腺样体肥大.ppt
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1、腺样体肥大,刘庆国 2015.12,腺样体解剖腺样体又名增殖体、增殖腺、咽扁桃体等,是位于鼻咽腔顶部、蝶骨体底和枕骨斜坡颅外面的一团淋巴组织,(无淋巴穿流,表面覆盖的淋巴样粘膜上皮具有免疫屏障作用,产生T、B淋巴细胞),于小儿出生时即已存在,逐渐长大,约于5-6岁时达到最大,10岁以后逐渐退化、萎缩。腺样体与咽扁桃体、舌根淋巴组织和咽后壁淋巴组织组成咽淋巴环,是呼吸道第一道防御门户。,儿童时期易患急性鼻炎、急性扁桃体炎及流行性感冒等,若反复发作,腺样体可迅速增生肥大,致加重鼻阻塞,阻碍鼻腔引流,鼻炎鼻窦炎分泌物又刺激腺样体使之继续增生,形成互为因果的恶性循环。多见于儿童,常与慢性扁桃体炎合并存
2、在,耳部症状,鼻部症状,全身症状,腺样体面容,咽喉及下呼吸道症状,症状,一.耳部症状,(1)耳部症状:咽鼓管咽口受阻,引起分泌性中耳炎,导致听力减退和耳鸣。机理4点:()咽鼓管的机械性阻塞或功能障碍。咽鼓管可能被增生肥大的腺样体压迫而阻塞,造成鼓室负压而致黏膜渗液;()咽鼓管返流。增大的腺样体可阻塞后鼻孔,导致吞咽时鼻咽部压力升高,致使咽部分泌物向咽鼓管返流进入中耳;,一.耳部症状,()腺样体是细菌的“储蓄池”。从中耳积液中发现有细菌、衣原体、病毒等多种病原体;,一、耳部症状,()腺样体免疫异常,局部免疫异常包括局部变态反应和免疫功能异常。腺样体的免疫功能异常使鼻咽部黏膜易感染和水肿。有学者证
3、实腺样体可释放炎性递质,如前列腺素、组织胺、白细胞三烯、血小板激活因子等,它们能增加血管的通透性,引起咽鼓管和中耳黏膜水、肿,造成SOM。,SOM,声导抗测试是一种客观测定中耳功能的方法,鼓室压图为 型者多示鼓室内积液量多或粘稠,型者多示鼓室内气体液体同时存在,咽鼓管功能障碍。,二、鼻部症状,常并发鼻炎、鼻窦炎,有鼻塞及流鼻涕等症状。说话时带闭塞性鼻音,睡时发出鼾声,严重者出现睡眠呼吸暂停。,三、咽、喉和下呼吸道症状,因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜,常引起夜间阵咳,易并发气管炎。,四、腺样体面容,由于长期张口呼吸,致使面骨发育发生障碍,颌骨变长,腭骨高拱,牙列不齐,上切牙突出,唇厚,缺乏表情,
4、出现所谓“腺样体面容”。,全身症状,患儿表现为厌食,呕吐、消化不良,继而营养不良。因呼吸不畅,肺扩张不足,可导致胸廓畸形。夜间呼吸不畅,会使儿童长期处于缺氧状态,内分泌功能紊乱,引起生长发育障碍,家长可发现孩子有注意力不集中,情绪多变、夜惊、磨牙、盗汗、尿床等症状。腺样体肥大是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)最常见的病因之一。鼾声过大和睡眠时憋气为两大主要症状,睡眠时张口呼吸、汗多、晨起头痛、白天嗜睡、学习困难等也是常见的症状。,1、腺样体面容2、易患支气管炎 3、易造成儿童精神不振、反应迟钝4、影响孩子生长发育,主要危害,AH诊断,鼻咽部侧位X线摄片,采用鼻咽部侧位投照,摄片时嘱
5、患者吸气,下颌略抬高,以减少下颌支与鼻咽腔重叠。鼻咽部侧位X线摄片要求:拍摄鼻咽部侧位片一定要在吸气时曝光,由于吸气时软腭位置最低,鼻咽腔前后径达到最大,此时的鼻咽腔狭窄才为真正狭窄,而呼气时软腭抬高会造成鼻咽腔变窄之假象。,X线表现:鼻咽部顶后壁软组织不同程度增厚,向鼻咽腔突出,呈圆弧形或山丘状,边界清晰,鼻咽腔不同程度受压变窄。,采用李东辉等使用的方法,延枕骨斜坡颅外面作一切线B,取腺样体最突点a(气道最窄处)向B线作垂直线ad,此线即为腺样体厚度(定为A值),将ad作反方向延伸到鼻咽腔气道达腭部交界处c点,cd线即为腺体最凸部鼻咽腔宽度,(定为N值),A/N比值即为腺样体厚度与鼻咽宽度比
6、值.,腺样体肥大的X线诊断标准正常腺样体在鼻咽部X线侧位片上,位于鼻咽顶后壁呈前窄后宽的软组织影,下缘呈浅弧形,表面光滑。罗楷义等报道当鼻咽顶后壁软组织增厚超过13mm者就有诊断意义;而张宝华等认为A/N值0.66为正常,0.66A/N0.75为中度肥大,A/N0.75为重度肥大。FUJIOKA等认为A/N比值大于0.59为腺样体增大的指标;也有部分学者按照腺样体肥大超过气道的1/3为度,腺样体肥大超过气道的2/3时为度,腺样体肥大几乎完全堵塞气道为度。综合既往研究结果,选择A/N0.60诊断为腺样体肥大,当0.60A/N0.70为轻度肥大,0.70A/N0.80为中度肥大,A/N0.80为重
7、度肥大.,AH 合并 CRS,治疗,注意营养,预防感冒,提高机体免疫力,积极治疗原发病。随着年龄的增长,腺样体将逐渐萎缩,病情可能得到缓解或症状完全消失。,药物医疗 有的患儿常常伴有鼻炎,鼻窦炎,经过恰当的治疗鼻腔通气好转,临床症状可以减轻。控制鼻窦及鼻腔炎症 1、口服药物(抗生素、抗组胺剂、粘液促排剂、中药)2、负压置换 3、雾化吸入 4、激素,1、Goldbart(PEDIATRICS USA):睡眠呼吸紊乱的患儿,上气道淋巴组织中的白三烯(LTs)抗体表增强,白三烯受体拮抗剂可与白三烯受体结合,进而抑制腺样体的非特异性炎性反应,使腺样体缩小。孟鲁司特钠咀嚼片(顺而宁)英国默沙东 2岁以上
8、,国内外研究报道2、应用糖皮质激素可与腺样体内的糖皮质激素受体结合,抑制淋巴细胞的活性,降低鼻腔及鼻咽部炎性反应和对腺体菌落的调理,使得腺体组织缩小。PEDIATRICS USA(1)影响炎症介质的合成和释放,通过拮抗鼻内炎症反应早期的组胺水平、缓激肽、前列腺素等炎症介质。控制鼻腔的炎症反应,减轻患者的鼻塞、打喷嚏、流鼻涕等症状。(2)通过调节细胞因子、嗜酸性粒细胞和神经肽等,减少参与免疫的淋巴细胞数目,控制鼻腔和鼻咽部的慢性炎症。(3)促进细胞内抗炎蛋白的合成.,激素的换算,地塞米松0.75mg=强的松5mg=甲基强的松龙4mg=氢化可的松20mg;吸入性激素:可的松25=氢化可的松20=强
9、的松5=强的松龙5=甲强龙4=曲安西龙4=倍他米松0.8=地塞米松0.75=氯地米松0.5 二丙酸倍氯米松1000ug=布地奈德800ug=盐酸氟替卡松500ug 例:5mg DXM=30mg pred=40mg 甲强龙=125mg 琥珀氢考雷诺考特:64ug*120,就如上图所示,常用的鼻用激素每次用药量大约相当于口服或注射用药量的1%,而且真正能进入全身被利用的药物要小于所用药量的0.1%,所以有鼻用激素经美国食品与药物管理局(FDA)批准可用于3岁以上的儿童,而且目前有研究数据显示在使用推荐剂量的鼻用激素(连续应用两年)对儿童生长没有影响,所以说鼻用激素安全性是非常高的。相反,因为鼻塞症
10、状的改善,睡眠质量的提高,对患儿的生长有正面作用;,鼻用激素,1、曲安奈德、布地奈德(雷诺考特 瑞典阿斯利康公司)和二丙酸倍氯米松(伯克纳 英国葛兰素史克):6岁2、糠酸莫米松(内舒拿 美国默沙东):3岁3、丙酸氟替卡松(辅舒良 英国葛兰素史克):4岁,原则是:1、用药剂量亦应严格控制,2、选用最佳疗效全身生物利用度比,并通过症状缓解程度,选择最小有效剂量。具体用法是:每侧鼻孔2喷。内舒拿为一日1次,上述其他3种为一日2次,总量均为200微克/日。,手术治疗,手术切除腺样体,可在扁桃体手术时同时切除,或单独进行,不宜手术者可考虑放射疗法(但极少应用),近年有人认为对腺样体肥大可采取等离子治疗,
11、方法简单,痛苦极小。,手术时机,1、反复发作鼻塞、睡眠打鼾及憋气、呼吸困难的考虑由腺样体肥大的患儿2、并发分泌性中耳炎的患儿3、反复鼻窦炎发作及咳嗽的患儿4、成人鼾症证实有腺样体肥大,1.详细询问病史,腺样体刮除术,手术方式的选择,腺样体刮除术,1、手术时间较快,局麻下可直接手术2、术野不能直视、盲刮3、止血困难4、残留5、周围组织损伤6、需要助手娴熟的配合,鼻内镜下电动吸切器切除法,1、术野清晰可见,边吸变切,2、对正常组织没有损伤,创面整齐平滑,2、避免残留,3、止血方便,术后出血少,,等离子切除法,1、术中及术后出血几率较低,等离子属于非接触性止血,只能用于表面止血,凝固深度只有2-3m
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