医院十四项核心制度培训(1).ppt

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1、医疗核心制度培训,人民医院 医务科,医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，须不断完善并持续改进。医院在建立健全医疗质量管理体系的同时，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患，并进行动态监控。,2005年，卫生部在全国范围内开展“医院管理年活动”，提出医疗质量和医疗安全的核心制度，包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度12项制度。又增加了手术分级管理制度、临床用血审核制度。,我院十四项核

2、心制度,首诊负责制三级医师查房制度分级护理制度疑难、危重病例讨论制度死亡病例讨论制度危重病人抢救制度会诊制度,手术分级管理制度 术前讨论制度 查对制度 病历书写规范与管理制度 医师交接班制度 手术安全核查制度 医患沟通制度,一、首诊负责制,首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的

3、诊疗，并根据病情需要请专科会诊。,首诊负责制,三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务处、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。,首诊医师发现传染病（疑似病例）怎么办？按照传染病

4、防治法规定及时上报。,二、三级医师查房制度,（1）、三级医师查房三级医师？主任（副主任）医师主治医师住院医师,三级医师查房制度,为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。,三级医师查房制度,一、查房频次及时限1、主任、副主任医师查房 每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。2、主治医师查房 对一般病情患者的查

5、房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况，参加科室值班。,三级医师查房制度,二、查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报

6、告、所需检查器材等。3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。,三级查房查房制度,三、查房内容要求1、科主任、主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，

7、并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。3、住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划

8、地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。,三级医师查房制度,住院医师在上级查房前应当做好那些准备工作？三级医师查房的意义？提高医疗质量、保证医疗安全。重要的是在临床工作中要规范和坚持三级查房制度！,三、分级护理制度,一、新病人入院每天测量体温、脉搏、呼吸二次；

9、体温在37.1以上及危重病人，每4小时测量一次。一般病人每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天记录大小便一次。新入院病人测血压、身高及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。二、医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。三、应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。,护理分级？,特级护理一级护理二级护理三级护理,分级护理制度,一、特级护理（一）适用对象：1、病情危重随时需要进行抢救的病人；2、各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；3、严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。（二）

10、护理要求：1、设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。2、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。4、制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。5、准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。,分级护理制度,二、一级护理（一）适用对象：1、重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；2、生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。（二）护理要求：1、随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。2、

11、严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。3、制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。4、按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。5、根据病情做好护理记录。,分级护理制度,三、二级护理（一）适用对象：1、急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人；2、老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。（二）护理要求：1、注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征2、按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练。3、生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。4、根据病情做好一般护理记录。,分级护理制度,四、三级护理（一）适

12、用对象：各疾病康复期、生活能自理等的病人。（二）护理要求：1、按时巡视，按常规为病人测量生命体征。2、按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。3、督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。4、做好一般护理记录。,那些病例需要讨论？,疑难病例,治疗效果不佳,入院三天内未明确诊断,病情严重等,四、疑难、危重病例讨论制度,疑难、危重病例讨论制度,一、对疑难患者1、各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任以上医师指导下尽快完善各项检查，进行病历讨论。2、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病历讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科

13、主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处，以组织全员相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。,疑难、危重病例讨论制度,二、对危重患者1、各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。2、在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整

14、治疗方案，并在病历中做好记录。3、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。,五、死亡病例讨论会,一、患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足24小时死亡者，也应讨论。二、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由各病区主任或副主任医师以上专业技术职称医师主持，全体医护人员参加。三、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。四、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。五、应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因的认定

15、和应该吸取的经验教训。六、死亡病例讨论，各级医师的发言内容记入死亡讨论记录本。死亡讨论综合意见记入病历。,六、危重患者抢救制度,一、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、主任或副主任医师、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。二、抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。三、参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩（包括电除

16、颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。四、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务处（节假日向总值班）汇报，必要时组织科、院有关人员会诊救治。,五、严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。一般情况下，医师不得下口头医嘱，如确因情况紧急需要下达口头医嘱时，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，防止发生差错事故。六、各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。七、及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行

17、告知义务，以取得家属或代理人的理解配合。八、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教训。,危重患者抢救制度,七、会诊制度,全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。,急会诊应在10分钟内到位,科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关义务人员参加。,科间会诊应邀科室应在24小时内进行会诊,由医务部主持，业务副院长和医务部主任原则上应该参加并作总结归纳,院外会诊由科主任提出报医务部同意，并与有关单位联系会诊。,对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以及病情危重需会诊者，应及时申请会诊。,（一）医疗会诊包括

18、：,急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊,会诊制度,一、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。一般会诊，应邀医师应在24小时内完成，并按规定书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。院内急会诊，会诊医师接通知后必须立即前往，并在10分钟内到位。二、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任同意并召集科内有关医务人员参加。三、院内多科会诊由科主任提出，经医务处同意，确定会诊时间，通知有关科室人员（科主任或有副高职称以上人员）参加。医务处应在向业务副院长汇报后，参加并主持会诊。,四、院外会诊需要申请院外会诊的病人，由经治科室主任提出，并填写院外会诊邀请函，报医务处同意

19、，并与有关医疗机构联系，确定会诊时间。对于轻症病员，如有必要，可携带病历陪同病员到院外会诊；也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。院外会诊的有关要求应符合卫生部2005年4月颁发的医师外出会诊管理暂行规定。五、上述各项会诊，均应由申请会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备工作，详尽报告病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊记录。应邀会诊医师要深入了解病史、详细体格检查，在此基础上，明确提出会诊意见。申请会诊科室主任要认真组织实施会诊意见。,会诊制度,八、手术分级管理制度,为了确保手术的安全和质量，加强我院各级医师的手术分级管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法，参照医院

20、管理评价指南（试行）的要求，制定本制度。一、手术分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。,手术分级管理制度,二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师 1

21、、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师 1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。,手术分级管理制度,（三）副主任医师 1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医

22、师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。,手术分级管理制度,(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手

23、术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。(九)任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受 聘医院的手术权限。,手术分级管理制度,五、手术审批权限（一）常规手术 1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知（二）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任

24、何级别的手术（含70岁以上高龄患者的手术）。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。,手术分级管理制度,（三）急诊手术拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下，而上级医生又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救

25、时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（四）新技术、新项目、科研手术 1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务处备案，并由医务处负责人审批或提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术参照科字（2004）143号文应用医疗新技术、新业务管理办法执行。,手术分级管理制度,（五）其他特殊手术1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。2、被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。3、70岁以上的高龄病人的手术。4、器官摘除手术。5、可能导致毁容或致残

26、的。6、已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。7、在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。8、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法和卫生部第42号令医师外出会诊管理暂行规定执行）。9、大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，填写手术计划核准书，科主任签字同意后报医务处备案，由医务处负责人审批或提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。,手术分级管理制度,（六）外出会诊手术本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按执业医师法和卫生部令第42号医师外出会诊管理暂行规定的要求执行。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。（七）外籍医师

27、在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。,九、术前讨论制度,1、术前讨论由科主任或副主任医师以上专业技术职称医师主持，对拟进行的危重、疑难、致残、新开展手术及70岁以上患者进行讨论。2、术前讨论前填写“术前小结及审批表”，由术者签字。3、术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索相关资料。在上级医师主持下对术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施逐一进行研究讨论。4、各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解。5、科主任最后指导制定、完善治疗方案。6、各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案。并将讨论结果记

28、录与记录本及病历中。如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并告知患者及家属，签字同意后方可进行。7、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意书。,十、查对制度,查对制度,医师查对制度,护理查对制度,临床科室,手术室,药房,输血科,检验科,病理科,医学影像科,理疗科及针灸室,特殊检查室,供应室,医嘱查对制度,服药、注射、输液查对制度,腕带识别标志制度,输血查对制度,手术病人查对制度,.,.,查对制度,医师查对制度一、临床科室1、（开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者

29、姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。,查对制度,二、手术室1、手术室接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2

30、、手术前，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。,查对制度,四、输血科1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期

31、、血液质量。五、检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。,查对制度,六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、医学影像科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发

32、报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。,查对制度,九、供应室（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（四）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）。（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名

33、、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时查对科别、病房。十一、其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。,查对制度,贯穿于护理工作全过程中，是保证病人安全，提高护理质量，防止差事故发生的有效措施。,护理查对制度,查对制度,一、医嘱查对制度（一）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由两名当班护士进行查对。（二）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大查对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。（三）抢救病人时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后

34、及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。（四）护士长每周总查对医嘱一次。,查对制度,三查八对,三 查：操作前查、操作中查、操作后查。八 对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。,查对制度,二、服药、注射、输液查对制服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对”；清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用；静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌；摆药后必须经第二人核对方可执行；对易致过敏的药物，给药前需询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿；发药或注射时，如病人提出疑问

35、，应及时查清，无误并向病人解释后方可执行，必要时与医生联系；观察用药后反应，对因各种原因病人未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记录。三、输血查对制度根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对病人姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与病人核实后方可抽血配型；查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂；查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集；输血前需两人核对病人床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入，输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检；输血单应该保留在病历中。,查对制度

36、,四、手术病人查对制度（一）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。（二）查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。（三）查对无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。（五）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。（六）当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。五、建立使用“腕带”作为识别标识制度（一）对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为病人的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的病人，至少应在重症监护

37、病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。（二）“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。,查对制度,六、查对要求 在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、床号作为查对的依据），并要求病人自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。七、与病人沟通 在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。八、完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。,十一、病历书写规范与管理制度,2002年版规

38、范 四章36条，2010年版规范五章38条。新版规范增加了一章3条，即第四章“打印病历及要求”，对打印病历作了明确规定：,病历书写基本规范与管理制度,病历书写基本规范与管理制度,病历书写制度一、医师应严格按照病历书写基本规范要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历书写的基本要求：（一）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断

39、或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。（二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。（三）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。（四）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（五）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（六）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（七）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。,病历书写基本规范与管理制度,四、住院病历书写的基本要求：（一）住院医师要为新入院患者书写

40、一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。（二）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。（三）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。（四）若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。（五）再次入院者应写再次入院病历。（六）病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。（七）病程记录（病

41、程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。（八）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。,病历书写基本规范与管理制度,（九）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。（十）凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病

42、程记录内。（十一）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。（十二）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。（十三）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。（十四）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

43、死亡病历讨论也应做详细记录。五、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。,体温单、医嘱单、护理记录单(病重、病危病人护理记录单和手术清点记录单）,病历书写基本规范与管理制度,护理文书书写基本规范与质量监管制度护理文书是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。,护理文书,病历书写基本规范与管理制度,一、书写原则(一)书写护理文件应客观、真实、准确、及时、完整，眉栏不得有漏项、空项。(二)书写应用蓝黑墨水笔（体温单绘制除外）。(三)书写应文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。书写中出现错字，应用双横线划在“错字”上，再进行更正。不得采用

44、刮、粘、涂等方法，每项记录字、行之间不得留有空格。(四)护理文件应由注册护士书写后签全名。(五)实习、试用人员书写的护理文件，应由本院执业护士审阅、修改并签名。(六)因抢救急危病人，未能及时书写时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,病历书写基本规范与管理制度,二、体温单(一)眉栏填写完整。(二)顶栏填写完整1.住院日期：每页第1日应填写月、日，其余6天只填写日。“住院日期”如跨越新年度或新月份，应填写年、月、日或月、日。2.住院日数：自入院日起用阿拉伯数字连续填写至出院日。3.手术(产)后日数：以手术(产)后次日为第1日，以后用红钢笔连续填写至手术（产）后第14日。如术后14日内行

45、第二次手术，如第一次手术后第7天,第二次手术后3天，填写为3/7；若术后14天内行第三次手术，填写为1/3/7，应连续记录至最后一次手术的第14日为止。(三)体温单40-42之间填写：入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡、自动出院等内容，时间具体到分钟，以24小时计，手术可不写具体时间，填写的内容和时间之间在同一纵格内用红笔相连，连线不超过两个纵格。转入时间由转入科室填写。,病历书写基本规范与管理制度,(四)底栏填写：1.体重、血压、身高入院当天应有记录，入院后测量体重、身高，血压测量的频率按医嘱要求执行，无医嘱每周应测量、记录一次。入院时或住院期间因病情不能测体重者，在体重栏内写“

46、平车”或“卧床”。2.大便记录，每24小时记录1次，无大便记“”，大便失禁或人工肛门以“”表示，灌肠以“E”表示。3.特殊情况需记录大便量时以斜线区分，斜线上为大便次数，斜线下为大便量。4.小便记录：每24小时记录1次，若导尿，留置尿管用(ml/C)表示，尿失禁以“”表示。5.输入液量根据医嘱和病情需要填写。6.入量和出量，根据医嘱和病情需要填写。,(五)体温、脉搏曲线绘制1.按规定每天为病人测量体温、脉搏、呼吸2次。2.异常体温在37.1-38.5之间者，每天测量4次，至正常三天后改为每天测量2次。3.体温在38.6以上者，每4小时测量一次，至正常3天后改为每天测量2次。腋温38.6C要有降

47、温标识。4.体温用蓝笔蓝“”绘制(腋温)。5.高热物理降温半小时后，将所测体温绘制在降温前同一纵格内，以红“”表示，升高向上、降低向下，红虚线垂直相连，若降温后体温不变，应在降温前体温蓝“”外以红“”表示。6.若体温不升，用蓝钢笔在35线下顶格竖写“不升”，体温前后仍相连。7.若24小时内测量体温超过6次，记录在护理记录单上。8.若病人请假或不在病房，在35以下相应时间栏内，用蓝钢笔竖写“病人不在”，前后体温仍相连。9.脉搏用红点表示，心率以红“”表示。10.脉搏与体温重叠时，体温蓝“”外用红圈绘制。11.使用心脏起搏器病人，心率应以“H”表示，红线相连，脉搏短拙心率用红“”表示，红线相连。1

48、2.呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应在相应栏内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。13.使用呼吸机病人的呼吸以“”表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画“”。,病历书写基本规范与管理制度,三、医嘱单长期医嘱：有效时间在24小时以上，需定期执行的医嘱。医生注明停止时间后，失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内。即刻执行的在15分钟之内，临时备用医嘱(SOS)只执行一次。执行医嘱要求：(一)处理同一时间段内多项医嘱，必须上下签名，中间拉一垂直箭头。(二)临时医嘱必须在15分钟内执行。长期医嘱对急、危、重病人处置时间在30分钟内，平诊病人处置时间

49、不超过1小时。(三)护士不执行口头医嘱，在抢救病人需执行口头医嘱时，护士应复诵无误后方可执行，抢救结束后要求医师据实补记，执行护士签名。(四)药物过敏试验结果必须二人共同查看签名，二种药物过敏试验不能在同一时间进行。(五)执行输血医嘱必须2人核对签名。(六)医嘱查对本查对内容包括(一览表、病历、各项治疗、护理处置等)。四、护理记录单(危重、一级、手术清点记录单)按照云南省表格式护理文书书写要求的通知执行。,十二、医师交接班制度,各科在非办公时间及节假日，须设有一线值班医师、二线值班医师和应诊班医师。1、接班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，力求做到全面、准确。对于危重病人、新入院病人、

50、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床旁交班，并在交接班登记本上据实记录。2、各科医师在下班前应将危重病人、当日新入院病人、当日手术病人的病情和处理事项记入交班登记本，并做好交班准备。、3、交接班登记本必须逐日填写，保持连续性，实行“零”交接班制。4、接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切观察病情变化，并做出相应的处理。5、接班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师。6、因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师发生变更时，应在上级医师的主持下作好交接班工作，并按规定书写交接班记录。7、接班医师必须坚守岗位，不得擅离职守。,医师交接班制度,“一巡视”、“五清楚”、“四看”“一巡视”：交接班人员