帕金森病的诊断和鉴别诊断.ppt

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1、帕金森病的诊断和鉴别诊断Diagnosis of PD on Cases and Video,徐评议中山大学附属第一医院神经科,帕金森病,发病情况:,我国帕金森病(PD)200万Zhang Z,et al.Lancet.2005,无症状前1020年，黑质多巴胺(DA)神经元大量变性,病理发展：,发病机制:,替代疗法5年后逐渐失效,难以控制的不良反应;且DA神经元持续变性,需发展新的治疗方法，干预疾病发展,治疗现状:,发病机制不清:环境因素、遗传易感、老年背景,社区PD病人未诊率,张振馨教授，2005 Lancet,中国PD病人不但数量多,而且增长趋势最猛。(Dorsey et al.,Neur

2、ology 2007),帕金森病在中国,Genotype-phenotype correlation,Dickson et al,Lancet Neurol 2009;8:115057,帕金森病的发病机制,Loss of nigral cells Presence of Lewy bodiesDeposition of reactive microglia and other inflammatory cells,Shults,PNAS 2006;103:1661,帕金森病的病理学标志,运动症状静止性震颤肌强直运动迟缓姿势平衡障碍,非运动症状:精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障

3、碍自主神经症状：便秘，体位性低血压，出汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎。感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，RLS，嗅觉障碍,帕金森病的临床症状,Jankovic.J Neurol Neurosurg Psychiatry.2008;79(4):368-376.Bhidayasiri.Postgrad Med J.2005;81(962):756-762.Berardelli et al.Brain.2001;124(pt 111):2131-2146.Weintraub et al.Am J Manag Care.2008;14(2 suppl):S40-S48.,帕金森病的早期症状,帕金森病早期症状

4、-嗅觉减退,21 February 2023,PLEASE INSERT Presentation title,9,Braak H et al.Stages in the development of Parkinsons disease related pathology.Cell Tissue Res 2004;318:121-134.,病理进程图示展示了PD的并请进程，从最早期症状（常为非运动症状）到疾病诊断和贯穿早期而和晚期的疾病治疗。,早期（稳定）动作迟缓强直静息性震颤（伴或不伴非运动症状）,10年,0年,2年,5年,10年,15年,出现运动症状,临床前期嗅觉丧失快速眼动时相睡眠障碍

5、便秘焦虑抑郁色觉损害,晚期运动并发症剂末现象/异动症步态和平衡障碍构音障碍,非运动并发症认知下降/痴呆抑郁精神症状自主神经功能障碍睡眠-觉醒失调,临床表现,70岁以上发病 者,可不出现震颤,部分患者可合 并姿势性震颤,1.静止性震颤(static tremor),姿势性震颤,幻灯片所用视频1.1.mp4,铅管样强直(lead-pipe rigidity)屈肌&伸肌均受累,被动运动关节阻力 始终增高,似弯曲 软铅管,临床表现,2.肌强直(rigidity),特点:被动运动关节时阻力增加,铅管样强直,幻灯片所用视频20110909020.wmv,面具脸(masked face)表情肌活动少,双眼凝

6、视,瞬目减少,临床表现,3.运动迟缓(bradykinesia),行走&转身缓慢,运动迟缓特点:随意运动减少&缓慢,幻灯片所用视频2.0.wmv,幻灯片所用视频20110909022.wmv,临床表现,3.运动迟缓(bradykinesia),行走&转身缓慢,运动迟缓特点:随意运动减少&缓慢,幻灯片所用视频,抽动秽眼语综合征所用视频,幻灯片所应用视频,启动困难-H-Y ranking,I 期：单侧受影响II 期：双侧受影响但无姿势平衡障碍 III 期：出现姿势平衡障碍IV 期：病人日常生活明显受限，但在他人帮助下仍可进行 一定活动V 期：病人生活完全不能自理，必须卧床,幻灯片所用视频启动困难5

7、.mp4,转身缓慢,幻灯片所用视频转身缓慢5.mp4,幻灯片所用视频转身缓慢,帕金森药物治疗后-森福罗,幻灯片所用视频帕金森药物治疗后3.mp4幻灯片所用视频帕金森药物治疗后2.mp4幻灯片所用视频帕金森药物治疗后4.mp4,幻灯片所用视频珂丹+美多巴治疗后,手指精细动作困难&僵住,3.运动迟缓(bradykinesia),小写症(micrographia),临床表现,转弯时躯干僵硬,用 连续小步使躯干与头 部一起转动,自坐位卧位起立困难 行走时小步前冲(慌张 步态 festination gait),4.姿势步态异常,慌张步态,临床表现,幻灯片所用视频帕金森-森福罗后-2.mp4,慌张步态,

8、幻灯片所用视频陈汉雄慌张步态.mp4,辅助检查,计算机断层扫描（CT）可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等磁共振成像（MRI）可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等无特异性改变，可用于排除其他因素诱发的帕金森综合征,基因检测:DNA技术检查PD致病基因和相关基因突变,生化检测:高效液相色谱(HPLC)检测CSF显示HVA,辅助检查,PET&SPECT检测:早期显示脑内DAT功能显著,DA递质合成,早期诊断&病情监测,血&CSF检查无异常,CTMRI检查无特征性所见,PD脑纹状体DAT功能逐渐显著降低,基线,22月,34月,46月,125I-CIT 示踪DA转运体PET成像,辅助检查,N.Pavese,D.J.B

9、rooks/Biochimica et Biophysica Acta 1792(2009)722729,PET,PET,PET,SPECT,SPECT,帕金森病的PET&SPECT,帕金森病诊断流程,首先确定是否帕金森症其次确定继发还是原发最后PD叠加综合征鉴别,帕金森病的UK脑库诊断标准,UK Parkinsons Disease SocietyBrain Bank Clinical Diagnostic Criteria,运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低。至少符合下述一项：A.肌肉强直 B.静止性震颤（46Hz）C.直立不稳（非原发性视觉，前庭功能,脑

10、功能 及本体感受功能障碍造成）,步骤：帕金森运动症状的诊断,步骤：帕金森病的排除标准,反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕金森症状 反复的脑损伤史 确切的脑炎病史 眼球运动障碍 在症状出现时，应用精神抑制药物 病情持续性缓解,步骤：帕金森病的排除标准(续),发病三年后，仍是严格的单侧受累 核上性麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍 锥体束征阳性（Babinski+）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过MPTP，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有 特异性毒性,步骤：帕金森病的支持性标准,确诊为帕金森病

11、需要至少符合下列3项以上：单侧起病 静止性震颤 疾病逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应良好（70-100）应用左旋多巴导致的严重异动症 左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）临床病程10年以上（含10年）,帕金森病的临床分期,Hoehn-Yahr 疾病分期评分 I 期：单侧受影响II 期：双侧受影响但无姿势平衡障碍 III 期：出现姿势平衡障碍IV 期：病人日常生活明显受限，但在他人帮 助下仍可进行 一定活动V 期：病人生活完全不能自理，必须卧床,特发性震颤(Essential tremor,ET),病因未定,遗传可能:1/3以上的患者有家族史 常染色体显性遗传

12、已确认的2个致病基因位点 3q13(FET1)2p22-25(ETM或ET2),家族性、良性特发性震颤 唯一表现:姿势性&动作性震颤与震颤为主的帕金森病病人早期难以鉴别,鉴别诊断,起病隐匿，缓慢进展。40岁以上中、老年人，常有家族史。动作性和姿位性震颤，频率612次/秒，振幅开 始很小，随着年龄增加而加大。累及上肢（95%）、头面部（39%）、下肢（20%）、言语（12%），常从一侧手部开始，慢慢发展至对侧。少量饮酒震颤可减轻。,特发性震颤(Essential tremor,ET),鉴别诊断,核心 1、双手及前臂的动作性震颤诊断标准：2、不伴其它神经系统体征 3、或仅头部震颤，但不伴肌张力障碍

13、次要 1、病程超过3年诊断标准：2、阳性家族史 3、饮酒后震颤减轻排除 1、伴其它神经系统体征诊断标准：2、生理性亢进性,精神性震颤 3、突然起病或快速进展 4、原发性直立性震颤 5、仅有位置特异性震颤、目标特异性震颤,特发性震颤(Essential tremor,ET),鉴别诊断,特发性震颤与帕金森病鉴别,鉴别诊断,腔隙性梗塞:易表现为PDSPD误诊为脑腔隙性梗死病因，病史,影象,继发性帕金森病综合征,鉴别诊断,外伤性帕金森病综合征,鉴别诊断,抗精神病药:D2 受体拮抗剂：吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类 降压药:多巴胺耗竭剂如利血平、降压灵止吐剂：胃复安、氯波必利 钙离子拮抗剂：氟桂利嗪、桂利

14、嗪抗抑郁药：三环类和四环类抗抑郁药抗心律失常药：胺碘酮等药物性帕金森综合征约占帕金森综合征13,药物性帕金森病综合征,鉴别诊断,老年人易诱发帕金森综合征和抑郁症,多在用药后4-6个月出现 一旦出现症状，病情发展较快，并逐渐加重，以肌肉僵直、运动徐缓明显，静止性震颤较少（抗抑郁药和抗心律失常药-静止性震颤）治疗应以多巴胺受体激动剂为首选,药物性帕金森病综合征,鉴别诊断,Atlas of Clinic Neurology,Movement Disorders,Figue 9-28,弥散性路易体病(diffuse Lewy body disease,DLBD),痴呆较重，早于PD表现，也可在PD后1

15、年内发生早期视幻觉、妄想、谵妄波动性认知障碍，觉醒和注意力变化大脑皮质和脑干神经元胞质内可见Lewy 小体和苍白体,6080岁多见 临床特征:痴呆幻觉帕金森综合征运动障碍,痴呆出现早,进展迅速,可有肌阵挛 对左旋多巴反应不佳,对副作用极敏感,鉴别诊断,苍白球黑质红核色素变性 Hallervorden-Spatz disease,罕见铁元素代谢障碍锥体外系统，渐进性四肢僵硬，构音障碍，痴呆等特征。常染色体隐性，泛酸激酶2基因（PANK2），2001年克隆发病机制尚不清楚 铁盐沉积于双侧苍白球，黑质网状部，红核，导致神经变性，伴神经元脱失和胶质化,鉴别诊断,儿童型和成人型 儿童型:儿童型612岁起

16、病，半数有家族史，病程10年 多数在2030岁死于并发症主要临床表现：儿童和青少年中缓慢进展的强直、少动、肌 张力障碍；双下肢痉挛性瘫；锥体束征；痴呆；及色素性视网膜炎，并可有视盘萎缩,苍白球黑质红核色素变性 Hallervorden-Spatz disease,鉴别诊断,成人型又称为晚发型:55岁左右，个别30岁后发病,常有家族史，病程10余年，起病后1020年仍能行走主要临床表现：类似帕金森病，强直少动，静止性震颤,易跌倒，发音缓慢，声音低沉，小步，美多芭治疗效果不明显 少数患者怕光，吞咽障碍，大小便失禁，智能减退，痴呆,苍白球黑质红核色素变性 Hallervorden-Spatz dis

17、ease,鉴别诊断,血，尿液及CSF无异常 骨髓巨噬细胞和血淋巴细胞可找到海蓝色组织细胞(PAS),诊断意义,苍白球黑质红核色素变性 Hallervorden-Spatz disease,鉴别诊断,MRI苍白球外侧低信号，内侧有小的高信号，称为“虎眼征”,T1WI T2WI,苍白球黑质红核色素变性 Hallervorden-Spatz disease,鉴别诊断,临床症状体征:锥体外系 锥体系 小脑 自主神经,主要累及基底节脑桥橄榄小脑自主神经系统 左旋多巴治疗不敏感,根据临床&病理分为:纹状体黑质变性(SND)Shy-Drager综合征(SDS)橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA),多系统萎缩(Mul

18、tiple system atrophy,MSA),鉴别诊断,中老年，904064岁，早于帕金森病，平均39年。89帕金森症；78自主神经功能；50小脑性共济失调常见组合:帕金森/自主神经;小脑/自主神经;此外，相当部分可有锥体束征、脑干损害（眼外肌瘫痪）、认知功能障碍等。,多系统萎缩(Multiple system atrophy,MSA),鉴别诊断,OPCA,MEDLINE数据中，散发型OPCA、SDS和SND均归类在MSA中,多系统萎缩(Multiple system atrophy,MSA),鉴别诊断,少动-僵直、姿势不稳，震颤占2/3,9%搓丸状30%早期对左旋多巴有效,可有口面肌张

19、力障碍自主神经功能不良：发生早于PD 广泛受累97%：尿失禁71%、尿贮留27%，大便失禁2%，姿势性头昏68%5年内发展迅速，发病症状对称早期发生言语、吞咽困难，喉鸣(嗯),多系统萎缩MS-P,鉴别诊断,睡眠呼吸暂仃,REM睡眠行为障碍肌阵挛 冷手征(cold hands sign，不见于IPD)情感释放肢体挛缩：多见于MSA或CBD，少见IPD,最终锥体束受损近10%PD病理学证实为MSA,多系统萎缩MS-P,鉴别诊断,运动障碍表现 50岁后发病，起病隐袭，缓慢进展轴性肌张力障碍:头颈后伸、身体笔直、肘膝部伸直，前屈、弯腰难特殊步态、平衡障碍:行走呈大步状，膝部伸直状，转身时双下肢易交叉，

20、容易跌倒自主运动减少，动作缓慢、笨拙假性球麻痹惊讶状面容、面具脸、震颤、面肌痉挛、锥体束征等见少数病人,进行性核上性麻痹(PSP),鉴别诊断,进行性核上性麻痹(PSP),鉴别诊断,进行性核上性麻痹(PSP),鉴别诊断,幻灯片所用视频病例讨论-2陈汉东.mp4,进行性核上性麻痹(PSP),鉴别诊断,幻灯片所用视频,幻灯片所用视频,核上性眼肌麻痹(垂直凝视)常伴额颞痴呆/假性球麻痹 构音障碍&锥体束征 对左旋多巴反应差,CT/MRI特征:脑干上部萎缩,进行性核上性麻痹(PSP),鉴别诊断,PD与PSP鉴别,鉴别诊断,1.Olanow et al.Neurology.2001;56(11 suppl

21、 5):S1-S88.,左旋多巴,3-O-甲基多巴,COMT抑制剂如 恩他卡朋,多巴胺,多巴脱羧酶抑制剂如卡比多巴,高草香酸,早期PD的治疗药物,治疗原则,“它的确是治疗药物中当之无愧的“金标准”；几乎所有帕金森病患者都能从中获益，几乎所有PD患者最终都需要求助于它。的确，它开辟了PD治疗的新时代”,瑞典科学家Arvid Carlsson因发现多巴胺在脑组织中的神经递质作用获得2000年诺贝尔医学生理学奖,-王新德帕金森病P-265,左旋多巴的历史评价,左旋多巴相关运动并发症随治疗时间延长而显著增加1高剂量左旋多巴-诱发运动并发症-独立危险因素2,1.Sharma,J.C.,et al,.Re

22、lationship between weight,levodopa and dyskinesia:the significance of levodopa dose per kilogram body weight.Eur J Neurol 2008,15:4934962.Garcia Ruiz,PJ.,et al.,Motor complication in Parkinson disease:aprospctive follow-up study.Clin Neropharmacol,2004.27(2):p.49-52,非左旋多巴药物包括多巴胺受体激动剂、司来吉兰、金刚烷胺或以上药物联

23、合,左旋多巴对PD长期治疗的局限性,香港:帕金森病运动波动和异动症,症状波动,异动症,运动并发症发生的比例%,1.刘春风,帕金森病患者运动障碍和症状波动的影响因素,中华神经科杂志 2003/06,中国：左旋多巴平均日剂量和病情严重程度是运动障碍的主要影响因素；治疗时间是症状波动的影响因素，与国外的研究结果相近用药10年以上运动并发症的发生率几乎为100%。,服用左旋多巴5-10年,中国PD患者的运动并发症,美国帕金森病治疗指南-药物治疗评述,2009年5月 中国帕金森病治疗指南（第二版）,最新指南权威推荐,帕金森病早期药物治疗新进展受体激动剂,帕金森病早期药物治疗新进展受体激动剂,药效,并发症

24、,病程,3-5 年后进入中晚期,剂未现象,开关现象,异动症,僵住现象,DA储存,2.0,1.37,认知功能障碍,1.47,0.97,0.37,帕金森病的病程进展,L-Dopa导致的运动并发症,运动波动：PD患者反复经历“开期”和“关期”两个时相的症状变化“开期”：药物治疗能够满意缓解运动症状，恢复运动功能的时期（on）“关期”：药物治疗无法满意缓解运动症状，恢复运动功能的时期（off）,L-dopa血浆半衰期1-1.5小时PD 早期，给与单剂量L-dopa后患者症状缓解的时间（短期有效时间：“开期”4小时）剂末现象：口服单剂量L-dopa后患者症状缓解的时间逐渐变短（“开期”4小时）开关现象：

25、患者会经历迅速且无法预期在“开”与“关”之 间的运动波动“Delayed on”“No on”,PD患者的运动波动,运动症状波动(Motor Fluctuations)剂末效应（Wearing-off)僵住(Freezing)“开-关”现象(On-off)异动症(Dyskinesia)关期肌张力不全(Early-morning dystonia)峰期不自主舞蹈样运动(Peak-dose dyskinesia)剂初和剂未期异动症(Onset and end-of-dose dyskinesia),帕金森病的运动并发症,PD患者的异动症,左旋多巴诱导的异动症：峰值异动：是一种不自主运动，经常在左旋

26、多巴处于峰浓度时出现，常为典型的舞蹈样运动双相异动：在病人将要转为“开期”或将要转为“关”期的时候出异动症：“异动-改善-异动DID”，“改善-异动-改善IDI”,逐渐变窄的左旋多巴治疗窗,平稳，持续临床反应 运动并发症发生率较低,症状控制时间缩短 运动并发症发生率增加,临床症状控制较差“开”期时间与运动并发症相关,Lancet Neurol,2010;9:11061117,生理:，LTP（长时程增强）和Depotentiation（去增强）是突触可塑性变化的方式，高频刺激（HFS）诱导LTP，低频刺激（LFS）可消除HFS的增强作用，诱导产生Depotentiation；病理:HFS后失去L

27、TP;左旋多巴恢复LTP；异动症个体，LFS诱导不产生Depotentiation,帕金森病异动症突触可塑性异常,高波幅,病理:纹状体突触LTP（长时程增强）和LTD（长时程抑制）障碍，对皮质信号的储存能力下降；慢性左旋多巴:纹状体突触失去对LTP抑制，纹状体不能过虑信号 非重要信息储存，环路不受调控(错误适应)，引发异动症,Lancet Neurol,2010;9:11061117,帕金森病异动症突触可塑性异常,多巴胺受体,刺激D2受体被认为可以改善运动症状刺激D1受体会导致异动症D3受体可能与情绪和行为相关,优先刺激D3受体 有抗抑郁和抗快乐感缺失的特性,1Guttman M and Ja

28、skolka J Parkinsonism 60:1597-1603,D3 D2受体和D1受体家族的临床特性,D2、3、1受体分布和通路,Lancet Neurol,2010;9:11061117,突触前：内源性大麻素类物质CB1使谷氨酸的释放减少；外源性多巴胺的储存、清除受损，使细胞外多巴胺异常增加，引起突触后异常反应突触后：NMDA受体和mGlu5受体激活引起突触后细胞内Ca2+浓度增加,调节下游信号传导通路；多巴胺D1受体对多巴胺的反应性增加，调节下游分子，促进异动症发生,帕金森病异动症-突触可塑性异常,谷氨酸NMDA受体，2肾上腺素受体，5羟色胺受体(5-HT1A,5-HT2A),鸦片

29、受体，组胺受体,Theresa A,et al.2007,7;4:302-310,异动症-突触可塑性-受体功能失调,6-OHDA单侧，每日6-10mg/kg，2-3w，轴向/肢体/口舌不自主运动（AIMs）,轴向,肢体,口舌,异动症,非异动症,帕金森病异动症LID大鼠模型(错误适应),慢性左旋多巴大鼠纹状体DA分析,透析期AIM分数,细胞外多巴胺浓度,AIMS与多巴胺水平,lindgren et al.(2010)J Neurochem.112:1465-76,帕金森病大鼠DA释放量更大（细胞外液多巴胺）,血清素神经元特异性效应,5-HT1A/1B受体激动剂效应,大鼠多巴胺流出值,多巴胺峰值8

30、0%-血清素（5-HT）神经元,SERT放射性配基(人),SERT放射性配基水平(鼠),生理盐水,左旋多巴低剂量,左旋多巴高剂量,纹状体,皮质,5-HT轴突膨体,人类，壳核,人类，苍白球,纹状体SERT密度增加，诱导5-HT神经轴突末梢出芽,磷酸化ERK1/2（15分钟2小时）,FosB（2小时-2周）,前强啡肽mRNA（3小时-2周),中间棘状神经元强啡肽能细胞,中间棘状神经元（MSN）异动症生成信号通路,异动症,非异动症,ERK:细胞外信号调节激酶1，2神经可塑性的细胞膜MAPK家族主调节因子,fos B:诱导转录因子,调节持续性基因表达,PDyn:前强啡肽。神经递质相关基因效应基因,异动

31、症大鼠纹状体神经元出现大分子变化,氯苯咪脲改善左旋多巴和D1受体激动剂诱导的AIMs,AIMS试验,累计AIM评分,旋转试验,MTEP,选择性mGluR5拮抗剂,谷氨酸受体5（mGluR5）拮抗剂可降低ERK1/2/FosB/Pdyn诱导异动症,帕金森病异动症的预防,治疗策略,临床药理学依据,CDS,剂量变换,剂型变换,给药方式变换,药物种类的添加,帕金森病治疗的核心,概念优化多巴胺能药物-药物代谢动力学纹状体多巴胺浓度-保持基本稳定纹状体多巴胺受体-持续激活目的：预防/治疗运动并发症,持续性多巴胺能刺激（CDS）,持续性多巴胺刺激治疗（CDS)：维持多巴胺受体的持续有效激活改变左旋多巴给药方

32、式，如持续静脉内注射药物或肠道给药联合用药，如左旋多巴联合儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）抑制剂恩他卡朋结合异动症的临床特征调整用药：对于峰期异动症，可减少左旋多巴的用量、相应增加给药次数，并联用多巴胺D2/D3受体激动剂 普拉克索 泰舒达等,Drug Discovery Today，2010，15：867-874,帕金森病异动症治疗策略,多巴胺受体激动剂,病例讨论-1,主诉女，61岁，先后双下肢不自主震颤4年，头晕伴双下肢无力1周现病史4年前无明显诱因出现双下肢（先左下肢，1.8年后右下肢）静止性震颤、麻木，动作不灵活，行走缓慢，小碎步，转身困难，言语较细弱，四肢当时行走可。无头痛、头晕，复

33、视；无视物模糊、听力下降，无吞咽困难、饮水呛咳等。外院门诊拟诊为“帕金森病”，陆续予“美多芭，泰舒达，咪多吡，息宁”等对症处理，双下肢震颤、麻木、动作不灵活等症状明显缓解。,4年来患者一直在门诊服用抗帕金森病药物，平日偶有双下肢震颤2.5年前开始出现轻微头晕，无天旋地转感，可自行行走，生活可自理。,病例讨论-1,1周前无诱因出现头晕伴双下肢无力倒地，右前额撞伤，当时意识模糊，天旋地转感，伴脸色苍白、出汗、心慌，有恶心、呕吐少量胃内容物，无头痛、听力下降，耳鸣等。家人发现后将其扶起，约23分钟后患者神志转清。当时服用“美多巴1/4tid,息宁1/2#tid,咪多吡1#qd)”。,病例讨论-1,当

34、地医院门诊输液等处理，头晕症状缓解此后反复出现类似头晕伴跌倒症状，均于站立位时出现，跟转颈无明显关系，每天发作12次，到当地医院门诊（130-180/70-90mmHg），予对症处理，头晕症状可缓解。,病例讨论-1,后在当地住院，期间血压波动范围比较大，（90-180）/(50-90)mmHg，予“络活喜”处理，降压效果欠佳，头晕未明显缓解（空腹血糖6.4mmol/l）。今早入我院前头晕又发作4次。患者起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显增减。,病例讨论-1,病例讨论-1,幻灯片所用视频病例讨论1-13床帕金森女-2.mp4,入院体查,BP：140/70mmHg。呼吸音清，心

35、率85次/分，律齐，腹平软。神经专科：构音清，时间、地点、人物定向力基本准确，但计算能力差。双侧眼球上下及左右运动尚可，无眼颤，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射、间接反射灵敏。,四肢未见明显震颤，四肢肌张力中度增高，但无铅管样强直，四肢肌力5-级，四肢腱反射（+）。双侧深、浅感觉及位置觉正常。吸吮反射，四肢病理征均未引出。汉密尔顿焦虑量表总分25分-严重焦虑；抑郁量表总分24分-肯定有抑郁症,入院体查,胸片示主动脉硬化TCD：血管阻力升高(脑动脉硬化）；双侧颈内动脉，双侧大脑中动脉血流速度不对称（左侧明显减慢）心脏彩超示高血压性心脏病改变动态心电图：偶发室上早搏，偶发室性早搏,入院辅助检查

36、,立、坐、卧位血压变化,辅助检查,2011-08-9外院CT：左侧脑室旁白质腔隙性脑梗塞；脑萎缩。2011-08-9本院MRI：双侧额、顶叶脑白质内见多发斑片状异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI及水抑制T2WI呈稍高信号。脑组织形态、结构正常，脑沟、脑裂增宽加深；脑室、脑池形态、大小正常。脑MRA示左侧大脑前动脉起自右侧颈内动脉，左侧大脑后动脉起自左侧颈内动脉，考虑为先天变异；脑内各动脉主干及各级分支走行僵硬，未见异常扩张狭窄。结论：1.双侧额、顶叶脑白质多发缺血灶；2.轻度脑萎缩；3.脑MRA示脑动脉硬化。,治疗,入院后（15/8）予美多芭62.5mg tid+息宁0.125 bid-t

37、id+咪多吡5mg qd，并辅络活喜控制血压，改善脑循环。17/8停用咪多吡(考虑咪多吡与息宁合用可引起直立性低血压）20/8 美多芭加量为125mg tid,加用森福罗0.25 mg bid，加用左洛复,目前情况,患者头晕较前好转，可独立下地行走，但只能维持约15分钟，卧位105-115/70-80，立位85-90/55-65饮食、睡眠尚可，二便无异常。,讨论目的,明确诊断：PD?or PDS?orMSA-P?,PET-CT：符合帕金森病改变1、双侧豆状核、双侧丘脑糖代谢增高，提示苍白球丘脑通路活动过度；帕金森病脑代谢共变模式评分（PDRP）为14.4；,蓝色表示与正常人相比代谢相对减低区域

38、红色表示与正常人相比代谢相对增高区域,2、双侧豆状核多巴胺转运体（DAT）分布明显减少（右侧明显）右侧尾状核头多巴胺转运体分布轻度减少；,正常DAT分布,患者DAT分布,病例讨论-2,主诉男，66岁，因“肢体震颤5年，伴起步困难2年”于2011年7月29日入院。现病史患者于2006年开始出现左侧手指轻度震颤，以拇指为主，伴蹲下坐下时动作迅速，不能控制，于2007年及2009年2次在广东省人民医院治疗，诊断“帕金森综合征”，一直服用“息宁1/2-1粒 Tid,森福罗1粒 qd-Qid,珂丹1/2粒 Tid,美多巴1/2-2/3粒 Tid”2009年6月以来上述症状无进行性加重，逐渐出现起步困难，

39、行走不稳，间需持拐杖行走，动作迟钝，双眼向前凝视，视物模糊，间有重影，双眼流泪，饮水呛咳。近一年记忆力下降，容易忘记刚才说过的话。今为进一步治疗，到我院就诊。,病例讨论-2,既往史：10年“乙肝病史，10年”高血压病“史，2009年停服降压药（监测血压正常）2005年6月份因反复头晕在珠江医院就诊，诊断为颈椎病，行经后路椎板减压手术，术后颈部僵硬。体格检查:BP135/85mmHg,内科系统正常。神经系统:神清，构音欠清，近期记忆力下降，双侧眼球各向（水平和垂直方向）运动受限，咽反射消失，颈强直，四肢肌力正常，肌张力升高，腱反射减弱，感觉对称，病理征未引出，左侧指鼻试验欠准确，闭目难立征阴性。

40、辅助检查：生化等常规检查正常,进行性核上性麻痹(PSP),幻灯片所用视频病例讨论-2陈汉东.mp4,MRI报告,双侧额叶、顶叶及双侧侧脑室周围脑白质见多发点状、小斑片状异常信号，T1WI等、稍低信号，T2WI、水抑制稍高信号。脑室系统轻度普遍性扩大，脑沟增宽，脑回变窄。小脑、脑干信号正常。结论1、双侧额叶、顶叶及双侧侧脑室周围脑白质多发缺血灶；2、脑萎缩；3、脑动脉硬化,治疗,入院后予美多芭125mg tid+森福罗0.25mg qd-tid，并辅络改善脑循环。患者运动症状有所控制，可独立下地行走饮食、睡眠尚可，二便无异常。,讨论目的,明确诊断：PD?or PDS?orPSP?,谢谢,视频,幻灯片所用视频5.mp4,