[建筑]监理表格支付证书121.doc

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1、工程支付证书工程名称：龙泉市新村机耕路改造工程 至：龙泉市城市建设投资开发有限公司根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请，同意本期支付工程款共（大写）壹拾壹万伍仟贰佰柒拾贰元陆角整（115272.60元）；请按合同规定及时付款。其中：1、工程结算审定金额为：140681.00元2、经审核承包单位应得款为：140681.00元3、上期扣除款为：18374.40元4、本期扣除款为：（5%）：7034.00元5、本期应得款为：115272.60元附件：1、承包单位工程款支付申请表及附件 项目监理机构（章）： 监理工程师： 日 期：二0一0年十二月二日工程支付证书工程名称：龙泉市巨龙大厦周边人行

2、道工程 至：龙泉市城市建设投资开发有限公司根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请，同意本期支付工程款共（大写）壹拾贰万柒仟肆佰柒拾捌元陆角整（127478.60元）；请按合同规定及时付款。其中：1、工程结算审定金额为：134188.00元2、经审核承包单位应得款为：134188.00元3、本期扣除款为：（5%）：6709.404、本期应得款为：127478.60元附件：1、承包单位工程款支付申请表及附件 项目监理机构（章）： 监理工程师： 日 期：二0一0年十一月二十四日工程支付证书工程名称：龙泉市城东一路北段市政工程 至：龙泉市城市建设投资开发有限公司根据施工合同的规定，经审核承包单位

3、的付款申请，同意本期支付工程款（大写）壹万捌仟叁佰柒拾肆元肆角整（18374.40元）；请按合同规定及时付款。其中：1、承包单位申报工程款为：18374.40元2、经审核承包单位得款为（20%）: 18374.40元3、期应扣款为：4、本期应付款为：18374.40元附件：1、包单位的工程款支付申请表及附件；2 、目监理机构审查记录。 项目监理机构（章）： 监理工程师： 日 期： 工程支付证书工程名称：龙泉市环城东路与贤良路叉口信号灯制作安装工程 至：龙泉市城市建设投资开发有限公司根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请，同意本期支付工程款（大写）壹拾叁万零伍佰伍拾捌元伍角整（130558

4、.5元）；请按合同规定及时付款。其中：1、承包单位申报工程款为：130558.50元2、经审核承包单位得款为（95%）: 130558.50元3、期应扣款为：（5%）6871.504、本期应付款为：130558.50元附件：1、包单位的工程款支付申请表及附件；2 、目监理机构审查记录。 项目监理机构（章）： 监理工程师： 日 期： A-1工程开工/复工报审表工程名称： 编 号：致: （监理单位）我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：1、开工报告2、证明文件承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：项目监理机构 总监理工程师

5、 日 期 （本表由承包单位填报，一式四份）A-2施工组织设计（方案）报审表工程名称： 编 号：致: （监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案）承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程审查意见：专业监理工程师 日 期 审查意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 （本表由承包单位填报，一式四份）A-3 分包单位资格报审表工程名称： 编 号：致: （监理单位）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方

6、仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位资质材料；2、分包单位业绩材料；分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计：承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 日 期 审查意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 （本表由承包单位填报，一式四份）A-4 报验申请表工程名称： 编 号：致: （监理单位）我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 （本表由承包单位填报，一式四份）A-5工程款支付申请表工程名称：剑川大

7、道青瓷文化雕塑 编 号：致: 浙江方圆工程咨询有限公司龙泉分公司 （监理单位）我方完成了 剑川大道青瓷文化雕塑 工程工作，按施工合同的规定，建设单位应在 2009 年 1 月 18 日前支付该项工程款共（大写： ）（小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附：1、工程量清单2、计算方法承包单位（章） 项目经理 日 期 （本表由承包单位填报，一式四份）A-6监理工程师通知回复单工程名称： 编 号：致: （监理单位）我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位（章） 项目经理 日 期 复查意见：项目监理机构 总/专业监

8、理工程师 日 期 （本表由承包单位填报，一式四份）A-7工程临时延期申请表工程名称： 编 号：致: （监理单位）根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1、 工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2、 证明材料：承包单位（章） 项目经理 日 期 （本表由承包单位填报，一式四份）A-8费用索赔申请表工程名称： 编 号：致: （监理单位）根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位（章） 项目经理 日 期 （本表由承包单位填报，一式四份）A-9工程材

9、料/构配/设备报审表工程名称： 编 号：致: （监理单位）我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自然结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自然结果承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 （本表由承包单位填报，一式三份）A-10工程竣工报验单工程名称： 编 号：致: （监理单位）我方按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件： 承包单位（

10、章） 项目经理 日 期 审查意见：经初步验收，该工程1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、符合/不符合我国现行工程建设标准；3、符合/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求；综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构 总监理工程师 日 期 （本表由承包单位填报，一式四份）A-11工程变更单工程名称： 编 号：致: （监理单位）由于某种原因 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。附件： 提出单位 代 表 人 日 期 一致意见：建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签 字： 签 字： 签 字：日 期 日 期 日 期 （本表由承包单位

11、填报，一式四份）A-11-1设计变更、洽商费用报审表工程名称： 编 号：工程名称致 监理单位：依据设计变更、洽商记录 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请审核。项目名称原 设 计变 更 后工程款增（+）减（）工程量单 价合 价工程量单价合项目负责人（签字）： 承包单位： 日 期：监理工程师审核意见：监理工程师（签字）： 日 期：总监理工程师（签字）： 日 期：监理单位（盖章）：建设单位审定意见：建设单位代表（签字）：日 期：建设单位（盖章）：（本表由承包单位填报，一式四份）A-12质量（安全）事故报告单工程名称： 编 号：致 监理单位： 年 月 日，在 （部位）发生 的质量（安全）事故，

12、报告如下：1、 原因：（初步调查结果或现场情况报告）2、 性质或类型：3、造成损失：4、应急措施：5、初步处理意见：项目负责人（签字）： 承包单位： 日 期：抄报：监理方签收：监理工程师（签字）：日 期：（本表由承包单位填报，一式六份，监理签收后，送建设、设计、监理、质监等单位各存一份，重大事故按工程建设重大事故报告和调查程序规定进行。）A-13质量（安全）事故处理方案报审表工程名称： 编 号：工程名称致 我方于 年 月 日提出的发生 的质量（安全）事故报告单，经认真研究后，现提出如下处理方案，请予审批：附件：1、工程质量（安全）事故详细报告2、工程质量（安全）事故处理方案项目负责人（签字）：

13、 承包单位： 日 期：监理单位审查意见：监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）：监理单位：日 期：监理方签收：设计人签字：设计单位：日 期：（本表由承包单位填报，一式五份，监理签收后，送建设、设计、监理、质监等单位各存一份，重质量大事故按工程建设重大事故报告和调查程序规定进行。）A-14价格调整报审表工程名称： 编 号：致 （监理单位）根据合同等 条规定，依据 ，现报上 年 月部分项目价格调整表，请予核查批准。附：价格调整计算表，有关证明文件（复印件）等资料。项目负责人（签字）： 承包单位： 日 期：项目名称单位原单价（元）调整价（元）单位价差（元）本期数量本期调整总额（元）进货凭证号合 计

14、经审核：同意价格调整总计 元。重新计算后再报。不符合合同规定，调价依据不充分，不同意调价。注：本批准的调价总额作为承包商申请付款的依据。监理工程师（签字）：总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）： 日 期：（本表由承包单位填报一式四份，经监理单位审批后，建设、设计、监理、质监等单位各存一份）。A-15工 作 联 系 单工程名称： 编 号：致：事由：内容：单 位 负责人 日 期 （本表一式四份，建设、设计、监理、施工单位各存一份）。A-1-1监理工作联系单工程名称： 编 号：致： 事 由：联系内容：单 位： 负责人： 日 期： 监理工程师通知单工程名称：龙泉市龙渊街道二村拆迁安置房小区道路工程

15、 编 号：001致： 龙泉市欧源市政园林养护有限公司事 由：关于本工程存在安全隐患1、临边防护措施不到位2、现场未设安全警示标志限3天之内整改，上报监理部签收人：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 监理工程师通知单B-1-3不合格处置记录编 号工程名称发 生/发现日期不合格项发生部位与原因： 致 （单位）：由于以下情况的发生，使你单位在 发生严重/一般不合格项，请及时采取措施予以整改。具体情况：自行整改整改后报我方验收签发单位名称： 签发人（签字）： 日 期：不合格项改正措施：整改限期：整改责任人（签字）： 单位负责人（签字）： 不合格项整改结果：致： （签发单位）根据你方指示，我

16、方已完成整改，请予以验收。单位负责人（签字）： 日 期：整改结论： 同意验收 继续整改 验收人（签字）： 日 期：注：本表由下达方填写，整改方填报整改结果，双方各存一份。B-2 工程暂停令致：由于 原因，现通你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的部们（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 B-3 工程款支付证书工程名称：龙泉市溪沿路(吉林巷-西新小学段)道路硬化工程 编 号：致：龙泉市城市建设投资开发有限公司 (建设单位) 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定

17、及时付款。其中：1、承包单位申报款为：2、经审核承包单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应付款为：附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件；2、项目监理机构审查记录；项目监理机构 总监理工程师 日 期 B-4工程临时延期审批表工程名称： 编 号：致：根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：暂停同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 B-5工程最终延期审批表工程名称： 编 号：致：根据施工合同条款 条的规定

18、，我方对你方提出的工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 B-6 费用索赔审批表工程名称： 编 号：致：根据施工合同条款 条的规定，你方提出的费用索赔申请（第 号），索赔（大写） 经我方审核评估：不同意此项索赔。同意此项索赔，金额为（大写）出 。同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 C1 杭 州 广 厦 建 筑 监 理 有 限 公 司监 理 日 记工程名称 建设单位 承包单位 设计单位 监 理 日 记上午（晴、多云、雨、雪） 高 气候：下午（晴、多云、雨、雪） 气温： 低 200 年 月 日 星期 施工活动情况：监理工作情况：其他工作事宜：当日值班人员： 记录人