眩晕的诊治PowerPointPresentation.ppt

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1、眩晕的诊治,眩晕概念,眩晕(vertigo)：自身与周围物体空间位置发生改变 的一种幻觉睁眼-周围物体闭眼-自身旋转性、颠簸性、摆动性、浮沉、飘移感。,眩晕的概念,双侧前庭传入信息不一致所致主观-眩晕客观-平衡障碍（自发眼球震颤、自发指误、自发倾跌）头位变动和睁眼时加重，根据病变位置的不同，可伴有恶心、呕 吐，眼球震颤和定向倾倒等体征。,平衡机理,静态或动态自身定向、平衡和动作上协调视觉深感觉前庭-小脑系统功能合作并在大脑皮质的统一协调下完成。前庭神经系统最为重要（60-70%）。,眩晕的解剖、生理学基础,外周前庭的功能,前庭：耳石传感直线变速与运动球囊-上下直线加速度椭圆囊-水平角直线加速度

2、半规管：传感头部的旋转运动水平半规管-水平旋转角加速度上半规管-翻转角加速度后半规管-翻转角加速度,眩晕的解剖、生理学基础,前庭系统,前庭中枢前庭脊髓内侧束-颈项肌-斜颈前庭脊髓外侧束-四肢躯干-平衡障碍前庭眼支、内侧纵束-眼球运动-眼球震颤前庭小脑支-肌张力-乏力和协调障碍前庭网状束-植物神经-恶心、呕吐等,眼球震颤临床解剖和生理学基础,眼球震颤乃是一种不自主的节律性的眼球颤动，先向一侧慢慢转动（慢相），系因前庭系统受刺激引起的一种反射性运动；,眼球震颤临床解剖和生理学基础,然后急速返回（快相），系由大脑皮质继发于眼球慢相的一种反射性运动。,倾倒临床 解剖和生理学基础,倾倒系因眩晕和眼球震颤

3、导致病人对外物和自身体位（向眼震快相侧）倾倒的幻觉，大脑受此幻觉影响所引起的体位向眼震慢相侧倾斜或倾倒的错误矫正所致。,自主神经症状临床解剖生理学基础,常有恶心、呕吐、心动过缓、血压低下、肠蠕动亢进、便意感频繁等自律神经症状，重症病例甚至可出现低血糖和休克等，系因前庭迷走神经反射亢进所致。,首需对头昏、假性眩晕鉴别,否则，一开始就会导致误查、误诊和误治。,头昏(Dizziness)：常表现以持续的头脑 昏昏沉沉不清晰感为主症多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其 它神经症或慢性躯体性疾病症状劳累及紧张时加重。系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。,眩晕病史的采集,1、采集方法 2、病史可靠性 3

4、、主要内容 眩晕的现病史 眩晕相伴的其它症状和体征 既往史、家族史 既往的诊治史,体格检查和实验室检查,1、一般体格检查 2、神经系统检查及有关专科检查 3、实验室检查：据情选用 血 液 影像学 乳突、颞骨岩部、颞骨岩部螺旋 CT（对骨迷路的检查效果较佳）、内耳迷路MRI及其水成像（对膜迷路的检查效果较佳等。电生理 电测听、听觉诱发电位、眼震电图脑脊液及中耳液细胞学和免疫学检查,眩晕病变的定位诊断,一般原则：1、抓住眩晕分类的各自临床特点，2、用一个病灶解释全部病情，3、定位与定性诊断相互参照进行，4、临床定位诊断与实验室检查相互验证。,眩晕 的分类,周围性（70%）中枢性其他,周围性眩晕的特

5、点,多为旋转性眩晕发作时间短（数分、数小时、数天）前庭协调现象植物神经功能障碍重平衡障碍与眩晕程度一致眼球震颤：短暂、细速、多为水平旋转性常伴耳鸣、耳聋,中枢性眩晕的特点,平衡障碍为主、眩晕相对较轻持续时间长前庭不协调现象眩晕程度与植物神经功能障碍不一致平衡障碍与眩晕程度不一致眼球震颤：持续、粗大、垂直、斜动、分离性常伴头痛、颅神经、脑干等症状,前庭功能,自发眼球震颤诱发眼球震颤前庭眼动反射视眼动前庭反射位置性眼球震颤姿势反射,自发眼球震颤,检查注意问题距离角度眼球震颤意义眼球震颤方向指的是快相慢相提示前庭功能相对低下侧慢相方向通常是前庭功能障碍（病变）侧持续、垂直、斜动、分离及粗大提示中枢性

6、摆动性提示眼性,诱发眼球震颤,前庭眼动反射变温试验旋转试验瘘管试验意义：外周前庭功能检测半规管麻痹（半规管特别是水平）优势偏向（对侧耳石或同侧颞叶）半规管轻瘫对侧优势偏向（半规管轻瘫伴椭圆囊病变）,姿势反射,闭目直立试验闭目行走试验步态试验宽基（中枢性）,常见周围性眩晕,良性发作性位置性眩晕前驱症状及起病眩晕和眼震特点眩晕位置性水平或旋转性眼震潜伏期短暂性疲劳性Dix-Hallpike试验Epley,前庭神经元炎,先兆典型的周围性眩晕持续时间多数单侧前庭功能障碍无耳鸣、耳聋,美尼尔氏病,阵发性眩晕伴耳胀耳鸣、波动性听力下降电测定早期低频感音神经性耳聋（2000hz正常）中晚期水平性下降甘油试验

7、或甘露醇试验SP/AP(耳蜗电图),突发性耳聋,耳鸣、耳聋典型的周围性眩晕持续时间多数单侧前庭功能障碍高频感音神经性耳聋（与美尼尔氏病鉴别）,药物所至前庭损害,相关用药史眩晕特点严重的平衡障碍可有听力障碍两侧前庭功能障碍,迷路炎,慢性中耳炎周围性眩晕的特点听力减退前庭功能障碍瘘管试验阳性半规管-眼震方向同侧前庭-眼震方向对侧CT和MRI,迟发性膜迷路积水,多年耳聋病史前庭导水管纤维化-膜迷路积水重度感音性聋单侧前庭功能严重障碍,其他,Hunt综合症耳硬化症（传导性耳聋，鼓膜正常）内耳缺血自身免疫性内耳病（波动性、激素有效）,中枢性眩晕,、桥脑小脑角、脑干性眩晕、大脑性眩晕、小脑性眩晕,有关眩晕

8、的新认识,背景,椎基底动脉供血不足（VBI）被广泛用于眩晕的诊断，2006年中国后循环缺血专家共识则呼吁停止使用VBI，并建议使用“后循环缺血（PCI）”替代。颈椎病被认为是导致VBI的常见病因，这使得“颈性眩晕”成为了眩晕病因的常见诊断。2009年36位国内专家制定的头晕的诊断流程建议中建议不使用“颈性眩晕”这一诊断。2006年至今关于VBI、PCI、颈性眩晕的存废引起了众多讨论，现在可以获得何种共识，还存在哪些争议？,头晕诊断流程建议专家组，头晕的诊断流程建议，中华内科杂志，2009，48；中国后循环缺血专家共识组，中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志，2006，45：786-787.,V

9、BI和PCI的异同,“后循环缺血”就是“椎基底动脉供血不足”,美国国立医学图书馆医学主题词表（MeSH，2007）主题词：椎基底动脉供血不足（Vertebrobasilar insufficiency）同义词：椎基底动脉缺血（Vertebrobasilar Ischemia），即后循环缺血。美国联机医学文献分析和检索系统增强网(Medline Plus)检索词：椎基底循环疾病(Vertebrobasilar circulatory disorders)同义词：椎基底动脉供血不足（Vertebrobasilar insufficiency）或 后循环缺血（Posterior circulatio

10、n ischemia）。中国后循环缺血专家共识后循环缺血=后循环的短暂性脑缺血发作和脑梗死同义词：椎基底动脉系统缺血、后循环的与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病,VBI和PCI均不在ICD(2007)中,国际疾病分类中没有VBI和PCI,而是用TIA下的椎基动脉综合征代替,为何使用PCI而不是VBI,VBI的概念在国内已经被泛化VBI在国际上指“缺血状态”，但在国内其概念被泛化，用于指一种无法证明的“既非正常又非缺血的状态”。PCI更为方便、清晰、完整“椎基底动脉系统、椎基底动脉”含义完全等同于“后循环”,但没有后者使用方便。脑缺血病因和机制复杂,动脉粥样硬化、小动脉病变、心源

11、性栓塞等都是可能病因。使用病因命名难以完整覆盖各类型的缺血性损害，使用“缺血”更为完整清晰。,后循环缺血表现,运动障碍：单侧、双侧或面部肌肉无力或行动笨拙感觉障碍：单侧或双侧感觉缺失或感觉异常一侧或双侧视野缺损，或视物模糊平衡障碍、眩晕、不稳定感或共济失调，复视、吞咽困难或构音障碍意识丧失突然起病，症状一般持续215分钟，24小时内缓解，不遗留神经缺失,推广使用PCI的意义,澄清VBI概念，减少误诊误治VBI=PCI，但正确的概念是指“缺血”而不是“供血不足”VBI/PCI治疗方案同前循环缺血，而不是单纯“改善循环”推动医生了解眩晕/头晕常见病因VBI的常见表现是头晕/眩晕，头晕/眩晕的常见病

12、因不是VBI前庭周围性眩晕多见，且病因相对集中前庭中枢性眩晕少见但病因多样头晕多为精神性因素,头晕的主要病因,前庭周围性眩晕多见，病因相对集中主要是良性阵发性位置性眩晕（BPPV)、前庭神经元炎(VN)、梅尼埃病（MD）。（占周围性眩晕的大部分）前庭周围性眩晕不伴随神经系统症状和体征。耳蜗症状并非必须伴发，因此要避免单凭是否有耳蜗症状来做定位判断，否则容易造成BPPV、VN的漏诊。,SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.AnnInternMed,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等.中华内科杂志，2008，47：393-396.BathAP，Wa

13、lshRM，RanalliP,etal.AmJOtol，2000，21：92-97.KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterD.SouthMedJ,2000,93：160,头晕的主要病因,前庭中枢性眩晕少见但病因多样包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。,SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.AnnInternMed,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等.中华内科杂志，2008，47：393-396.BathAP，Wal

14、shRM，RanalliP,etal.AmJOtol，2000，21：92-97.KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterD.SouthMedJ,2000,93：160,脑血管性因素眩晕/头晕的少见病因,Stroke.2006;37:2484-2487.,Stroke Among Patients With Dizziness,Vertigo,and Imbalance in the Emergency Department:A Population-Based Study,ResultsStroke/TIA was diagnosed in 3.2%(53 of 1666)

15、of all patients with DS.ConclusionsThe proportion of cerebrovascular events in patients presenting with dizziness,vertigo,or imbalance is very low.Isolated dizziness,vertigo,or imbalance strongly predicts a noncerebrovascular cause.,脑血管性因素-眩晕/头晕的少见病因,Mayo ClinProc.2008;83(7):765-775,眩晕/头晕的常见病因-近年流调数

16、据,Brandt T.Headache Currents,Vol.3,No.1(January/February)2006pp.1219,How Common Are Various Causes of Dizziness?A Critical Review,Background虽然头晕是全科和专科中常见的症状,但不同病因所导致头晕的频率却无很好的研究.Methods在MEDLINE检索到12篇有关连续头晕患者病因分析的文章。研究人群来自全科门诊(n=2),急诊(n=4)和专科门诊(n=6)。用9个标准评估研究的质量.Results周围性占44%，中枢性11%、精神性16%、其他26%，不明1

17、3%.严重病因相对少见，如脑卒中6%，心律失常1.5%，脑肿瘤不到1%.Conclusions70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，故仅需对少数患者进行有关诊断性检查.,South MedJ2000，93(2),小脑卒中与眩晕,小脑卒中占所有卒中5%-10%。影响小脑前下和后下动脉的后循环卒中占中枢性眩晕病因的80%。南韩一组连续240例小脑梗死病人，有25例(10.4%)表现为单独突发的持续性眩晕。其中24例为小脑后下动脉内侧支闭塞引起，1例为小脑前下动脉。,Neurlogy 2006,67(7)：1178-1183,25例伴眩晕的小脑梗死灶位置：24例在小脑后下动脉

18、中央枝。,小脑卒中与眩晕,都是小梗死灶,小脑蚓部周围小出血引起眩晕,单纯表现为眩晕的小脑小卒中，临床一时未能确诊，对治疗影响不大。,小结,VBI就是PCI,关键不在于使用哪一个名词，而在于如何理解名词的含义。中枢性眩晕(包括VBI)少见，周围性眩晕常见前庭周围性眩晕是前庭中枢性眩晕的45倍，即约80%的眩晕是“耳”的问题而不是“脑”的问题。但中枢性眩晕的病因可能导致严重后果，需要对其保持警惕。前庭周围性眩晕中，前三位的病因是BPPV（约占1/2）前庭神经元炎（约占1/4）梅尼埃病,LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.JAmGeriatrSoc.1999,47:

19、12-17.La buguen RH.Am Fam Physician,2006,73:244-251Halmagyi GM,CremerPD.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129134,颈性眩晕的新知旧识,颈性眩晕的定义,颈性眩晕定义起源于颈椎的，以头晕/眩晕为主诉的症候群通常与颈椎病相关，但不一定完全由颈椎病引起,要了解颈性眩晕先要了解颈椎病，那么诊断颈椎病的标准是？,颈椎病的诊断标准,诊断标准椎间盘、椎间关节存在退行性改变，这是病理基础，是诊断的先决条件，但不能仅凭这一点诊断颈椎病在椎间盘、椎间关节退行性改变的基础上，出现临近组织和结构受累（包括脊

20、髓、神经根、椎动脉、交感神经）出现与上述病理学改变一致的临床表现。,中华医学会“第二届全国颈椎病专题座谈会纪要”，颈椎病诊断标准,在诊断颈椎病时，以上三个条件缺一不可。,脊髓型,脊髓型,颈椎病的分型,脊髓型,脊髓型,神经根型,脊髓型,交感性,椎动脉型,和眩晕/头晕较为密切的颈椎病的特点,椎动脉型颈椎病根据解剖学关系和颈椎应力学变化，此型在临床并不多见头晕+颈椎X线检查有骨质增生 颈椎病和椎动脉受压椎动脉DSA或MRA检查有明显受压+一致的临床症状，可考虑椎动脉型颈椎病,和眩晕/头晕较为密切的颈椎病的特点,交感型颈椎病此型颈椎病的突出表现是VBI的症状，如头晕眼花、恶心一定要求伴发交感神经受累的

21、表现，症状可以是兴奋，也可以是抑制性的。症状多，体征少，诊断有难度。,如何诊断交感型颈椎病？,交感型颈椎病的诊断,交感型颈椎病诊断依据有相应症状，缺乏相应体征，寻找椎体不稳的影像学证据，患者应常规行过伸过屈位颈X线检查排除其它相关疾患诊断性治疗可能对判断有帮助，如高位硬模外封闭,关于颈性眩晕的争议,颈性眩晕是否存在？颈性眩晕如何诊断？如何确定诊断标准？,vertigo(Brandt and Bronstein.Cervical vertigo.2001,J Neurol Neurosurg Psychiatry 71:8-12Brandt et al.Vertigo and Dizziness

22、-common complaints.Springer P129,“The existing conceptual confusion about so-called cervicogenic”1“A war between believers and doubters”2,旋转性椎动脉综合征Rotational Vertebral Artery Syndrome,RVAS,或称为旋转性椎动脉闭塞（Rotational vertebral artery occlusion，RVAO），或者称为bow hunters syndrome。是一种少见综合征（疾病？）。头部旋转时椎动脉容易受到肌肉或肌

23、腱的嵌入、骨刺、颈椎病的退行性变物的机械性压迫。这种压迫特别易发生于寰枢关节的C1-2水平。,主要临床表现：头旋转性眩晕、眼球震颤头回复至正中位时眼震和眩晕消失，少数病人尚伴有耳鸣。TCD可用于筛查，可见转头时小脑后下动脉的流速显著下降。血管造影可确定受压位置和受压程度。手术治疗有效和疗效持久。,旋转性椎动脉综合征Rotational Vertebral Artery Syndrome,RVAS,RVAS和BPPV所致眩晕的鉴别诊断,影像学发现：头部转左时，在C2水平，右侧椎动脉完全性阻塞，并可反复发生，在正中位时，右侧椎动脉通畅，无狭窄。,Strupp M.et al.Rotational

24、vertebral artery occlusion syndrome with vertigo due to“labyrinthine excitation”.Neurology,2000,54(6):1076-1079,病史特点：48岁，男，反复左侧转头时眩晕发作2年，向左转头2-3秒后出现眩晕，伴有右耳高调耳鸣，头转至正中时所有症状立即消失。不伴有其他症状。体检发现左侧转头后有向右的顺时针的下视性略带水平的旋转性眼震，病人仅可耐受5秒左右，头转至正中时，眼震也消失。,一个RVAS病例,二维视频眼震电图示：病人向左侧转头后2-3秒后，记录到慢相向上的垂直性眼震和慢相向左的水平性眼震。头转至

25、正中位后眼震消失。,A1-MRA右椎动脉未显影A2-向左侧转头时的左侧椎AA3-向右侧转头时的左侧椎A 阻塞,B1-右椎动脉远端未显影B2-左椎A狭窄B3-向右侧转头时的左侧椎A受 压（C1-2水平）,C1-左椎动脉阻塞并从右侧椎A 逆行充盈C2和C3-向左侧转头时的右侧 椎A受压,D1-右椎动脉开放D2-左椎A在锁骨下动脉发出处 狭窄，远端完全闭塞D3-向左侧转头时的右椎A几乎 完全闭塞（C1-2水平）,RVAS导致的是中枢性眩晕还是周围性？,周围性眩晕？占优势。部分病人有耳部症状。可能是迷路兴奋或抑制所致。中枢性眩晕？还有/还在争论。单纯性眩晕是前庭神经核对缺血敏感所致？（有动物实验证实，

26、但人类尚未证实。）,From:Vilela MD,et al.Rotational vertebrobasilar ischemia:hemodynamic assessment and surgical treatment.Neurosurgery 2005;56:3645.,RVAS诊治流程,手术示意图：C2水平的椎动脉解压术：取出部分椎骨，并去除动脉外膜和静脉丛。,颈性眩晕小结一,颈椎病致眩晕并不多见眩晕必须与转颈有关,与转头无关(包括TCD、固头转颈试验阳性),颈性眩晕小结二,颈椎增生压迫椎动脉必须有明确的影象学证据颈性眩晕是一个排除性诊断，需要充分排除外周性眩晕及颅内段后循环障碍等,

27、眩晕/头晕的治疗流程,眩晕的治疗流程,急性期,间歇期,一般治疗,病因治疗,对症治疗,防止复发,查治病因,康复治疗,静卧防跌 控制水盐 其他,抗眩晕止呕吐其他,病因明确者应尽早进行相应治疗,加强致病危险因素的管理，增强抗病能力，减免复发,继续查找病因，病因明确者积极根治 药物手术特殊治疗,配合适当的理疗和体疗，且应着重进行平衡功能的康复,粟秀初，黄如训等，眩晕的临床诊断和治疗流程建议。中国神经精神疾病杂志，2003，29.314,治疗概述,急性期治疗间歇期治疗常用药物治疗特殊治疗手术治疗,急性期的一般治疗,1.注意防止摔倒、跌伤；2.安静休息，择最适体位，避声光刺激；3.低盐饮食；4.可低流量吸

28、氧；5.适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿；,急性期的对症治疗,扩血管：敏使朗,654-2，阿托品镇静（早期 适量）鲁米那，非那根止吐：胃复安，吗丁啉。脱水：早期限制进水量、甘露醇焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；需要时予药物治疗；进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。,眩晕的非手术治疗,眩晕是可以治疗的40%改变生活习惯控制症状40%药物治疗有效控制20%药物治疗无效，需手术治疗,间歇期的治疗,一般治疗：避免水盐过量忌烟酒舒缓压力、改善睡眠病因治疗：病因明确者积极根治。,药物治疗原则,扩血管 疏通微循环促进前庭代偿镇静脱水,扩血管药物,钙离子拮抗剂1受体拮抗剂

29、654-2等组胺受体拮抗剂,疏通内耳微循环,东菱迪芙凯时金纳多维脑路通等,促进前庭代偿,机制周围机制邻近神经元休眠神经元神经元敏感性促进中枢,钙离子拮抗剂倍他司丁银杏叶制剂中药用药时间3-6月,促进前庭代偿或抑制前庭功能,特殊治疗,手法复位-良性发作性位置性眩晕高压氧突发性耳聋Menieres disease耳道压力治疗-Menieres disease,手术治疗,保守治疗无效的致残性前庭眩晕疾病据部位不同手术分为：外淋巴内淋巴与前庭神经 BPPV Menieres disease,手术指征,经保守治疗1年以上无效，症状严重影响病人的工作生活的患者，可选择手术治疗。传统的手术方法前庭神经切除术

30、可出现中、后颅窝手术的并发症；迷路破坏术：可导致听力完全丧失；后壶腹神经切断术易并发感音神经性聋,康复治疗,前庭代偿期-在药物治疗的同时或术后老年平衡功能障碍主动运动-促进平衡功能被动运动-促进前庭代偿有利于缩短眩晕代偿期。,眩晕对症处理将敏使朗作为首选用药的循证医学证据,http:/www.library.nhs.uk/guidance/James,A.L.et.Betahistine for Menieres disease or syndrome(Cochrane Review).The Cochrane Library.Issue 1.John Wiley&Sons Ltd.C.Del

31、la Pepa,et al.Betahistine in the treatment of vertiginous syndromes:a meta-analysis Acta Otorhinolaryngol Ital 26,208-215,2006,使用合适剂量和疗程的敏使朗以获得最佳疗效,冠心病社区防治建议,首都医科大学附属复兴医院杜雪平,前言,冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止

32、并发症及降低医疗费用。,目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构对冠心病人的有效管理。,冠心病的分型与诊断,关于冠心病的诊断问题目前冠心病诊断的“金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。,心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。（一）稳定型心绞痛(stable angina)。（二）不稳定型心绞痛(unstable angina)。,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬

33、高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACS。,冠心病的辅助检查,心电图（ECG）/社区站动态心电图/社区卫生服务中心心电图运动负荷试验超声心动图放射性核素心脏显像 冠状动脉造影术,社区卫生服务指导中心,冠心病的社区治疗,一 冠心病教育社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1什么是冠心病？2冠心病的危险因素有哪些？3冠心病的主要症状4冠心病的危害：,5冠心病的治疗方案有：（1）提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区）（2）药物治疗（社区）（3）介入治疗（上级机构）（4）手术治疗（上级机构）（5）心

34、理教育（社区与上级机构共同）,二冠心病的社区管理1建立登记制度建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）2建立随访制度（1）冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。（2）不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。（3）与患者预约下次复诊时间,1、非药物治疗/干预,纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗,三冠心病的社区干预,2、药物治疗/干预,阿司匹林（75-325mg/日）噻氯吡啶（抵克立得）氯吡格雷（波立维）硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACE

35、I/ARB他汀类,冠心病治疗的ABCDEA：阿斯匹林和ACEIB：受体阻滞剂C：他汀类药物与戒烟D：饮食与控制血糖E：健康教育与锻炼,冠心病的社区预防与转诊,冠心病的一级预防 冠心病的一级预防即对危险因素的干预。,冠心病的二级预防 冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。,冠心病的三级预防：主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。,冠心病人的双向转诊（技术路径）,1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专

36、科1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死；2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄；3）、需作运动试验检查；4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；5）、每半年一次的专科随访；6）、治疗无效或效果不佳；7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者；8）、病人不服从全科医生的治疗；9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。,1、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波）2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛；3）、症状不典型，需要进一步确诊；4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素,专科到社区,出院后的冠心病病人,（出院后）冠心病人的社区康复,一

37、、冠心病病人出院后的定期随访。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访,二、心功能的康复出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。,三、心理的康复,四、改变不良行为出院后首先进行冠心病人危险因素的评估：可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等不可改变的危险因素：如年龄等。,附录（一）,流程图,可疑胸痛,非心源胸痛,心源胸痛,问诊查体ECG等,心血管专科（门诊或病房）,低危组,高危组,1-2个月随访一次,1个月随访一次,冠心病二、三级预防非药物和药物治疗,冠心病病人,建立健康档案并进行登记,不稳定心绞痛,稳定心绞痛,疑似

38、ACS的病人,12导联的心电图,ST段抬高,ST段下降或动态T波改变,正常或无变化,20-30分钟后再做心电图,怀疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,怀疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,有变化,无变化,随诊,相应处理同左,社区管理路径,附录（二）,1、心梗病人出院后社区管理路径,2稳定冠心病人社区管理路径（1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（AB

39、C用药）（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次；（7）必要时可转诊（见转诊路径）,谢谢,欢迎参加12月8日到12月11日的中美全科医学高级论坛（地点：首都医科大学附属复兴医院）,冠心病社区防治建议,首都医科大学附属复兴医院杜雪平,前言,冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。,目前，社区卫生服务机构尚无冠

40、心病社区防治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构对冠心病人的有效管理。,冠心病的分型与诊断,关于冠心病的诊断问题目前冠心病诊断的“金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。,心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。（一）稳定型心绞痛(stable angina)。（二）不稳定型心绞痛(unstable angina)。,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(ST

41、EMI)。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACS。,冠心病的辅助检查,心电图（ECG）/社区站动态心电图/社区卫生服务中心心电图运动负荷试验超声心动图放射性核素心脏显像 冠状动脉造影术,社区卫生服务指导中心,冠心病的社区治疗,一 冠心病教育社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1什么是冠心病？2冠心病的危险因素有哪些？3冠心病的主要症状4冠心病的危害：,5冠心病的治疗方案有：（1）提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区）（2）药物治疗（社区）（3）介入治疗（上级机构）（4）手术治疗（上级机构）（5）心理教育（社区与上级机构共同）,二冠心病的社区管理1建

42、立登记制度建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）2建立随访制度（1）冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。（2）不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。（3）与患者预约下次复诊时间,1、非药物治疗/干预,纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗,三冠心病的社区干预,2、药物治疗/干预,阿司匹林（75-325mg/日）噻氯吡啶（抵克立得）氯吡格雷（波立维）硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB他汀类,冠心病治疗的ABCDEA：阿斯匹林

43、和ACEIB：受体阻滞剂C：他汀类药物与戒烟D：饮食与控制血糖E：健康教育与锻炼,冠心病的社区预防与转诊,冠心病的一级预防 冠心病的一级预防即对危险因素的干预。,冠心病的二级预防 冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。,冠心病的三级预防：主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。,冠心病人的双向转诊（技术路径）,1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死；2）、听到杂

44、音，可疑主动脉狭窄；3）、需作运动试验检查；4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；5）、每半年一次的专科随访；6）、治疗无效或效果不佳；7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者；8）、病人不服从全科医生的治疗；9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。,1、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波）2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛；3）、症状不典型，需要进一步确诊；4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素,专科到社区,出院后的冠心病病人,（出院后）冠心病人的社区康复,一、冠心病病人出院后的定期随访。出院后第2周、第1月、

45、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访,二、心功能的康复出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。,三、心理的康复,四、改变不良行为出院后首先进行冠心病人危险因素的评估：可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等不可改变的危险因素：如年龄等。,附录（一）,流程图,可疑胸痛,非心源胸痛,心源胸痛,问诊查体ECG等,心血管专科（门诊或病房）,低危组,高危组,1-2个月随访一次,1个月随访一次,冠心病二、三级预防非药物和药物治疗,冠心病病人,建立健康档案并进行登记,不稳定心绞痛,稳定心绞痛,疑似ACS的病人,12导联的心电图,ST段抬高,ST段下

46、降或动态T波改变,正常或无变化,20-30分钟后再做心电图,怀疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,怀疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,有变化,无变化,随诊,相应处理同左,社区管理路径,附录（二）,1、心梗病人出院后社区管理路径,2稳定冠心病人社区管理路径（1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（ABC用药）（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次；（7）必要时可转诊（见转诊路径）,谢谢,欢迎参加12月8日到12月11日的中美全科医学高级论坛（地点：首都医科大学附属复兴医院）,