团险契约核保基础.ppt

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1、团险契约核保基础,课程目标,掌握团险业务风险的考量点 制定员工综合福利保障计划,目录,第一部分 团险核保的基本原理第二部分 团险的法规政策第三部分 团险核保规则简析第四部分 员工综合福利保障计划第五部分 询价报价流程,团险核保的基本原理-团险的定义,团体保险，是指以雇主或团体负责人（法人）为投保人，与寿险公司（健康保险公司）订立一张总的保险契约，为该团体内的符合投保资格的所有员工提供有关意外伤亡、疾病、医疗等保险保障。,团险核保的基本原理-团险的特点,1、对团体的危险选择与对个人的危险选择不同。2、手续简便。3、低成本高保障。4、保费是以“经验费率为基础。,团险核保的基本原理-团险核保定义,对

2、参加其团体保险计划的各个不同团体，根据它们不同的危险程度赋以不同的承保条件，以达成收费的公平，此即对投保团体进行的危险选择，也就是所谓的团体核保。,投保人团体成员,1.业务员,2.体检医师,3.核保人员,经营原则,最大安全原则最低成本原则最佳服务原则,4.生存调查,收集投保人的有关信息,对被保险人的健康状况进行选择,判断是否承保或以何种条件承保,调查生存中的被保险人,团险核保的基本原理-团险核保的基本原则,团险核保是一门艺术，既有其原则性，又有其灵活性，既要保证公司利润的达成，又要保持良好的市场适应能力。1、保证业务合法合规 2、确定风险可评可控 3、避免逆选择风险 4、确保符合社会利益,团险

3、核保的基本原理-与个险核保的区别,区别,重视团体的选择,保单管理,投保率,规模效应,每年续保理赔评估,团险核保的基本原理-团险核保的重点,团体成立的原因团体大小投保资格投保率团体人员流动率保单管理的配合,团体的审核,保险方案：工资/职位/工龄/混合/统一无区分最高保额的限制:与平均保额的平衡危险评估：员工工作性质/财务状况/行政管理水平转保业务：转保原因小团体:二十五人以下的,可运用个人的核保技术审核。,保益的安排,表定费率经验费率毛保费净保费,费率厘定,投保率理赔经验方案变化人员变化,续保审核,团险核保的基本原理-团体意外险定价原理,根据每人职业类别（费率）及保额，计算个别的保费。合计每人的

4、保额及保费。加权平均费率=总保险费/总保险金额。,参见费率表合计8990元保费，300万保额加权平均费率=8990/300=万分29.96,案例分析,能不能用客户中间的职业类别对应的价格报价？,提高效率小贴示,团险核保的基本原理-团体重疾定价原理1,能不能用客户平均年龄对应的方案的价格报价？,根据每人年龄（费率）及保额，计算个别的保费。合计每人的保额及保费。加权平均费率=总保险费/总保险金额。,参见费率表合计8644元保费，20万加权平均费率=4960/20=248元,案例分析,提高效率小贴示,建议按照年龄段报价后，求平均费率。,团险核保的基本原理-团体重疾定价原理2,提高效率小贴示,步骤：重

5、疾险种，按照男女性别划分不同的年龄段；将该年龄段内费率加总求平均；男性平均费率=（每个年龄男性费率之和）/年龄个数女性平均费率=（每个年龄女性费率之和）/年龄个数平均费率=该年龄段男性费率*性别比例+女性费率*性别比例将客户年龄段的人数乘以相应平均费率；加总求平均费率。案例：32人的团体,男女比例7：3,平均年龄29.2岁。29岁的平均费率为万分之18.1，29+5=34岁平均费率为万分之25.23，按照加权平均计算的平均费率是万分之28.15。差别大吧！,第一部分 团险核保的基本原理第二部分 团险的法规政策第三部分 团险核保规则简析第四部分 员工综合福利保障计划第五部分 询价报价流程,目录,

6、团险的法规政策,关于规范团体保险经营行为有关问题的通知保监发200562号,团体人数：5人以上特定团体成员（可包括配偶、子女和父母）不得承保以购买保险为目而组织起来的团体参保人数要达到符合参保条件人数的75%投保人要提供人员清单、证明被保险人同意投保，投保人退保时要提供有效证明表明被保险人知悉，退保金应通过银行转账至原帐户保险公司应向团体保险合同的被保险人签发保险凭证，注明团体保险合同的保障范围，以及被保险人在团体保险合同中享有的各项权利,团险的法规政策,续上页：保险公司不得以任何形式约定改变或事实改变团体保险退保、给付条件及金额。除批单和附加批注外，不得以口头或者书面协议对合同内容进行补充或

7、修改保险公司不得向投保人或其经办人员及其他人员支付或承诺支付保险合同约定之外的利益对于同一团体在不同省、自治区或直辖市的成员，投保人为法人的，只能由其法人所在地或核算单位所在地的保险公司签发保单；投保人为非法人的，只能由多数被保险人所在地的保险公司签发保单。,团险的法规政策,关于人身保险业务有关问题的通知保监发199915号关于规范人身保险经营行为有关问题的通知保监发2000133号,目录,第一部分 团险核保的基本原理第二部分 团险的法规政策第三部分 团险核保规则简析第四部分 员工综合福利保障计划第五部分 询价报价流程,团险核保规则简析,一般规则投保团体,中国境内的企业、事业单位（指不依照公务

8、员管理的事业单位）及其他合法团体等均可作为投保人，为其身体健康，能正常工作或学习的人员投保团体保险。该投保团体所属被保险人的配偶、子女可作为连带被保险人，参加相应的团体保险计划。党政机关和依照公务员管理的事业单位用公款为干部职工购买商业保险，应严格遵守财政部、监察部、保监会关于商业保险公司贯彻执行关于党政机关及事业单位用公款为个人购买商业保险若干问题的规定有关问题的通知（财金2004129号）,团险核保规则简析,一般规则等级划分,等级划分方式有以下几种：A、统一无区分，B、按职务区分，C、按工资区分，D、按工种区分，E、其它区分（如服务年限、工龄等）同一次投保只能选择一种等级划分方式，且一般最

9、多只能有五个不同等级；同等级被保险人的保险金额或保险费应相同；较低等级被保险人的保额不得超过较高等级被保险人的保额；最高等级被保险人的保额不得超过低等级被保险人平均保额的10倍，按照统一月薪倍数确定保额的方案不受此限。,团险核保规则简析,一般规则投保人数限制,意外险人数要求：1-3类行业，最低投保人数为5人，5-8人之间须全员投保，5人以下的团体不能投保团体险。4类及4类以上行业，最低20人。若投保单位在职员工含1-6类职业，则该单位的整体投保人数一般要在20人以上。健康险人数要求：投保团体总人数不足50人须全员投保，最低投保人数为8人；投保人全额负担保险费时，符合投保条件的团体成员须全员参加

10、保险计划，被保险人自负部分或全部保险费时，投保成员人数必须占团体成员总数的75以上（含75）。,团险核保规则简析,一般规则被保险人投保限制,只有“身体健康、能正常工作或学习”的人员才能作为被保险人参加团体保险，下列情形之一，不属于：有既往症的人员：指在保单生效之前患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：保单生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；保单生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；保单生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓的；投保时已患病住院的人员；投保前因病假或其他原因不在岗达10个工作日以上的人员

11、。,团险核保规则简析,一般规则出境人员、外籍（含港、澳、台）人员投保限制,外籍人员及港、澳、台人员投保健康险的前提是：必须在中国大陆居住并工作半年以上，并且，健康险责任适用范围仅限中国大陆。被保险人为出境人员时，一般只能投保意外险及意外伤害医疗险，不得承保住院医疗、费用型医疗、重大疾病等健康险种；由于各国之间或不同地区之间的医疗费用水平差别很大，且存在文字上的障碍，为避免理赔时的不便，承保意外医疗时，必须在保单特别约定中注明：“被保险人在中国大陆以外的地区或国家发生的意外医疗费用，对于属于保险责任部分，本公司按国内同等医治水平所需的医疗费用标准给付。”国内同等医治水平所需的医疗费用标准可按投保

12、当地的市级三甲医院的医疗费用标准确定。,团险核保规则简析,一般规则出境人员、外籍人员投保限制（续）,经常出境及出境人员的意外险及意外伤害医疗险须依被保险人主要生活和工作所在国家的风险程度进行审核：被保险人前往的国家或地区如果政局稳定、经济及治安状况良好，医疗条件较好，可按其从事的职业，以标准费率承保意外险。如香港、新加坡、日本、韩国、加拿大、美国、欧州等。被保险人前往的国家或地区，如果政局不稳定，治安状况不好，医疗卫生条件较差，则须根据具体情况将费率上浮1-3个职业类别承保意外险。如印度、非州等。不得承保前往正在或经常发生战乱、政治动乱、种族冲突及恐怖威胁等国家或地区的出境人员。被保险人如为出

13、境人员，在投保前应事先告知保险人出境的国家和地区，对于未事先告知的情况，保险人对于境外发生的意外事故不承担保险责任。,团险核保规则简析,一般规则投保年龄限制,被保险人投保意外险和健康险的年龄应在16-60周岁之间，续保可放宽至64周岁。对于整体年龄结构较好，退休人员占比不超过10%的业务，最高投保年龄可放宽至70周岁，但应根据相应险种对应加费系数进行加费。连带被保险人的年龄限制：配偶投保短期险年龄范围为20-60周岁；子女投保短期险年龄范围为30天-18周岁（在校学生可延长至22周岁）。,团险核保规则简析,一般规则投保保额限制,最低保额限制：1）意外伤害、意外医疗、意外残疾最低保额为1000元

14、；2）建工险、交通意外、重大疾病最低保额为10000元，3）按份数计算保额的险种最低保额为一份。16周岁以上（含16周岁），60周岁以下（含60周岁）被保险人的最高保额限制：每一被保险人累计寿险危险保额或累计意外伤害保险金额在50万以上时，以职业累计保额限制或年收入的5倍之低者为限；每一被保险人累计寿险危险保额或累计意外伤害保险金额在50万以下时，以职业累计保额限制或年收入的15倍之低者为限；对于有额外收入的个别行业，须判断其实际收入，按其实际收入按上述的规则进行控制，但保额与名义收入倍数比最高可以控制在15倍。,团险核保规则简析,一般规则投保保额限制（续1）,16周岁以下（不含16周岁）被保

15、险人最高保额限制：北京、上海、广州、深圳四个城市每一被保险人累计最高人身险保险金额为10万元。其他城市每一被保险人累计最高人身险保险金额为5万元。柜面购买的航空意外险不受此限制。60周岁以上（不含60周岁）被保险人的最高保额限制：每一被保险人累计最高寿险危险保额为20万元；每一被保险人累计最高意外伤害保险金额为40万元，航空意外最高保额可以达到40万。,团险核保规则简析,一般规则投保保额限制（续2）,职业与累计保额限制对应表（保额单位：万元）住院定额团体医疗不能超过日工资额的80%且不能超过500元/天；连带被保险人的保额不得超过该保单中主被保险人本身的保险金额；,团险核保规则简析,一般规则被

16、保险人投保告知书规则,投保险种包含健康险（适用险种：住院医疗日额等按照份数计算的健康险险种）时需要按照以下规则提供团体保险个人可保资料告知书：投保险种为按照保额计算的健康险险种（如重大疾病）需要按照其险种规则提供告知或体检资料，见其险种特殊规则。,团险核保规则简析,一般规则意外高保额件规则,投保意外责任的高额件按照以下要求提供相关资料：如果企业类型为大、中型的三资企业、国营企业，人事劳资管理较为严格，且意外险的保额主要依据被保险人的工资而定的投保单位，意外险高额件所需资料如下：,团险核保规则简析,一般规则意外高保额件规则（续）,其他类型的企业高额件要求详见下表：,团险核保规则简析,一般规则其他

17、投保规则说明,异地投保规则：投保团体中不在投保地区工作或生活的成员，原则上不允许其参保。对于总部设在投保人所在地，分支机构分布全国各地的团体，允许总部作为投保人为其所有员工统一投保。如果投保健康险，必须指定被保险人所在地的县（区）二级以上公立医院作为指定医院。最低保费限制：每张保单最低保费不得低于人民币200元；极短期意外险每张保单的最低保费按各险种的规定为准。单个被保险人的最低保费不得低于20元；极短险的代理业务单个被保险人的最低保费规则详见各险种的规定。,团险核保规则简析,险种特殊规则团体意外伤害保险,年龄：对于职业风险较低（仅限一二类职业），保费规模较大（保费规模在10万以上）的业务，6

18、5-80岁的人员不超过总人数的10%时，核保人可以适当考虑放宽投保年龄，保额不得超过64周岁以下人员的平均保额，且最高保额以20万为限。65岁以上人员的加费系数如下：可选部分的意外伤害医疗保险最低保额为人民币1000元，最高保额人民币10万元。同时意外医疗保险金额不能超过基本部分保额和职业类别最高限额。可选部分的交通意外保险最低保险金额为人民币1万元，最高保险金额人民币200万元。,团险核保规则简析,险种特殊规则住院定额团体医疗保险,份数限制：每人最多只能投保一份。责任限制：投保人投保基本部分的同时可选择可选部分中的某一项或全部；但不能只投保可选部分；可选部分的档次不能高于基本部分的档次。被保

19、险人个人告知书及体检规则：（1）被保险人个人告知书：投保团体的人数和年龄达到如下表要求时，须提供团体保险个人可保资料告知书。（2）体检规则：被保险人数小于20人的团体中，年龄大于50周岁（含50周岁）者，其投保医疗险档次在三档以上（含三档）的被保险人须体检。,团险核保规则简析,险种特殊规则住院定额团体医疗保险（续）,投保团体的人数和年龄达到如下表要求时，须提供团体保险个人可保资料告知书。,团险核保规则简析,险种特殊规则公共交通团体意外伤害保险,年龄限制：被保险人的年龄为30天（0岁）-90周岁保额限制：交通意外责任最低保险金额1万元，最高保险金额200万。交通意外医疗保险金额最高不得超过意外身

20、故保险金额的100%；交通意外医疗的最高保额为20万。70周岁以上的被保险人列车、汽车、轮船意外保额最高为20万，飞机意外保额最高为40万；离退休人员保额最高为60万。,团险核保规则简析,险种特殊规则公共交通团体意外伤害保险（续）,短期费率表：保险期限在21天以上，但不足1个月的，按1个月计算；1个月以上，不足2个月的，按2个月计算，保险期间在2个月以上，不足3个月的，按3个月计算，依次类推。,团险核保规则简析,险种特殊规则福乐无忧一年期重疾团体疾病保险,投保年龄限制：被保险人的年龄限制：16至64周岁，续保可放宽至70周岁；帕金森氏病的最高投保年龄为59岁，若超过59岁，则在特别约定中注明：

21、帕金森氏病为除外责任。责任限制：责任选择：投保人可选择单独重大疾病责任或者疾病身故责任，也同时选则重大疾病和疾病身故责任；保额限制：每一被保险人的重大疾病保额不得超过50万元，最低不得低于1万元。,团险核保规则简析,险种特殊规则福乐无忧一年期重疾团体疾病保险（续）,本保险疾病身故责任的最低保额不得低于1000元，各类责任的保额递增均不得低于1000元；保额与收入的倍数：被保险人的保险金额最高不超过年收入的6倍，并与50万元之间取最低值。累计保额限制：每一被保险人累计重大疾病保额不超过80万元；该险种已投保的重大疾病保险金额计入被保险人的累计重大疾病保险金额；疾病身故保险金额计入被保险人的累计疾

22、病身故保险金额。被保险人个人告知书及体检规则投保单位须在投保书上填写详细准确的团体健康告知；被保险人的保额超过如下表保额时须提供团体保险个人可保资料告知书/作体检。,团险核保规则简析,险种特殊规则福乐无忧一年期重疾团体疾病保险（续）,被保险人个人告知书及体检规则,团险核保规则简析,险种特殊规则费用型团体医疗保险（A款）,药品及检查项目范围参照当地社会基本医疗保险机构制定的药品及检查项目范围，我公司不承担社会基本医疗保险规定的自费药品或检查项目。团体单独投保时的除外责任：投保前患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全级以上）、心肌梗塞、高血压病（期以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、支气管哮喘、肺心病

23、、脑血管疾病、慢性肝炎、糖尿病、类风湿疾病、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、慢性肾脏疾病、先天性疾病、精神病、癫痫、特定传染病、艾滋病、性病或投保时正患病住院的医疗费用。,团险核保规则简析,险种特殊规则费用型团体医疗保险（A款）（续）,客户一般不能只投保门诊责任，必须要先投保住院责任。同时投保门诊责任和住院责任时，门诊责任的保额不得超过住院责任的保额，并且门诊责任给付比例不得高于住院责任的20%。投保公共保险金额必须先投保住院保险责任。连带被保险人的保额不得高于被保险人的保额。医院必须是本公司指定医院或依法设立的国家卫生部医院分级中的二级或以上的医疗机构，但不包括主要作为诊

24、所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。且不包含社保定点医院中的特需门诊、外宾门诊和合资医院。,团险核保规则简析,险种特殊规则费用型团体医疗保险（A款）（续）,释义：1、给付比例：指我公司对属于报销范围的医疗费用给付保险金的比例。2、免赔额：指属于报销范围的医疗费用乘以给付比例后，应扣除的部分。3、起付额：指属于报销范围的医疗费用，应直接扣除的部分。4、共用免赔额：指门诊、住院责任共同设定的免赔额，对于门诊和住院责任的总赔付金额应统一扣除的部分。5、共用起付额：指

25、门诊、住院责任共同设定的起付额，对于门诊和住院责任的报销范围内的总医疗费用超过该金额时再予以理赔。6、共用保险金额：指对每个被保险人的门诊、住院责任共同设定的保险金额，对于各被保险人的门诊住院总赔付额达到该金额时，我公司对其个人的医疗费用赔偿责任终止。7、公共保险金额：指投保单位所拥有的保险金额，所有被保险人共同使用，当被保险人个人保险金额使用完毕后，可以申请使用。,目录,第一部分 团险核保的基本原理第二部分 团险的法规政策第三部分 团险核保规则简析第四部分 员工综合福利保障计划第五部分 询价报价流程,综合福利保障计划概述,员工综合福利保障计划，是特指保险公司以团体保险的形式，为企业员工养老、

26、健康、伤残、死亡等提供风险保障的计划。国内市场上典型的员工综合福利保障计划方案一般包含以下几个方面的保障：意外伤害、疾病身故、补充住院医疗以及住院日额、门诊医疗、重大疾病、连带被保险人责任（配偶和子女）等，多为短险部分。从国际上看，团体保险一开始就是以员工福利计划为主要经营方向，团体保险几乎等同于员工福利计划。国内市场员工福利计划发展时间较短，但市场需求巨大，团体保险的有效供给严重不足，有极大的发展潜力，是团险未来发展的主要方向。,综合福利保障计划需求层次,树立企业公众形象计划包含意外伤害保险、疾病身故、补充医疗保险、住院日额保险、女性员工保障和员工家属连带责任,与人力资源规划结合，吸引人才、

27、激励员工计划包含意外伤害保险、疾病身故、补充医疗保险,控制/降低经营风险和成本计划仅包含意外伤害保险和意外住院日额，作为社会基本保障以外的必要补充,社会型,激励型,保障型,综合福利保障计划需求因素,企业需求,三大内部因素,国有企业：效益好的是员工福利计划的主力军，大部分采用保障型计划，少数特大型企业偏向社会型计划外资企业：保障全面，受海外母公司影响大民营企业：保险意识薄弱，以保障型为主,企业的历史领导者的风格员工平均年龄企业所处的行业,规模大、盈利强的企业需求层次高转制企业除外,外部因素：国家性和地方性的政策、制度,盈利 能力,企业 文化,企业所有制,综合福利保障计划,大中型国有企业，如电力、

28、通讯、烟草；金融企业，如银行、证券公司；高科技企业，如IT；外资和三资企业等 对员工综合福利保障计划有较大的。根据赔付经验数据，高科技企业、外资和三资企业好于金融和国有企业，生产型企业好于销售型企业，中小企业好于大型企业。,注意需求企业的背景和规模,综合福利保障计划,企业对员工福利计划多偏好健康险，一般都会投保补充住院和补充门诊等健康险，因此要注意健康险和意外险的保费比例要合理。一般情况下，健康险保费占比不宜过高，尽量控制在70%以下，这样才能对整体赔付起到一定平衡作用。,健康险和意外险保费比例要合理,综合福利保障计划,对健康险赔付要有所限制，尽量避免高赔付比例，要设立合理免赔额等，注意有无医

29、保人员的区别，对无医保人员要加费。门诊医疗由于中国目前的医疗市场现状，道德风险高，一定要设置免赔额或次限额，同时要针对医院管理情况采取适当措施加强管控。,注意控制健康险特别是门诊险的赔付,综合福利保障计划,投保综合福利计划的企业多为效益较好企业，对保险方案多有特殊需求，对服务要求也高。从服务成本考虑，小企业尽量不承诺过多特殊要求。考虑服务能力和潜力，以能满足客户最高服务要求为限。,充分考虑服务成本和服务能力,综合福利保障计划,企业的管理水平及配合程度对风险管控有较大的影响：管理严格的企业，员工就医不便利，管理松散的企业，则员工就医便利性高；对被保险人的异常医疗行为，如企业加以适当限制，也可有效

30、的控制，这样可以达到公司客户双赢的效果。,考虑投保企业管理水平和配合程度,综合福利保障计划,2002年10月1日至2003年9月30日，上海某医药投资有限公司为全体员工1401人投保的团体综合医疗险。,案例某医药投资有限公司综合保障计划,综合福利保障计划,案例某医药投资有限公司综合保障计划,2002年度赔付情况,综合福利保障计划,案例某医药投资有限公司综合保障计划,分析：,赔付主要集中在健康险上，共赔付1541249.91元，毛赔付率为99.10%。共有1171名被保险人出险，出险机率为83.59%，出险人次9494，人均出险8.1次，应属拒保或必须调整后续保客户。原因：医药销售企业，与医院熟

31、悉，就诊便利，诱发较高道德风险；合同约定不严谨，理赔风险管控措施不力。,综合福利保障计划,案例某医药投资有限公司综合保障计划,2003年续保方案,综合福利保障计划,案例某医药投资有限公司综合保障计划,续保方案调整原则,提高费率：费用型医疗险平均提高费率18%增加保险责任的限制门急诊每次最高给付300元；每保险年度每位被保险人（包括连带被保险人）最多给付25次门急诊的医疗保险金；一次门诊开药用量不能超过七天；一次急诊开药用量不超过三天；一次出院带药用量不能超过七天；慢性病就诊确实病情需要时，门诊开药用量以及出院带药用量可酌情增加，但不超过十四天；参加社会生育保险的女性被保险人生育费用超过1500

32、元的部分在人民币8000元范围内按100%比例给付生育费用保险金,综合福利保障计划,案例某医药投资有限公司综合保障计划,续保方案调整原则,共同进行理赔管理参加社会医疗保险的被保险人需先行社保结算，只承担社保应赔偿余下部分的保险责任被保险人就诊次数超过10次、门诊申请理赔金额超过RMB600元或累计赔付金额超过RMB1000元后，理赔申请时需同时提供投保人人力资源部门确认的“就诊合理”的书面说明生育保险必须在生育结束后统一向乙方申请理赔，每次生育只限赔偿一次若发现被保险人有弄虚作假的行为，有权拒付当次申请的全部医疗费用，并书面通知投保单位人力资源部，若发现再次弄虚作假的行为，则有权直接解除该员工

33、的医疗保障保险合同理赔信息异常的，有权要求提供公司在本年度为员工所安排体检的报告，或者有权要求被保险人配合做相应项目的体检，以便为理赔审核提供依据被保险人以及连带被保险人提起医疗费用理赔申请时，需提供原始病历或医疗费用明细清单，未提供者不予赔偿。药品用量应与所治疗疾病的治疗时间相一致，超出部分不予给付。,综合福利保障计划,案例某医药投资有限公司综合保障计划,核保结论,业务2002年赔付率高，赔付不理想。2003年续保保险责任基本维持不变，但分公司做了必要调整：保费上浮18%；增加了保险责任限制；对理赔环节加强了审核要求；要求投保人配合等。故同意按调整后方案承保。,综合福利保障计划,案例某医药投

34、资有限公司综合保障计划,2003年度经营情况,综合福利保障计划,案例某医药投资有限公司综合保障计划,理赔分析,赔款分布：赔付仍主要集中在健康险上，非健康险无赔付。原因分析：针对2002年度赔付不佳的原因：高道德风险、合同约定不严谨，理赔风险管控措施不力等，在2003年度做出了较大调整，采取一定措施管控：增加年度就诊次数限制、每日用药量限制；增加费用明细清单为必备索赔文件；先行在社保赔付后才能申请理赔；赔付异常员工反馈等，使赔付情况得到较大改善。,综合福利保障计划,案例某医药投资有限公司综合保障计划,启示,对医药销售企业，要充分考虑其与医疗机构的熟悉程度和销售人员的考勤特点，对健康险必须进行严格

35、的限制和管控；对于上一年度赔付较差的业务，应尽量进行方案调整，不仅仅是费率方面，同时要在客户共同管控、控制高赔付比例，增加次限额、免赔额等方面有针对性地调整，这样经营才会有改善的可能。,目录,第一部分 团险核保的基本原理第二部分 团险的法规政策第三部分 团险核保规则简析第四部分 员工综合福利保障计划第五部分 询价报价流程,团险业务审核暂行办法,团险业务审核分三个层级：机构、总部、业管会。机构健服部负责询价、报价、核价等工作；总部健服部负责机构超权限件审批；业管会针对重大案件进行合议裁定。,团险业务审核流程图,如何做询价,1.什么是询价？业务同仁针对某一保险计划向机构团险核保人咨询的过程。2.如

36、何判断是否需要询价？业务同仁可参照总公司下发的团体业务核保规则的相应要求开展业务，对同时符合下列要求的业务原则上可不必询价：（1）责任范围、保额、投保人、被保人情况等满足所投保的产品的 条款、投保时所执行的公司“团体保险核保规则”以及所投保险种、团险套餐的特殊规则等，且按照规则不需要填写任何问卷，投保书告知无异常；（2）投保书无特别约定内容，业务无特殊要求；（3）个体被保险人单个责任保额在30万（含）以下的；（4）符合国家相关政策、法律、法规和公司相关制度。,哪些业务需要呈报,（1）超过机构团险核保人权限的业务须通过呈报表上报总部核保人审批。（2）除了超过机构核保人权限级别的业务外，若以下条件

37、符合一条，则机构核保人必须上报总部：巨灾/临分的业务；政府合作类业务（含其它等同于政府合作类的企业补充医疗业务）；撕票式单证业务；非当地承保/服务的统括业务；保费规模超过500万的业务；核保评估为亏损的业务（综合成本率超过100%）；不按标准范本签署的协议；其他新业务类型。（3）超过机构核保人权限级别的业务，或上述条件符合一条，由机构核保人逐项认真填写“团体核保呈报表”，报至总部审核。,团险业务流程示意,健康服务部,机构权限内自行审核超权限需报总部审核,为什么需要掌握投保要求,帮助您树立专业形象使您成为出单高手提高客户满意度，提高保单继续率,填写要求,团体保险询价投保书填写要求团体投保书填写要

38、求团体保险被保险人清单填写要求,询价投保书填写要求,业务信息团体资料保障方案既往保障情况告知参保人员严重疾病告知参保人员年龄分布表特别说明,业务信息,根据销售渠道的情况填写中介渠道需注明中介公司名称和手续费比例招标业务需提供招标说明,团体资料,现有客户需提供其保单号投保单位名称必须填写，以及联系电话尤其是行业及员工人数，直接和报价有关,保障方案,注意保障计划区分,既往保障情况告知,尽量填写详细，是调整费率的重要参考,参保人员严重疾病告知,特别是投保重大疾病险和费用型医疗险有严重疾病者，必须如实填写同时患病个人需要填写个人团体保险可保资料告知书,参保人员年龄分布表,年龄是影响定价的一个重要因素特

39、别是重疾、疾病身故、住院日额等险种,特别说明,特别情况在特别说明里注明,团险询价投保书填写要求,一般要求询价投保书填写时一律请用简体字，不得使用繁体字。询价投保书填写时应字迹清晰、字体工整，不得漏填。询价投保书需用蓝黑或黑色钢笔或水性笔填写，不能使用铅笔、圆珠笔或红色笔填写。询价投保书要保持整洁，不得折叠、涂改或者玷污，否则需更换询价投保书重新填写。健康顾问在填写完毕后，也需仔细审核。,团险询价投保书填写要求,业务信息若中介代理渠道，请写明代理手续费的百分比；每张询价单必须详细填写项目为客户单位、保障计划、人数（在职、退休、配偶、子女区分开）、保险金额、免赔额、给付比例、既往保障情况告知（曾经

40、投保过的单位）；医疗保险必须填写、严重疾病告知和参保人员年龄分布表。参保人员年龄分布表原则上要求详细填写，对于年龄段的人数和男女比例均不得遗漏。如果实在无法提供详细资料，也必须在合计栏内填写男女比例和平均年龄；意外伤害保险必须详细告知被保险人的职业和工种。对于含有退休人员的必须在参保人员年龄分布表中详细填写；要求客户提供资料时必须准确，核保员一旦发现客户实际投保资料与询价资料不符，且足以影响到核保员的核保结论的，核保员有权就该保单做出加费或拒保结论。,团体投保书填写要求,团体资料参保人员资料缴费资料保险责任参保人员年龄分布,投保单位情况告知健康告知特别约定投保单位声明业务人员/中介报告书,投保

41、单位资料,投保资料必须和询价时提供的信息一致投保单位名称必须和公章上的名称一致,缴费资料,缴费主体不同，逆选择的倾向不同每单只有一个缴费频次和缴费方式,保障责任,注意保障计划区分,参保人员年龄分布表,投保单位情况告知,投保单位有如实告知义务投保人或被保险人故意不履行如实告知义务，保险公司有权解除合同；,参保人员年龄分布表,特别约定,1、对于无特别约定的投保件，特别约定栏必须填写“无特别约定”，不能为空项，避免日后出现恶意篡改，产生纠纷。2、对于签署保险责任协议的投保件，特别约定栏必须填写“所有事宜以双方约定为准。”，以便于保全、理赔等的后续服务有所参照。3、对于保险责任略有调整的，可在特别约定

42、栏文字约定，约定问题要求按照保险条款文体描述。4、对于续保业务，在特别约定栏必须填写“本保险业务为续保业务。”，以便执行续保免等待期的条件。5、对于建工险业务，在特别约定栏必须填写：“a、工程项目名称：*。”“b、工程期限：*年*月*日至*年*月*日。”6、对于旅游险等短期险业务，在特别约定栏必须填写：“a、旅行线路：*”“b、旅行期间：*年*月*日至*年*月*日。”7、非标准管理型团体医疗保险的特别约定按照非标准管理型团体医疗保险管理办法执行。8、业务说明不允许书写在特别约定栏内。,投保单位声明,经办人要仔细阅读并签字投保单位盖公章非常重要,健康顾问/中介报告书,被保险人清单填写要求,超权限

43、业务上报,核保权限管理与上报规则上报原则拒保行业承保、超权限承保、非标准条款承保上报资料齐全、内容简明、条理清晰、重点突出上报件签字要求由本机构最高级别核保人、团险分管领导签署意见注：批复意见有效期为自批复之日起90天。对于方案变化或批复意见超过90天的，机构需重新上报。,团险核保呈报表填写要求,意外险必填项：投保单位名称：为保证核价的快速性和准确性，请填写与投保单位公章一致的投保单位全称；主要职业：在该单位中占主要岗位的职业类别；单位人数：应大于0；投保人数：不得大于“单位人数”，若有连带被保险人责任，则指主被保险人数；退休人员占比：介于0-100，若无退休人员则填写0；最小年龄：必须说明且

44、大于0；最大年龄：必须说明且大于0；具体职业描述：必须说明被保险人所从事的主要工作，包括工作内容、工作形式、工作场所等；该部分只填写主被保险人信息；,团险核保呈报表填写要求,若为建工险，需要另外补充：保费测算方式：按造价（万元）、或按人数（人）、或按面积（万平方米）；销售数量：数字输入且大于0；保额/人（万元）：数字输入且大于0；保险期限（月）：数字输入且大于0；工程所在地；工程名称；工程描述：,团险核保呈报表填写要求,健康险必填项：投保单位名称：为保证核价的快速性和准确性，请填写与投保单位公章一致的投保单位全称；单位人数：应大于0；投保人数：不得大于“单位人数”，若有连带被保险人责任，则指主被保险人数。退休人员占比：介于0-100，若无退休人员则填写0。平均年龄：必须说明且大于0；最小年龄：必须说明且大于0；最大年龄：必须说明且大于0。年龄分布对投保费用型医疗险定价尤为重要。,谢谢!,