三级综合医院评审标准实施细则预案.doc

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1、三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)中提到的预案第一章 坚持医院公益性序号条 款内 容1141遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。2143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。31.4.4.2有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。第二章 医院服务序号条 款内 容42232有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。5233根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。62861要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各

2、有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处置预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。第三章 患者安全序号条 款内 容73521有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。83721有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。第四章 医疗质量安全管理与持续改进序号条 款内 容94243有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。104331有医疗技术风险处置与损害处置预案。114332申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。124341临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患

3、者安全的措施和风险处置预案。134526规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。144952有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。1541031有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。1641232有康复意外紧急处置预案与流程。1741341有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。1841442有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。1941524有“特殊管理药品”的应急预案。2041529有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的

4、相关的处置预案与流程。2141562有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2241625制订各种传染病职业暴露后应急预案。2341629有化学危险品溢出与暴露的应急预案。2441731主管部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施，有应对突发职业安全防护事故的预案。2541813科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。2641843有放射安全事件应急预案。2741953有紧急用血的应对预案。2841954有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。294203

5、3有医院感染暴发报告流程与处置预案。3042111有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。314222有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全。3242224有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案334223严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。3442431有预防各种气源伤人的措施及应急预案。354256有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。3642652有明确的事故应急预案。3742661应急预案，包括处置流程与措施。3842731医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。第五章 护理管理与质量持续改进序号条 款内 容

6、39522护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。405342有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。415371有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。425381对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。435461对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。445513手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。455523科室有规章制度、工作流程及应急预案。465531有护理管理制度

7、、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。第六章 医院管理序号条 款内 容476451贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。486541有信息系统安全措施和应急处理预案。496542有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。506821有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。516822有适宜的存量管理及应急物资采购预案。526833有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。536852有安全保卫应急预案。546871有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。556873有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。566962有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。576963建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。