无症状血尿11.ppt

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1、无症状血尿,asymptomatic microscopic hematuria,无症状血尿,概述,镜 下 血 尿,无症状性血尿,镜下尿红细胞3/HP,镜下血尿不伴有泌尿系统局部和全身症状,定义,无症状血尿,概述,对无症状血尿的发病率文献报道不一，与研究人群的性别、年龄、随访数量及每个被研究者筛查次数有关，高危人群的检出率高于一般人群。Woolhandler等回顾分析了五项研究，样本量最少1000人，最多95200人，无症状血尿的发病率波动于0.19%16.1%。Britton等分别在两个地区对60岁以上男性人群进行膀胱癌的志愿筛查，结果发现，无症状血尿的发病率分别为13%和20.1%。在一项

2、以青年男性患者为对象的前瞻性研究中，进行一次筛查时，无症状血尿的检出率为39%，在以后的随访中，对该人群进行两次以上的检查后发现，无症状血尿的检出率为16%，提示部分无症状血尿可能为一过性的。另有个别研究认为，女性人群无症状血尿的发病率高于男性人群。,文献中关于无症状血尿的病因、诊断和评估方法尚无统一意见，临床医生应该对无症性血尿给予足够重视，根据病史和体检决定是否及何时进行筛检或进行全面评估检查。,膀胱癌，前列腺癌,无症状血尿,分类,病因,肾小球源性,非肾小球源性,不确定病因,上尿路,下尿路,病因分类,IgA肾病和薄基底膜肾病被公认为肾小球源性血尿的最常见原因,遗传性肾炎所致的肾小球源性血尿

3、较为少见。,无症状血尿,病因分类,肾小球源性,非肾小球源性,肾脏和上尿路的病变包括肿瘤、结石、囊性病（包括多囊肾和髓质海绵肾）乳头坏死、代谢缺陷如高钙尿、高尿酸尿等；下尿路的病变包括膀胱，尿道和前列腺疾病。有文献报道，非肾小球源性镜下血尿中泌尿系统肿瘤发生率约占5%。其发病率随年龄的增加及暴露危险因素的增多而增高。,临床表现,无症状血尿,没有泌尿系统的局部症状，亦没有全身症状，常常在常规体检 或其它疾病就诊筛查时发现，不合并浮肿、高血压、腰痛。,无症状血尿,诊断要点,确认是否存在无症状血尿,诊断标准：（1）三次尿常规检查中有两次检查发现每高倍镜视野红细胞数3个，或尿沉渣Addis计数，每小时红

4、细胞数10万个或12小时尿红细胞数50万个，称为血尿。（2）不伴有泌尿系统局部和全身症状的镜下血尿称为无症状性血尿。,排除假性镜下血尿,镜下血尿的病因诊断,剧烈运动，月经污染，泌尿系轻度外伤以及性交引起的一过性血尿,无症状性镜下血尿,一过性镜下血尿,持续性镜下血尿,剧烈运动、外伤、月经、性交、病毒感染,48h后复查尿常规，若为阴性，无需进一步检查,尿相差显微镜,非肾小球源性血尿,肾小球源性血尿,泌尿外科评价,孤立性血尿,蛋白尿红细胞管型肾功能异常,原发性肾脏病评估,随诊,无症状血尿,病因诊断流程,泌尿外科评价,+,上尿路检查（CT,IVP,B超）,尿细胞学检查,膀胱镜,高危人群,低危人群,膀胱

5、镜,随诊,外科治疗,外科治疗,在第6、12、24、36个月随访尿常规、血压、尿细胞学,肉眼血尿、尿异常的细胞形态,持续性血尿、高血压、蛋白尿,随访三年，无阳性结果,膀胱镜,终止随访,原发性肾脏病评估,肾小球性血尿，蛋白尿,孤立性血尿,肾活检,必要时肾活检,*,+,+,无症状血尿,危险因素,年龄40岁 吸烟史肉眼血尿史规律治疗后反复发作的尿路刺激症状工作中接触某些化学物质（苯，芳香族化合物）既往应用大剂量环磷酰胺服用含有马兜铃酸的减肥药,*,肾小球源性血尿,无症状血尿,肾小球源性血尿合并蛋白尿或红细胞管型或肾功异常的患者,肾活检,孤立性肾小球源性血尿，建议每3个月进行尿常规和肾功能的随访，以观察

6、血尿情况，是否合并蛋白尿，是否有肾功能下降的趋势和情况。对于这些患者一般不需要进行肾活检，但如果出现持续性蛋白尿或肾功能减退，则需要根据病人的个体化情况，进行肾活检以明确诊断。,非肾小球源性血尿,无症状血尿,静脉尿路造影、超声、和电子计算机X射线断层扫描技术（computed tomography CT）等影像学手段是用来评价无症状血尿病人上尿路情况的常用方法,尿液细胞学和膀胱镜是检查下尿路的常用方法,CT对上尿路疾病具有高度敏感性，建议首选CT作为上尿路疾病诊断的手段,无症状血尿,检查方法,相差显微镜超声静脉尿路造影 CT 磁共振显像 尿液细胞学及尿中标记物检测 膀胱镜,N Engl J M

7、ed,2003;348:2330-8,无症状血尿,相差显微镜检查,大小和形态异常的尿红细胞80%肾小球源性血尿,正常形态的尿红细胞80%非肾性来源的血尿,若介于两者之间 可能为肾小球源性血尿合并 非肾性来源的血尿,无症状血尿,超声,超声是一种简易廉价而又安全的检查方法，避免了造影剂的影响，对妊娠期妇女尤为适用。对直径小于1厘米的肾脏实体瘤的诊断有一定的局限性，但它对于直径大于1厘米的病变、肾囊肿、肾积水的敏感性较高。超声对于肾结石诊断敏感性为64-96%，显著低于CT。,无症状血尿,放射学检查,静脉尿路造影 在传统的检查方法里，常被列为无症状血尿病人的首选检查方法，它能显示从肾脏到膀胱的大体解

8、剖学形态。它的优点在于廉价易得，但对小面积的肾脏病变敏感性较低，研究表明，对直径大于3厘米的肾脏病变，静脉尿路造影的敏感性为85%，对小面积的病变，其敏感性显著降低，仅为21-52%。静脉尿路造影对肾脏输尿管转移性细胞癌的发现优于CT。另外，造影剂具有肾毒性，对肾功能不全的病人应慎用。,CT敏感性高于超声、静脉尿路造影和X平片，并且在许多可选择的情况下已经取代了这些检查方法。它具有准确率高，放射剂量小，速度快的优点，并能更准确地反映结石的大小和位置。增强CT对于小的肾脏实体瘤敏感性高于超声和静脉尿路造影，常继超声诊断之后用来评价肾脏占位性病变的性质，如单纯性囊肿、复杂性囊肿或实质性病变。由于C

9、T对上尿路疾病具有高度敏感性，除有肾衰竭、孕妇或者对造影剂过敏者外，建议首选CT作为上尿路疾病诊断的手段。,磁共振显像因价格昂贵使其应用受到了很大的限制。并且CT小的实质性病变与 磁共振具有相似的敏感性。,无症状血尿,尿液细胞学及尿中标记物检测尿液脱落细胞学检查对于膀胱癌诊断敏感性低于膀胱镜检查，连续3天的晨起第一次尿检查能提高尿液细胞学的诊断率。然而，尿液细胞学的特异性很高（在最近的两项研究中，其特异性达到了95-100%）。它对于膀胱的高度恶性病变和原位癌的敏感性较高。尿液细胞学与膀胱镜检查相比其主要优点在于无创伤性，但对膀胱低度恶性病变和肾细胞癌的诊断帮助较小。目前亦有学者主张通过检测尿中的某些膀胱癌的标记物如BTA,NMP22等协助诊断，但其实用性及有效性尚待评价。,无症状血尿,膀胱镜,美国泌尿协会推荐，所有年龄大于40岁，及年龄不到40岁但具有膀胱癌高危因素的镜下血尿病人都应接受膀胱镜检查从而对显微镜下血尿进行充分的评价。膀胱镜是发现膀胱和尿道移型细胞癌的最可靠方法。膀胱镜的主要缺点在于它的创伤性。,谢谢！,