软产道损伤产后出血-2013培训.ppt

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1、铜仁市妇幼保健院 简珊 2013.05.,软产道损伤及胎盘因素 产后出血的防治,产后出血原因（4T）,子宫收缩乏力(Tone70%)胎盘因素(Tissue10%)软产道损伤(Trauma20%)凝血功能障碍(Thrombin1%),软产道裂伤的原因,宫颈、阴道、会阴裂伤，多因器械助产时会阴保护不当；生殖道血肿，多见于会阴组织弹性差、急产、产力过强、会阴扩张不充分、巨大儿等；剖宫产术中裂伤、切口延长，多见于胎头过低者；子宫破裂，因梗阻性难产、子宫疤痕；子宫内翻，多为医源性，第三产程处理不当。,软产道组织弹性差急产产力过强会阴扩张不充分产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿宫颈未开全即屏气用力,软

2、产道裂伤高危因素,软产道裂伤的医源性因素：z 会阴切开指征及时机掌握不好z 缝合时止血不彻底z 宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现z 梗阻性难产未及时识别z 子宫疤痕发生子宫破裂出血,软产道损伤致出血的临床表现：发生时间 胎儿娩出后立即出现阳性体征 会阴、阴道、宫颈裂伤 出血性质 持续性阴道流血血块性质 色鲜红注意：1.产妇诉阴道疼痛、肛门坠胀而阴道流血不多，应 考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿（易忽略）；2.阔韧带血肿时，产妇诉下腹疼痛；3.重视不典型的子宫破裂。,软产道损伤的预防,目前没有很好的方法能有效防止产后出血；加强产前保健，及时诊断并纠正贫血；产前查血型，有出血高危因素者应有备待产，包

3、括配血及第二产程时建立静脉通道；正确处理产程，正确使用宫缩剂及镇静剂；正确掌握会阴侧切的指针及时机；宫口开大剖宫产者，尽量剪开子宫切口，注意娩头手法。,1%利多卡因20ml；在坐骨结节与肛门连线外1/21/3处进针，进针处打皮丘；刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处及其内、后侧分别注入药物；然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉；每次注射之前都要回吸，以免刺入血管内；34分钟后麻醉起效。,局部浸润麻醉要点,指征：会阴弹性差；需要缩短第二产程时：阴道助产前的辅助手术；减轻早产儿、低体重儿压迫，防止颅内出血。时机：胎头就要娩出，会阴体有压迫感之前 不建议常规采用会阴切开！,会阴切开的指征及切开时机,使用侧切剪刀

4、，钝头在阴道内；常用会阴侧切术，可避免损伤肛门括约肌（剪开球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌）；会阴正中切开术易于修补，出血少，但切口 容易延伸至直肠，有把握不出现撕裂时选择。侧切时左手食指、中指伸入阴道后壁撑起会阴体，自会阴后联合中点向左倾斜4560剪切，侧切剪与切面保持垂直，皮肤粘膜切口长度一致，宫缩时一次剪开；正中切开，阴唇后联合中点向下剪开23cm,注意勿损伤肛门，并注意保护会阴，以免肛门括约肌撕裂。,会阴切开术要点,了解会阴解剖：会阴体位于阴道和肛门之间，主要由球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌 和肛门外括约肌组成。,检查评估会阴撕裂,检查会阴撕裂前的准备工作,母婴一般情况好维持静脉通道胎盘

5、已经娩出出血量可控宫缩好，宫底位于脐下清理产床，重铺无菌巾产妇体位舒适,检查会阴撕裂的步骤,保证良好的光线戴无菌手套有助手协助坐在两腿中间探查外阴、阴唇、尿道旁区域、阴道外侧，估计撕裂深度两把卵圆钳检查宫颈,检查会阴撕裂的步骤,鉴别撕裂的是皮肤粘膜？肌肉？目测或感觉阴道深部撕裂的深度确认撕裂的顶端仔细检查宫颈后方的阴道侧壁或后穹窿检查直肠阴道膈，肛查与阴道检查配合 确认直肠是否完整,软产道裂伤 包括会阴、阴道、宫颈及子宫下段的裂伤宫颈裂伤：常发生在3、9点 处，可上延至阴道穹窿或子宫下段阴道、会阴裂伤：分为4度,I度,会阴皮肤及阴道口附近的粘膜裂伤，很浅，出血不多,会阴体肌层裂伤（球海绵体肌、

6、会阴浅深横肌、肛提肌)。,II度,III度,裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌断裂，直肠粘膜完整。,IV度,肛门、直肠、和阴道完全贯通，直肠腔外露。组织损伤严重，出血可不多。,识别裂伤，彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤，避免副损伤施行修补手术需要-适当的麻醉、照明-有经验的产科医生-助手拉勾,软产道裂伤的治疗,软产道裂伤的治疗,第一针要超过裂伤顶端0.5cm，防止血管回缩造成止血失败宫颈裂伤大于1cm且有活动性出血或出血活跃者应予缝合每针缝合要兜底，避免遗留死腔缝合时进针和出针方向要与切面垂直有活跃出血要结扎止血缝合后常规肛查并记录取出阴道内的带尾纱布,生殖道血肿的治疗,逐渐增大的血肿：在血肿内留

7、置引流管引流 缝合血肿 切开血肿，清除积血、缝合、止血 阴道填塞 如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入性血管栓塞,会阴切开缝合术及会阴撕裂修补术,1.器械准备：2.缝合要点：(用可吸收线)2-0连续缝合阴道粘膜和粘膜下层，直至浅筋膜，对合处女膜缘；粘膜最后一针缝合到与皮肤的“黑白交界处”；3-0间断缝合会阴体筋膜和肌肉（一或两层）；皮肤内缝或丝线外缝，72小时后拆线。,会阴度裂伤修补术,良好的麻醉效果和照明设施；30可吸收线连续或间断缝合肛门直肠粘膜下层和肌层，不得穿透直肠粘膜，直至距肛门皮肤0.5cm处；艾丽斯沿裂口达隐窝处，钱夹肛门括约肌断端，7号丝线“8”字缝合断端；两断端末端相互或重叠行

8、U型缝合；艾丽斯向裂口深部抓提肛提肌，20肠线间断缝合,会阴度裂伤修补术,术后肛门检查粘膜对合是否完整，肛门有无收缩感；术后保持会阴部清洁；给予肠蠕动抑制剂，无渣饮食；术后35天拆线。,胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血,仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）,准备:麻醉、器械等,软产道血肿，切口血肿清除积血止血缝合必要时置橡皮引流,彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意:第一针超过裂伤顶端0.5cm;宫颈裂伤小于1cm无活动出血不需缝合；宫颈有活动性出血应缝合;避免遗留死腔;避免损伤膀胱、输尿管、直肠;缝合后应超过检查直肠确认;裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。,软产道裂伤导致产后出血处理流

9、程,胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血,仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）,彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意:第一针超过裂伤顶端0.5cm;宫颈裂伤小于1cm无活动出血不需缝合；宫颈有活动性出血应缝合;避免遗留死腔;避免损伤膀胱、输尿管、直肠;缝合后应超过检查直肠确认;裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。,胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血,仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）,准备:麻醉、器械等,彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意:第一针超过裂伤顶端0.5cm;宫颈裂伤小于1cm无活动出血不需缝合；宫颈有活动性出血应缝合;避免遗留死腔;避免损伤膀胱、输尿管、直肠;缝合后应超过检查

10、直肠确认;裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。,胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血,仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）,软产道血肿，切口血肿清除积血止血缝合必要时置橡皮引流,准备:麻醉、器械等,彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意:第一针超过裂伤顶端0.5cm;宫颈裂伤小于1cm无活动出血不需缝合；宫颈有活动性出血应缝合;避免遗留死腔;避免损伤膀胱、输尿管、直肠;缝合后应超过检查直肠确认;裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。,胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血,仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）,软产道裂伤导致产后出血处理流程,软产道血肿，切口血肿清除积血止血缝合必要时置橡皮引流,准备:

11、麻醉、器械等,彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，注意:第一针超过裂伤顶端0.5cm;宫颈裂伤小于1cm无活动出血不需缝合；宫颈有活动性出血应缝合;避免遗留死腔;避免损伤膀胱、输尿管、直肠;缝合后应超过检查直肠确认;裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。,胎儿娩出后立即出现阴道持续性新鲜出血,仔细检查软产道（会阴、阴道、宫颈）,子宫内翻及其危险因素,医源性第三产程中发生 内翻牵拉盆腹腔内组织血管迷走神经反射血管扩张阴道出血增多，低血容量性休克。危险因素：多产，胎盘位于宫底 注意第三产程的处理！,子宫内翻的治疗,药物使子宫放松：硫酸镁、舒喘灵；手法复位：手掌置于宫底、手指加压回复子宫。,剖宫产术中裂

12、伤、切口延长,预防：宫颈口开大者，避免钝性分离子宫切口，尽量剪开胎头过低者，助娩胎头时注意手法，必要时台下阴道内协助向上顶胎头治疗：连续锁边缝合裂伤，避免副损伤，注意识别缝合裂伤的尖端阔韧带血肿，打开阔韧带、清除血肿止血,子宫破裂的病因分类,在妊娠之前存在子宫损伤或畸形子宫肌层的手术史：剖宫产史或子宫切开史既往子宫破裂史进宫腔的肌瘤剔除术史，子宫矫形手术史输卵管间质部妊娠行宫角切除术史器械损伤史:刮宫、吸宫锐性或钝性创伤史:事故、刀、子弹前次妊娠子宫破裂先天畸形：未发育的宫角妊娠,既往子宫创伤史：,在妊娠期间发生的子宫损伤或畸形,分娩之前：持续较强的自发宫缩；过强的药物刺激，催产素或前列腺素；

13、外界损伤，锐器伤或钝伤；内倒转术；子宫压力过大，羊水过多，多胎妊娠。分娩之中：内倒转；臀牵引；分娩期间加腹压过大；困难的产钳助产；子宫下段牵拉过长。妇科疾病 胎盘植入或粘连；滋养细胞肿瘤；子宫腺肌症等。,子宫破裂的病理分类,按照破裂的程度不同分类 完全性子宫破裂：子宫肌层完全裂开 不完全子宫破裂：肌层部分或全层破裂，浆膜层完整最常见的原因：剖宫产史占92%其他常见原因：既往创伤性手术史，如刮宫、穿孔，肌瘤剔除史，滞产，催产素的应用过多或不当 重视剖宫产史，规范催产素应用！,子宫破裂的临床表现,症状和查体可能并不典型病理缩复环横膈刺激症状，胸痛宫缩停止胎盘早剥血容量不足胎儿宫内窘迫胎先露可能不在

14、骨盆入口处在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫,并发症和死亡率都很高，必须重视！,胎盘因素(1)胎盘滞留：子宫局部环形缩窄、宫颈回缩、宫缩乏力、膀胱充盈、胎盘剥离不全（2）胎盘粘连或植入 以及穿透（胎盘于子宫之间蜕膜海绵层 生理性裂缝线消失)（3）胎盘部分残留,如下图,常见诱因,多次人工流产史子宫内膜炎蜕膜发育不良剖宫产史肌瘤剔除术史前置胎盘高龄产妇及多产妇,临床表现,胎儿娩出后，胎盘未娩出,而出现大量阴道流血:-胎盘滞留胎盘不剥离或部分剥离-胎盘植入、粘连、穿透胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜，有无断裂的血管（副胎盘）,（(1）胎盘滞留-人工剥离胎盘（2）胎盘粘连或植入-人工剥离胎 盘有困难，忌强行剥离，以免导致大出血，如出现出血多，植入的手术治疗（子宫切除或动脉栓塞、MTX治疗）（3）胎盘部分残留-钳夹或刮宫术,预防,积极处理第三产程包括:在胎儿娩出前肩时就给与缩宫素，及时钳夹切断脐带，支持、固定子宫的基础上限制性（有控）地牵拉脐带，胎盘娩出后按摩子宫。积极处理第三产程可以减少2/3的产后出血量。仔细检查胎盘胎膜是否完整了解子宫收缩情况,流程,胎,谢谢！,