神华爱心行动申请表.doc

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1、神华爱心行动申请表 “神华爱心行动”项目申报须知一、资助对象为家庭经济困难的0-14岁先天性心脏病患病儿童。二、患病儿童家庭需提供以下材料：1、在“神华爱心行动”申报须知上签字确认已阅读。（附件2）2、按要求填写“神华爱心行动”项目申报表格并加盖公章。(附件3)3、提供患病儿童家庭户口薄复印件、监护人和患病儿童身份证复印件、联系方式。4、提供患病儿童最新2寸免冠照片1张，六寸生活照1张。5、提供医保复印件或相应证明复印件。6、提供低保证明复印件及编号。非低保户农村籍提供当地农村村委会出具家庭经济情况证明并盖章。非低保户城市籍有工作提供所在单位出具收入证明并盖章；城市籍无工作单位提供城市居委会出

2、具家庭情况证明并盖章。7、先心病有县级以上医院出具的诊断证明。以上资料不完整的，提供相关书面说明材料，由“神华爱心行动”项目办公室审核。三、患病儿童的所有申报资料由其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性，经各地民政部门对资料进行审核并盖章确认。四、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼。五、申请表的递交并不代表已经获准得到医疗救助，申报资料的审核和审批工作由项目办公室负责。六、申请人自愿承担患病儿童的诊断、治疗方案认定、治疗风险及救助过程中产生的救助款以外的费用。医院和患者之间的关系仅为医患关系。项目办公

3、室对医疗救助过程中产生的医疗纠纷免责。七、得到医疗资助的患病儿童监护人有责任和义务提供必要的反馈材料和照片等，在维护患儿权益前提下同意使用照片、录像等资料用于公益目的宣传。八、救助款项仅用于患病儿童在项目指定合作医院产生的医疗费用，救助款项在医院结算不直接支付给个人或家庭。 九、“神华爱心行动”是由神华公益基金会联合中国社工协会儿助会发起的公益项目，不向患病儿童家庭收取任何申请费用。神华公益基金会利益相关方不受本项目资助。未尽事宜由项目办公室负责解释。患病儿童监护人阅读后签字： 时 间： “神华爱心行动”项目办公室 二一一年七月3-1“神华爱心行动”项目申报及审批表儿童姓名性 别2寸照片黏贴年

4、 龄民 族身份证号就读学校病情诊断救治医院户籍住址户籍（城/乡）监护人姓名与儿童关系身份证号受教育程度监护人通讯地址监护人实际住址监护人联系手机1、 2、 3、监护人联系座机电话（区号） 监护人亲属联系电话1、 2、座机（区号） 家庭上年度收入总计接受过其他资助情况家庭主要财产和债务情况收入主要来源房产及估值其它项目收入家电及估值债务情况交通工具估值低保证号码（附复印件，帖后）低收入证明情况（附证明原件，帖后）我声明以上所填写内容真实。儿童法定监护人签名：3-2“神华爱心行动”项目申报及审批表儿童姓名身份证号合作医院诊断意见 （医院盖章）主管医生签字： 年 月 日乡镇或街道办事处审核意见 （盖

5、章） 审核人签字： 年 月 日县（市、区）级民政部门审核意见 （盖章） 审核人签字： 年 月 日项目执行办公室审核意见 （盖章） 审核人签字： 年 月 日项目办公室审核意见 审核人签字： 年 月 日备注:“神华爱心行动”项目资助儿童告知书（先心病） 小朋友你好：得知你患病的消息后，我们非常关心。经“神华爱心行动”项目办公室研究决定，给予你医疗资助。这笔钱是神华公益基金会捐赠的善款，用于资助你在治疗中的部分费用。在申请过程中，不向你的家庭收取任何申请费用。请珍惜爱心人士为你们付出的爱心及每一分钱，切莫滥用药物。请你阅读以上内容，并告知你的家人。如果你没有得到救助资金，或者不知道资金使用的详细情况，请你在出院二个月后致电我们010-64462478。我们将对你的治疗情况进行随访，请将你的长期联系方式留给我们。感谢你的理解与配合，衷心祝愿你早日康复。手机： 座机：其他联系方式： “神华爱心行动项目”办公室患儿监护人签字 年 月 日注：请将告知书填好后交给主管医生。