和治疗指南1,慢性心力衰竭诊断和治疗特别小组制订,一个严重的健康问题,1-Cowie MR,Struthers AD,Wood DA,et al.Lancet.1997;350:1349-1353.2-McKee PA,Castelli WP,Mc Namara PM,Kannel WB.N Engl J Med.1971;285:1441-1446.3-McMurray J,McDonagh T,Morrison CE,Dargie HJ.Eur Heart J.1993;14:1158-1162.,流行病学:一个严重的负担,患病率:从 0.4%到 2%1随年龄迅速增加2年龄

2、校正的病死率增加在欧盟国家有大于一千万的病例4年内1/2患者死亡3仍然未得到很好治疗,因症状和体征怀疑心力衰竭,通过ECG、X线或心房利钠肽评估心脏病的存在,检查异常,超声心动图检查,检查不正常,评价心功能不全的病因、程度、加重因素和类型,选择治疗,添加必要的诊断检查(如冠状动脉造影),正常，不存在心力衰竭,正常，不存在心力衰竭,诊断心力衰竭的流程,必要性 支持点 反对点心电图+如果正常超声心动图+如果正常胸部X线检查 如果肺淤血 如果正常血液记数 如果正常血液生化 如果正常,现有的确定心力衰竭诊断的诊断工具,支持治疗选择的证据水平,水平 A 至少2项随机试验支持推荐采用 水平 B至少1项随机

3、试验或荟萃分析支持推荐采用水平 C建立于试验证据和临床经验的专家的共识,充血性心力衰竭的治疗,预防预防和/或控制导致心功能失调和心力衰竭的疾病一旦确立心功能失调的诊断，预防进展为心力衰竭患病率维持或改善生活质量病死率延长生命,治疗的目标,非药物治疗,教育患者和家属控制患者体重(增加或减少)考虑食物的分派（钠的摄入、液体、酒精等等）避免吸烟观察休息情况并进行体育锻炼,水平 C,药物治疗,ACE 抑制剂-阻滞剂利尿剂血管紧张素II受体阻滞剂(AIIA)其它,ACE 抑制剂,“推荐ACE 抑制剂为第一线用药1,1-Eur Heart J.1997;18:736-753.,“当LVEF 40-45%时

4、作为一线推荐,症状性*,无症状性,ACE 抑制剂,水平 A,“显著降低病死率、心力衰竭入院和再梗死“改善心功能状态“预防左心室功能进一步恶化,*In combination with diuretic in case of fluid retention:Level B,ACE 抑制剂,“应将ACE抑制剂的剂量递增至有效剂量”在进行对症治疗时，不应调整药物剂量ACE抑制剂的价值允许采用简便而快速的调整方案,水平 A,ACE 抑制剂 起始和剂量递增,心力衰竭的最大维持剂量,心力衰竭的最大维持剂量,心力衰竭的通常维持剂量,心力衰竭的通常维持剂量,心力衰竭的最大维持剂量,起始剂量,起始剂量,起始剂量

5、or,最初剂量,起始剂量,起始剂量,有效维持剂量,6.25 mg,12.5 mg,25 mg,50 mg,100 mg,150 mg,2.5 mg,2.5 mg,5 mg,10 mg,20 mg,tid,tid,tid,tid,tid,tid,bid,bid,bid,bid,bid,bid,bid,bid,od,od,od,od,2.5 mg,5 mg,10 mg,20 mg,2.5 mg,5 mg,10 mg,20 mg,1.25 mg,2.5 mg,5 mg,od,od,od,2 mg每日一次,4 mg每日一次,European Society of Cardiology recommen

6、dations for the treatment of heart failure,1-Task force of the Working Group of Heart Failure-ESC HF Congress-Venice 2000,雅施达易于调整至目标剂量1,24,68,71,50,95,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,雅施达4 mg,雷米普利l 5 mg/QD,依那普利10 mg/bid,赖诺普利20 mg/day,卡托普利50 mg tid,对常用ACE抑制剂，患者达到目标剂量的比例,患者百分比(%),ACE 抑制剂 不良反应,咳嗽:并不是停止

7、治疗的充足理由常由于伴随疾病所致经过一段无药期后可以消失首剂低血压:并不是所有的ACE抑制剂均相同给药后密切观察肾功能失调:需要根据肾功能调整药物剂量,1-Navookarasu NT,Rahman AR,Abdullah I.Int J Clin Pract.1999;53:25-30.,雅施达提供了有效的开始1,-16.8*,-15*,-13.3*,-5.8,-5.2,雅施达2 mg,安慰剂,依那普利2.5 mg,赖诺普利2.5 mg,卡托普利6.25 mg,动脉压平均最大下降(mm Hg),*P0.05 vs 基线血压,-0,-4,-6,-8,-10,-12,-14,-16,-18,-2

8、,80例心力衰竭患者单次给药后平均峰值血压下降28,NYHA I级,1-Masueli M,Trecco P,Pardo A,et al.J Heart Fail.1997;4:A165-A659.,雅施达改善 NYHA 分级1,患者心力衰竭分级(%),16.1%,9.7%,74.2%,换成雅施达,I 级 体力活动不受限,II级体力活动轻度受限,III 级体力活动明显受限,67.7%,32.3%,雅施达平均 3 mg,依那普利平均 3 mg,NYHA II 级,NYHA III级,NYHA I级,NYHA II级,雅施达4 mg治疗在以往心功能稳定、接受依那普利治疗的患者改善NYHA心功能分级

9、,1-McDonald K,Ledwidge M,Cahill J.Eur J Heart Failure.2001;3,209-215.,雅施达减少出院后一个月内的再住院,开始雅施达治疗后,20,10,0,0,再住院率(%),20,阻滞剂,适用于所有稳定性轻度、中度和重度心力衰竭(缺血性或非缺血性)和LVEF降低、NYHA II到IV级的患者在标准治疗的基础上加用(ACE 抑制剂合并或不合并利尿剂)急性MI后LVEF低下的患者没有明确的类效应(美托洛尔,卡维地洛,比索洛尔),水平 A,水平 B,阻滞剂比索洛尔美托洛尔酒石酸盐美托洛尔琥珀酸盐卡维地洛,首剂(mg)1.25512.5/253.1

10、25,目标剂量(mg/day)1015020050,小剂量起始，缓慢增量,阻滞剂 治疗的起始,根据患者的反应调整,利尿剂,“为液体负荷存在时进行对症治疗所必须”“总是与ACE抑制剂联合给药”只有在使用ACE抑制剂和小剂量螺内酯后低钾血症持续存在时方可应用保钾利尿剂,水平 A,水平 B,水平 C,血管紧张素II 受体拮抗剂(ARBs),仅在不能耐受ACE抑制剂的患者考虑使用对病死率降低的疗效不明确改善症状以及减少住院的疗效尚未确定,水平 C,水平 B,水平 B,1-VAL-HeFT trial result-Oral presentation-AHA 20002-PittB,Poole-Wils

11、on PA,Segal R,et al.Lancet.2000;355:1582-1587.,ARBs与ACE抑制剂和阻滞剂联合使用的危险性?,在最近的大规模研究中联合使用ARBs、ACE抑制剂和 阻滞剂显示阴性结果1,2需要进一步研究明确联合用药的无害性:ARBs+ACE 抑制剂+阻滞剂,“避免在联合使用ACE抑制剂和 阻滞剂的基础上加用ARB”,洋地黄甙,推荐用于心房纤颤和症状性CHF 以改善心功能和症状洋地黄和阻滞剂联合使用优于任何一种药物单用在窦性心律患者，可以改善由于左心室收缩功能不全引起的症状持续状态,Level C,Level C,Level C,控制症状,存活率/患病率强制性治

12、疗,控制症状如果对ACE抑制剂或阻滞剂不能耐受,NYHA I,NYHA II,NYHA III,NYHA IV,减少/停用利尿剂,继续ACE抑制剂-MI以后加 阻滞剂,根据液体潴留情况+/-利尿剂,ACE 抑制剂作为一线治疗,add-blocker,如果ACE抑制剂不能耐受加ARB或如果对 阻滞剂不能耐受，使用ACE抑制剂+ARB,如果ACE抑制剂不能耐受加ARB或如果对 阻滞剂不能耐受，使用ACE抑制剂+ARB,+利尿剂+洋地黄如仍有症状+硝酸酯/肼苯哒嗪如果能耐受,+利尿剂+洋地黄+硝酸酯/肼苯哒嗪+暂时性正性肌力药物支持,ACE 抑制剂and 阻滞剂加用螺内酯,继续 ACE 抑制剂阻滞剂螺内酯,如果ACE抑制剂不能耐受加ARB或如果对 阻滞剂不能耐受，使用ACE抑制剂+ARB,药物治疗的选择和时机,结 论,心力衰竭是一种严重的临床情况充血性心力衰竭的诊断根据客观的心功能失调的证据ACE抑制剂:对各阶段心力衰竭应作为一线的考虑应调整至目标剂量雅施达是一种有效和易于使用的ACE抑制剂液体潴留时需使用利尿剂阻滞剂应作为心功能 II 至 IV级患者的常规治疗,