妇产科不孕症与辅助生殖技术.ppt

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1、不孕症与辅助生殖技术,不孕症（Infertility),定义：凡婚后有正常性生活未避孕，同居 1 年未受孕者称不孕症,分类：,曾否妊娠,不孕原因,原发性,继发性,绝对不孕,相对不孕,不孕症发病率,国内7-10%,国外15-20%1990年WHO调查，美国的不孕症发病率为14.3%,芬兰为15.4%，非洲高达32%世界卫生组织预测，不孕症将成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病反复流产和异位妊娠也属于不孕不育范围,正常受孕过程,天时-地利-人和,FemaleFactors,50%,Tubal probs,30%,Male factors,Both,20%,Anovulation,30%,Uter

2、usCervixVagina,20%,Causes 原因,原 因,女方因素（50%）输卵管因素：50%排卵障碍：30%子宫因素宫颈因素阴道因素,20%,原 因,男方因素30%精 液 异 常性功能异常免疫因素,原 因,男女双方因素20%缺乏性生活的基本知识不明原因不孕症免疫因素,同种,自身,检查步骤与诊断,男方检查：病史：结核、腮腺炎史体格检查：畸形、精索静脉曲张辅助检查：精液常规或精子质量分析抗精子抗体,精子质量分析仪,精子质量分析正常值：精量：2-6mlPH值：7.0-7.8液化时间：5-30分钟密度:20-200109/L活率：50%正常形态66%-88%活力：a+b级50%,A級:快速直

3、线向前运动的精子B級:慢速向前行的精子C級:表示精子原地踏步D級:表示精子陣亡,女方检查：询问病史体格检查特殊检查,检查步骤与诊断,特殊检查,宫颈粘液精液相合试验,卵巢功能,性交后试验,腹腔镜,宫腔镜,输卵管,免疫因素,Ovarian function卵巢功能,Ovulatory function 排卵功能,Luteal function 黄体功能,Cervical Mucus(宫颈粘液),LH and P(激素),BBT(基础体温),15.9nmol/L,Ultrasonic(超声),Surge,Luteal function 黄体功能,LH:黄体生成素 Ovulation within 3

4、4-36h after LH surge,P(孕激素):黄体期15.9nmol/L,LH,P 15.9nmol/L,雌激素,孕激素,0.9%Na Cl 24ml地塞米松 1ml糜蛋白酶 4000U,液体,Sonographic Hydrotubation 输卵管通液术,Hysterosalpingography子宫输卵管造影,HSG,（1）边注药边摄片,（2）10-20分钟摄片,（3）24小时后摄片,间质部,峡部,壶腹部,伞端,HSG输卵管不同部位阻塞,Interstitial,Isthmus,Ampulla,Fimbria,宫腔粘连,Abnormal,Normal,Postcoital ex

5、aminition（性交后试验）,Fern leaves,Egg-white-like,Sperm penetration test(SPA)精子穿透试验,Cervical mucus,Abnormal,Normal,诊 断 步 骤,病史及查体,月经异常,HSG or宫腔镜,通水术Or HSG,精子质量分析,Anovulation无排卵,输卵管阻 塞,子宫因素,男方因素,进 一 步 治 疗,初 诊,BBT,FSH,LHE,P,PRL,PCOSPOF,不孕症的治疗,Anovulation无排卵,输卵管因素,免疫因素,Azoospermia弱精症,Genetic disease遗传病,宫外孕术后,

6、Assisted Reproductive Technology(ART)辅助生育技术,不明原因,Immune inhibition免疫抑制剂,治 疗 原 则,Induction of ovulation,Medication(药物治疗)Tuboplasty(输卵管整形术),治 疗,治疗生殖器器质性疾病输卵管慢性炎症及阻塞的治疗一般疗法：中药及物理治疗支、衣原体、淋球菌阴道炎生殖系统结核：抗结核治疗输卵管内注药：方法同输卵管通液术，2次/周输卵管成形术：手术治疗,治 疗,卵巢肿瘤：D5cm，影响内分泌功能者子宫病变：粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等,治 疗,子宫内膜异位症去除病灶剥除巧克力囊肿分

7、离盆腔粘连复通输卵管,诱发排卵的治疗,常用的促排卵药物,枸椽酸氯米芬（克罗米芬CC):50mg/片首选促排卵药雌激素拮抗剂兼有雌激素和抗雌激素的作用排卵率70-80%，受孕率30-40%,常用的促排卵药物,尿促性素（HMG）人绒毛膜促性腺激素（HCG）：具类似LH的作用黄体生成激素释放激素（LHRH）溴隐亭：多巴胺受体激动剂,FSH 75IULH 75IU,下丘脑-垂体-卵巢轴,GnRH,FSHLH,E2,LHRH,CC,下丘脑 垂体 卵巢,负 反 馈,卵泡发育,CC-ER,HMG,诱发排卵方法,CC+HCG:50mg/片方法：Md5 50-150mg po.qd5d Md12-13开始经阴道

8、B超监测卵泡发育 卵泡D20mm 肌注hCG 500010000IU 排卵后给予黄体功能补充或黄体刺激,肌注黄体酮 hCG,0 5 监测卵泡生长 成熟时 补充黄体功能,hCG,CC,监测排卵,CC,hCG,补充黄体,诱发排卵方法,HMG+HCG:Md3 75-150IU 肌注 1/日 B超监测至卵泡成熟 肌注 HCG 5000-10000IU 补充黄体功能,诱发排卵方法,溴隐亭：适用于无排卵高泌乳素血症者机理：溴隐亭垂体PRL GnRH Gn用法：口服1.25mg 加至2.5mg 2次/d 3月原则：从小剂量开始，逐渐加量，妊娠停服 阴道给药，减少副反应,治 疗,黄体功能异常:补充黄体分泌功能

9、改善宫颈粘液：雌激素 补佳乐免疫性不孕的治疗：屏障疗法 糖皮质激素 A.P.C辅助生殖技术,小 结,掌握不孕症的定义了解不孕症的常见原因掌握卵巢功能的检查方法了解不孕症的治疗了解常用的促排卵方法,辅助生殖技术（ART）,人工授精,体外受精-胚胎移植,卵细胞浆内单精子注射,胚胎植入前遗传学诊断,辅助生殖技术(ART)(Assisted Reproductive Techniques),Artificial Insemination(AI)人工授精,用人工注射的方法，把精液注入女性生殖道内，使患有不育症的夫妇生育子女,人工授精（AI）,内容:夫精人工授精（AIH）供精人工授精（AID）方法：阴道内

10、授精宫颈管内授精宫腔内授精（IUI）输卵管内授精,Premise:patent fallopian tube 前提：输卵管必须通畅Male factorsDecreased sperm counts(少精）Decreased sperm motility（弱精）Decreased sperm quality（不液化）AsAb(抗精抗体),Indications for IUI,Premise,Male factorsDefects of the penis(性交障碍)e.g.hypospadias（尿道下裂）Retrograde ejaculation(逆行射精）Female factorsA

11、novulation(排卵障碍)AsAb(抗精抗体),Indications for IUI,精液处理方法,Centrifugation(two step washing)(离心法).Glass wool filteration(玻璃丝过 滤法).Swim-up(上游法).Per coll density gradient(梯度离心法).,Washing semen(精液洗涤处理),Liquefy semen(室温液化)Examine semen(初步镜检)Separate sperms(分离)Concentrate sperms 再次镜检，调节密度,IntraUterine Insemina

12、tion(IUI)人工授精,精液经过洗涤处理后得到优选的精子抽取0.30.5ml精液在排卵期注入宫腔,Egg and sperm fertilized in a laboratory 精子与卵子在体外培养成胚胎Zygotes(fertilized eggs)are returned to the womens uterus 胚胎植入子宫,In Vitro Fertilization-Embryo TransferIVF-ET 体外受精-胚胎移植,History,The first“tube baby”(第一例试管婴儿)Louis Brown：1978-7-25 English Steptoe

13、和 Edwards美籍华裔学者张明觉：动物实验-试管婴儿之父Taiwan of China：1985；Hongkong of China：1986；Chinese Mainland：1988-3-10,试管婴儿的现状,About 400,000 tube babies 全世界的试管婴儿已达到40万人Natural cycle in 1978,low successful rate 1978年利用自然周期，成功率较低；Controlled ovarian hyperstimulating cycle,high successful rate 目前，全部应用可控性超促排卵周期，成功率在35-50%

14、,Indications（适应症）,Absolute indication:Severe tubal disease(双侧输卵管不通)Endometriosis(子宫内膜异位症)Male factors(男性因素)PCOS(多囊卵巢综合征)POF(卵巢功能衰竭)Absent uterus(无子宫)Unexplained infertility(不明原因性不孕)Immunologic factors(免疫性不孕),试 管 婴 儿,控制性超促排卵得到多个成熟卵泡经阴道B超穿刺取卵精液洗涤处理精卵在体外受精受精后培养3-5日再植入宫腔。,卵,合子,第一天,第二天,第三天,胚胎,卵巢,子宫,输卵管,穿

15、刺取卵,胚胎移植,Controlled Ovulation Hyperstimulation,hMG(尿促性腺激素）FSH 2-6支hCG 5000-10000IUGnRH agonist(GnRH 激动剂）GnRH antagonist（GnRH 拮抗剂）,FSH 75IULH 75IU,3,FSH,GnRHa,20,hCG,P,OPU,14,17,ET,31,BloodhCG,经阴道B超穿刺取卵,体外受精过程,含输卵管液的培养液培养3-5天或囊胚期,胚胎培养,胚胎移植,试管婴儿的发展,第一代：常规IVF-ET第二代：卵胞浆内单精子注射（ICSI）第三代：种植前遗传学诊断（PGD）第四代：卵

16、浆置换技术,常规IVF-ET,第一代：常规IVF-ET媒人介绍，自然完婚,绝处逢生,第二代：卵胞浆内单精子注射（ICSI）,卵泡浆内单精子注射 包办婚姻,适应症：极度少弱精症或无精症,第三代：种植前遗传学诊断（PGD）,PGD 试婚,配子移植技术,配子输卵管内移植（GIFT）配子腹腔内移植（POST）配子宫腔内移植（GIUT）配子经阴道输卵管内移植（TV-GIFT）,试管婴儿并发症,卵巢过度刺激综合征（OHSS）出血感染流产和宫外孕多胎妊娠远期：卵巢癌,ART新技术,新的技术如核移植、克隆技术等,克隆羊多利,威尔默特,多利及生下的小羊,克隆鱼,克隆鼠,ART是一把“双刃剑”，它既为 不孕患者带来了福音，也产生 了法律、伦理、道德、遗传病 等一系列问题，因而倍受关注借腹、借卵怀胎严格受到限制,ART面临的问题,