Consolidated Standards for Reporting Trials (CONSORT ) 临床对照 ....ppt

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1、Consolidated Standards for Reporting Trials(CONSORT)臨床對照試驗報告標準規範,张永贤中国医药大学暨附设医院（台湾）中图分类号：R194 文献标识码：B 文章编号：18180086（2008）06,研究論文Research Paper,1 前言 Introduction2 材料與方法 Material&Method3 結果 Result4 討論 Discussion5 結論 Conclusion6 參考文獻 References7 範例 Sample,嚴格評估論文質量,當一篇論文沒有一定的結構模式時，務必當心。當一篇論文明顯地強調陰性結果時，可

2、能是公正無偏。相反，當一篇論文 過於強調陽性結果時，應對其方法學 部份進行嚴格評估，看其結果是否來 自高質量的研究。,研究報告的偏倚,研究方法缺陷，如隨機方法不恰當，導致方法學偏倚，高估臨床效果。誤導的結果表達方法，如相對危險度，會造成裝潢效應，引起高估效果，陽性偏倚。,臨床試驗和Meta分析報告的質量,1996年CONSORT聲明，規定臨床試驗 報告格式要求 1999年QUOROM聲明規定Meta分析 報告格式要求 1996年STRICTA 2000年CONSORT修定版 2001年CONSORT正式發表 2001年CONSORT聲明中文版 2004年CONSORT TCM,高質量臨床試驗,

3、21世紀的醫療服務強調以病人利益和醫護人員 的素質為本，注重各級衛生決策和實踐的質量、安全性、成本效果和公平性。要求高質量臨 床試驗，有效提供最佳證據。RCT是一種廣泛應用的優良技術，設計合理並 執行正確的RCT，為衛生保健治療措施的有效 性，提供最佳證據，及決策的基礎。遺憾，即使一流雜誌發表RCT，其質量也不盡 人意。只要是人做的觀察，就有可能存在偏差Bias。,高質量臨床試驗,質量不恰當的試驗設計及報告，將使治療措施的效果產生偏差Bias，誤導各級衛生保健決策。小到個體病人的治療決策，大到國家公共衛生政策的制定。RCT中的系統偏差反映出科學性偏差，而科學偏差會嚴重影響正確的倫理標準。不真實

4、或不清楚研究、設計報告與其設計的類型和研究過程是一種欺詐或不道德的行為。關係人民的健康和生命安全。提供虛假的試驗結果無異於謀財害命。,統計分析和結果解釋,1927年Dunn對於文獻報告担憂在生理雜誌發表論著，詳述統計分析和結果的原理。1937年Brdford Hill因閱讀醫學雜誌文章發現錯誤百出，促使他在Lancet發表統計方法的系列論著，後來集結成一本著名教科書。,1979-1980年4個世界頂級雜誌發表67篇臨床試驗，只有30%採用盲法。1985年45篇論文，只有27%定義主要終點指標。1990年37篇陰性報告，只有43%有樣本量計算。119篇報告，只有15篇(13%)將最初分配人組納入

5、分析。婦產科雜誌206篇RCT，至少5不是真正的隨機對照實驗。(隨機可避免選擇性偏倚）364個外科臨床RCT研究，有25未報告納入排除標準。,不充份的臨床試驗報告,隨機分配優點Random,1 分配病人時排除偏倚。（不會有意或無意選擇特定接受特定治療）。2 使研究者，研究對象和資料評價者不了解接受何處（可能使用安慰劑）3 用概要來表達。,不充份的臨床試驗報告,遺漏關鍵方法學，讀者無法知道研究的具體實施情況，不應讓讀者去猜，而應明確說明，才是高質量研究。不充分的隨機試驗，會導致不恰當評估治療效果。,CONSORT 聲明(1966),第1版1996年JAMA Begg C,Cho M,Eastwo

6、od S,Horton R,Moher D,Olkin I,Pitkin R,Rennie D,Schulz KF,Simel D,Stroup DF.Improving the quality of reporting of randomized controlled trials.The CONSORT statement JAMA,1996;276(8):637-639。,CONSORT聲明(2001 修訂版）,2001修訂版Moher D,Jones A,Lepage L,CONSORT Group(Consolitdated Consolidated Standards for Re

7、porting of Trials).Use of the CONSORT statement and quality of reports of randomized trials:a comparative before-and-after evaluation J.JAMA,2001;285(15):1992-1995,CONSORT 聲明,臨床試驗專家統計學家流行病學家生物醫學編輯共同開發一個報告隨機對照試驗RCT的標準，適合醫學期刊的作者、讀者、編輯和審稿人閱讀使用。,CONSORT 聲明中文版,2001年中國循證醫學雜誌發表,中國循證醫學編輯部譯,劉建平審校CONSORT報告修訂版

8、:提高平行隨機對照試驗報告品質的建議 J 中國循證醫學,2001;1(3):182183.,CONSORT 聲明,許多優秀期刊和重要國際編輯組已經採用CONSORT聲明。(500專家一流醫學雜誌引入稿約，包括167家高影響因子雜誌）。CONSORT聲明為作者提高臨床試驗報告質量提供指南，使得評價和解釋RCT結果更方便。,CONSORT 聲明,許多人意識到CONSORT聲明的重要性，但是感到CONSORT標準太高。中國是期刊大國，但不是期刊強國，理念、方法學、作者、編者素質極需提高。,CONSORT 聲明(1996年),RCT必須包括：22項目清單整個試驗過程流程圖CONSORT非質量評價工具重

9、點集中在內部真實性和外部真實性的項目未包括：倫理委員會同意病人知情同意資料安全性監督委員會資金來源,臨床試驗報告指南(2001年修訂版),臨床試驗報告指南(2001年修訂版),臨床試驗報告指南(2001年修訂版),臨床試驗報告指南(2001年修訂版),臨床試驗報告指南(2001年修訂版),臨床試驗報告指南(2001年修訂版),登記Enrollment,分配Allocation,失訪Follow up,分析Analysis,Randomized,CONSORT TCM,中醫藥臨床隨機對照試驗報告的統一標準。（指南）2004年加拿大渥太華第13屆Cochrane Colloquium,Ottawa

10、,CanadaDavid Moher(CONSORT負責人）與李幼平教授共同提出制訂CONSORT中醫藥擴展版。2005年提交CONSORT TCM 草案。,CONSORT TCM,1994-2005年發表RCT 機機抽取1,500篇真正RCT90篇(佔5%)大部份未在報告描述隨機序列細節，或知道，但不按正確方法實施。85篇RCT 僅6篇符合CONSORT項目56-65%。36篇符合CONSORT項目31-50%。43篇符合9-30%。8篇僅符合3-6項目。,CONSORT extension to TCM,CONSORT(Consolidated Standards for Reportin

11、g Trials)臨床隨機對照試驗報告統一標準。（指南）22項目報告清單 CONSORT extension to TCM CONSORT extension to botanical medicine STRICTA(Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture),CONSORT TCM,1 題目和摘要：根據中醫臨床隨機對照試驗存在的問題，推薦採用標準化的題目格式。2 引言和背景：要求描述方劑各中藥成份的藥理學依據和中醫組方依據，並規範中藥名稱使用。3 受試者納入排除標準：要求同時使用西醫病

12、名和中醫證型、症候或病名，並準備定義診斷標準。4 干預措施：要求描述和定義中藥有效劑量。5 測量指標：中醫療效評價的特性、實用性和必要性，列入測量指標。,登記Enrollment,分配Allocation,失訪Follow up,分析Analysis,Randomized,CONSORT TCM,與CONSORT的宗旨一致。不同是TCM 強調報告需要對研究藥物科學背景及其應用條件的描述和介紹。CONSORT TCM旨在指導作者提高中醫藥隨機對照試驗(RCT)的質量,鼓勵清楚、正確、規範地報告方法與結果，以便容易和準確地解釋RCTs的報告。,CONSORT TCM,無版權限制，可獲得CONSOR

13、T TCM清單和流程圖。自由出版和使用，但若因特殊需要而修改清單和流程圖，需事先取得CONSORT小組的許可。可向中國循證醫學雜誌網站上註冊。,CONSORT TCM,供作者提供RCT報告質量的指導，也可供雜誌審稿人按照清單條款作為審稿的參考標準。http:/www.consort-statement.org,針灸臨床對照試驗報告指南(STRICTA),1996年 CONSORT聲明1996年 STRICTA2000年 CONSORT修定版2001年 CONSORT正式發表2001年 CONSORT聲明中文版2004年 CONSORT TCM,針灸臨床對照試驗,全世界發表針灸治病的隨機對照試驗

14、(RCT)，查詢生物醫學文獻光盤CMBdisc和Medline，已有1,600多篇。（2002年5月）但許多針灸臨床試驗質量差。,針灸臨床對照試驗,1 方法描述不清楚 沒有描述隨機順序的產生，隨機方法的隱藏，揭盲的方法。2 治療措施描述不清楚 穴位、進針的數量、深度、誘發反應(得氣或提插 反應)、針刺激方法(電針或手法)，留針時間，針 的類型(標準規格、長度和製造商或材料)。3 對照組描述不充分 侵害性或非侵害性假針刺技術。4 研究對象描述不清楚 納入、排除標準不清楚。,針灸臨床對照試驗報告指南(STRICTA),1 針刺治療原理2 針刺方法3 治療方案4 輔助干預措施5 針刺治療醫師專業資歷

15、6 對照組措施,1 針灸治療原理,報告中應陳述所使用的針刺治療方式，例如是否根據傳統中醫理論進行診斷、選穴和治療。無論標準化治療或個體化治療，應提供治療的依據(出處)(文獻依據)和原則。,2 針刺方法,包括使用穴位的名稱(注明單側或雙側，最好採用國際命名)、插針的數目(總數或數目變化的範圍)、插入的深度(如組織層次，或以寸或釐米表示)、引發的反應(如“得氣”或肌肉抽動)、針刺激方式(手法刺激如提、捻；電刺激應注明電流強度和頻率)、留針時間(固定時間或均值和變異範圍)、使用針具的類型包括規格、長度和生產廠家和(或)材質。,3 治療方案,包括治療的頻次和療程。如不同病人使用中有所變異，則應當報導均

16、數和變異範圍或標準差。,4 輔助干預措施,報告所有針灸以外的輔助治療措施,如灸法、拔罐、中西藥物、鍛煉(氣功)、改變飲食習慣等。所有這些都應當清楚、如實地報導。,5 針刺治療醫師的專業資歷,針灸治療的效果與針灸醫師的技術和經驗有直接的關係。臨床試驗應當報告針灸醫師接受針灸培訓的時間、臨床經驗的多少以及對治療疾病領域的專業技能。,6 對照組措施,針灸療效的體現與所採用的對照措施有很大的關係。根據臨床試驗對照的種類大體可分為兩類：第一類是無效對照,如空白對照，即對照組患者不給予治療(這在臨床試驗中不常採用)；安慰劑對照，即國外採用的所謂“假針灸”，該對照的設置和使用目前尚未達成國際一致性。第二類是

17、標準對照,即採用現有公認的、有效的治療，如藥物治療。臨床試驗報告中應說明採用某種對照的合理性，並報告對照干預(藥物)的劑量、用藥途徑和療程。,臨床試驗方法學,劉建平：針刺臨床試驗中對干預措施報告的國際標準 中西醫結合雜誌，2005,6,25(6)：556-558 Liu,Jianping:An Introduction of the International standard of Reporting Intervention in Clinical Trails of Acupuncture，2005；25(6)：556-558,針刺與安慰劑針比較預防術後噁心嘔吐:隨機安慰劑對照患者與觀察

18、者雙盲試驗,Streitberger K,Diefenbacher M,Bauer A,et al.Acupuncture compared to placebo-acupuncture for postoperative nausea andvomiting prophylaxis:a randomised placebo-controlled patient and observer blind trial.Anaesthesia 2004;59(2)142 149.Depart.of Anaesthesiology，University of Heidelberg，Germany,1 針

19、刺治療原理,序言中提到術後噁心嘔吐發生率約30%，高危人群可達79%；將導致出院延緩及治療費用增加，常用治療藥物的副作用等問題。吸氧、非藥物療法如針刺治療已成為綜合治療的組成部分。根據對21 篇針刺治療臨床試驗的系統評價結果發現，針刺包括電針、穴位按壓PC6 點治療術後噁心嘔吐是有效的。最近的一篇系統評價表明針刺PC6 穴位還可預防術後噁心嘔吐。然而,該系統評價也發現一些方法學問題，諸如試驗病例數較少、選穴方式不同、對照組選擇不一致及統計分析不當。因此，認為有必要對PC6 穴預防術後噁心嘔吐進行深入研究。,2 針刺方法,方法學部分對PC6穴的位置進行詳細描述，並提到該穴位在中醫稱為內關。患者麻

20、醉誘導前20min 進行隨機分組,治療組患者在雙臂內關穴位置放置一小的塑膠環並用膠布覆蓋。針具的規格為0.32 30mm(30號)不銹鋼針，由德國慕尼黑Asia Med 公司生產。患者在清醒的情況下，針刺入深度以患者感覺鈍脹，即“得氣”為止;患者麻醉的情況下針刺為皮下1cm。對所有患者留針20min。因安慰劑假針未刺穿皮膚，該文未說明安慰劑組患者麻醉前進行假針刺激時如何評價患者的針感“得氣”。,3 治療方案,手術患者根據治療時是否已經接受麻醉分成兩個亞組，即麻醉前20min 和麻醉後即刻對雙側內關穴進行針刺；或麻醉前20min 和麻醉後即刻用安慰劑針進行對照。針刺次數均為1 次，每次留針20m

21、in。針刺及對照干預的實施由兩名針灸師進行。,4 輔助干預措施,試驗中手術患者由不參加實施針刺治療的麻醉師按標準的麻醉技術實施麻醉。作者詳述了麻醉的程式和藥物。術前及術中均不給予任何抗嘔吐的藥物。術後給予止痛藥處理。,5 針刺治療醫師專業資歷,兩名實施治療的針灸醫師為麻醉科醫師，也是該項研究的主要人員，曾經接受過針灸的訓練。但沒有說明接受什麼樣的訓練、多長時間、針刺治療的臨床經驗如何。,6 對照組措施,安慰劑對照在內關穴的近側或旁側1cm 處選點作為假針刺激點。安慰劑針由研究者自行設計、針具生產廠家製造；是一種鈍性、套疊的、且能伸縮的針。用該針模擬針刺的過程，但不刺穿皮膚。,Streitber

22、ger placebo needle,1.needle handle2.needle corpus3.plastic ring4.plaster5.blunt tip of the needle,6.sharp tip of the needle7.cutis8.subcutis9.muscle,Streitberger,K;Kleinhenz,J.Introducing a placebo needle into acupuncture research.Lancet.352(9125):364,August 1,1998.Depert.of Anaesthesiology,universi

23、ty of Heidelberg,Germany.,結 論,The results of study indicate that acupuncture at PC6 might be effective in patients having gynaecological surgery,but not in patients having breat surgery.It might be more practicable,and as effective,to stimulate patients after induction of anaesthesia.,針刺內關穴(PC6)對婦科手

24、術後引起的嘔吐有止吐療效，但對開乳房手術後引起嘔吐的患者無明顯療效。,初級醫療保健中用針刺治療慢性頭痛:大樣本實用型隨機試驗,Vickers AJ,Rees RW,Zollman CE,et al.Acupuncture for chronic headache in primary care:large,pragmatic,randomized trial.BMJ 2004;328(7442)747.NHS，England,1 針刺治療原理,慢性頭痛以偏頭痛和緊張型頭痛最常見。針刺被廣泛用於疼痛的治療。在英格蘭,約有10%的全科醫師給頭痛患者推薦針刺治療，或由全科醫生本人對患者實施針刺治療。

25、根據一篇Cochrane 系統評價對針刺治療頭痛的研究,系統收集和綜合了26 篇隨機臨床試驗，發現雖然現有證據表明針刺治療頭痛是有價值的，但證據的品質和信息量尚不夠充分；急需設計嚴密、樣本量足夠大、在更接近實際的情況下進行效果和成本效益的研究。英國國家健康服務系統在許多初級保健機構設立了針刺服務，使這項試驗有可能在日常的醫療中進行。,2 針刺方法,由於試驗目的在於瞭解使用針刺對慢性頭痛患者症狀、健康狀況、病假天數及使用醫療衛生資源的影響，因此屬於實用性(而非探索性)臨床試驗。患者被隨機分組接受針刺治療加常規治療，或單純常規治療。試驗對穴位的選擇和數目、針刺的手法、留針情況及所用針具都不作特殊要

26、求，由各個針灸師對患者的個體化治療而定。,3 治療方案,針刺治療組患者在分組後除接受頭痛的常規治療外，3 個月中接受12 次針刺治療。,4 輔助干預措施,試驗未提及其他的輔助治療措施。,5 針刺治療醫師專業資歷,參與試驗的針灸師具有針刺特許理療師協會資深會員資格，完成了至少250 學時針刺的研究生水準訓練，其中包括傳統中醫理論與實踐的內容。這些針灸師有平均12 年的針刺臨床實踐經驗，每週治療約22 名患者。,6 對照組措施,對照組患者接受慢性頭痛的常規治療。,結 論,Acupuncture leads to persisting,clinically relevant benefits for

27、 primary care patients with chronic headache,particularly migraine.Expansion of NHS acupuncture services should be considered.,針刺對慢性頭痛有持續性的減輕療效，特別對偏頭痛有效果。,國際臨床試驗註冊制度平台,世界衛生組織國際臨床試驗註冊制度平台(WHO International Clinical Trial Registration Platform)(WHO ICTRP)全球臨床試驗註冊制度由世界各國政府共同決定由WHO領導建立。臨床試驗註冊具有倫理和科學的意義。,