9、3消化道疾病肝硬化、肝癌.ppt

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1、消化系统疾病（三）,病 理 学,男,48岁,浮肿,腹胀两年加重一周入院。全身疲乏,食欲差10年前患肝炎腹膨隆(蛙腹)(frog belly),典型病例(case),腹壁静脉曲张(海蛇头,caput medusae),蜘蛛痣(spider nevi),肝掌(liver palm),入院10天后突发大呕血昏迷死亡,弥漫性假小叶形成(diffuse nodular transformation),肝小叶结构/血循环途径被改建和破坏,肝硬化,1.诊断？2.依据？3.死亡原因？,What is cirrhosis of liver?,肝硬化是各种原因引起肝细胞变性坏死、纤维组织增生、肝细胞结节状再生并形

2、成假小叶为特征的慢性肝病主要表现为肝功能损害和门静脉高压世界第五大死亡原因,70万/年中国日本欧美均高发,17.1/10万,Formation of liver cirrhosis,肝细胞变性坏死(necrosis)纤维组织增生(fibrosis)肝结节状再生(nodular regeneration),肝变形、变硬、形成肝硬化,反复交错进行,How to understand cirrhosis of liver?,弥漫性损害(diffuse lesion)病变本质:假小叶形成 肝小叶结构破坏 和血管改建(Hepatic lobule and vascular architecture ar

3、e entirely destroyed)大体特点:肝变形变硬,结节形成(diffuse nodular transformation)慢性,进行性,不可复性,肝终未期疾病(chronic irreversible end-stage liver disease),病因分类(Etiological classification),病毒肝炎性(post-hepatitis cirrhosis):HBV,HCV酒精性(alcoholic cirrhosis):欧美60-70%胆汁性(biliary cirrhosis):胆汁淤积隐源性(idiopathic cirrhosis):unknown,形

4、态分类(morphological classification),大结节型肝硬化(macronodular type):1-3cm小结节型肝硬化(micronodular type):3-5mm,1cm混合型肝硬化(mixed type)不全分隔型肝硬化(incomplete septa type),综合分类(General classification),门脉性肝硬化(portal cirrhosis)坏死后性肝硬化(postnecrotic cirrhosis)胆汁性肝硬化(biliary cirrhosis)淤血性肝硬化(congestive cirrhosis)寄生虫性肝硬化(par

5、asite cirrhosis)色素性肝硬化(pigment cirrhosis),（一）门脉性肝硬化(Portal cirrhosis),最常见,肝硬化 小结节型肝硬化临床突出特点：门脉高压,病因及发病机制,1.病毒性肝炎：HBV、HCV2.慢性酒精中毒：乙醛,脂肪变性3.营养缺乏：胆碱或蛋氨酸4.有毒物质：砷、四氯化碳、黄磷、黄曲酶毒素、二甲氨基偶氮苯、杀虫剂,门脉性肝硬化,圆形/椭圆结节,直径0.15-0.5cm,1cm,弥漫性分布,切面黄褐色,岛屿状结节,纤维间隔包绕,门脉性肝硬化,最基本病变:弥慢性假小叶形成假小叶(Pseudo-liver-lobular):由广泛增生的纤维组织分割

6、原来的肝小叶并包绕大小不等圆形、椭圆形的肝细胞团,门脉性肝硬化,肝细胞索排列紊乱;周围纤维组织增生包绕；中央静脉缺如、偏位、增多或可见汇管区；肝细胞不同程度变性、坏死、淤胆。,假小叶结构,1.分隔性假小叶,2.再生性假小叶,肝细胞排列紊乱，胞体较大，核大深染，双核肝细胞无中央静脉再生结节(Regenerating Nodule),临床病理联系,1.门脉高压症2.肝功能障碍,门脉高压症原因,1.窦性阻塞2.窦后性阻塞3.窦前性阻塞,1.肝窦闭塞/窦周纤维化门静脉循环受阻(窦性阻塞2.假小叶形成及肝实质纤维化压迫小叶下静脉、小叶中央静脉及肝静脉窦门静脉回流受阻(窦后性阻塞)3.肝动脉与门静脉间异常

7、吻合动脉血流入门静脉门静脉压力(窦前性阻塞),正常时肝内血液循环 肝硬变时肝内血管异常吻合,门脉高压症的表现,1、漫性瘀血性脾大2、腹水3、侧支循环形成4、胃肠瘀血、水肿,1、漫性瘀血性脾大,腹水,门静脉系统的毛细血管流体静压升高低蛋白血症胶体渗透压降低醛固酮、抗利尿激素灭活减少,2、腹水,直肠静脉丛,髂内静脉,3.侧支循环形成,食道静脉曲张破裂出血,腹壁静脉曲张(海蛇头,caput medusae),门脉高压症的表现,1、漫性瘀血性脾大2、腹水3、侧支循环形成4、胃肠瘀血、水肿,肝功能障碍的表现,1、蛋白质合成障碍：A/G2、出血：凝血因子，脾亢进3、胆色素代谢障碍：肝细胞坏死、淤胆4、对激

8、素的灭活作用减弱：蜘蛛痣等5、肝性脑病：死因之一,蜘蛛痣(spider nevi),肝掌(liver palm),临床病理联系,门脉高压(Portal hypertension),肝功能减退(Hypofunction of liver),脾肿大(淤血),脾亢胃肠淤血腹水侧支循环形成:海蛇头,食道静脉曲张,蛋白合成障碍出血倾向蜘蛛痣,肝掌、睾丸萎缩，男子乳腺发育黄疸肝昏迷(肝性脑病),Outcome&complication,1.相对稳定状态(强大代偿能力)2.肝功能衰竭 肝性脑病,肝昏迷3.上消化道大出血(食管下段静脉丛破裂)4.肝肾综合症5.感染：腹膜炎 肺炎 败血症6.肝癌,(二)坏死后性

9、肝硬化（Postnecrotic Cirrhosis）,基本特征(features)属大结节型或大小结节混合型；亚急性重型肝炎、重度慢性肝炎发展而来或药物及化学物质中毒所致；肝功能不全为主要表现进展快、病程短、预后较差、癌变率高。,结节1厘米(6厘米),宽阔的纤维间隔,(二)坏死后性肝硬化,结节1厘米(6厘米),宽阔的纤维间隔,(二)坏死后性肝硬化,FibrosisRegenerating Nodule,(二)坏死后性肝硬化,(三)胆汁性肝硬化（billiary cirrhosis）,因胆道阻塞淤胆而引起继发性胆汁性肝硬化：胆石,先天胆道畸形,肿瘤肝外胆道阻塞胆汁淤积胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝

10、硬化(慢性非化脓性胆管炎):自身免疫,早期大，晚期略小细颗粒状，结节较小,纤维间隔细深绿或绿褐色不全分割型,(三)胆汁性肝硬化,(三)胆汁性肝硬化,羽毛状坏死(网状坏死)胆栓形成,胆汁湖形成假小叶形成晚,不典型,不全分割,(三)胆汁性肝硬化,Summary：三种肝硬变的区别,原发性肝癌(Primary Carcinoma of Liver),肝细胞或肝内胆管上皮发生的恶性肿瘤发病率较高(中国13万/年，占全球42%)恶性度大,中位生存期4-6月,癌中之王进行性消瘦，肝区痛，肝区包块，黄疸，腹水，破裂出血,原发性肝癌,病因(etiology),病毒性肝炎(viral hepatitis)：60-

11、90%与HBV,HCV有关肝硬化(cirrhosis of liver)：坏死后性肝硬化多见；7y黄曲霉毒素(aflatoxin)亚硝胺类化合物(nitrosamines),早期肝癌（小肝癌）(early hepatocarcinoma),单个癌结节,直径3cm2个结节,直径总和3cm小肝癌手术治疗5年生存率 69.4%,中晚期肝癌(advanced hepatocarcinoma),1.巨块型(large mass type)：实性巨块,卫星病灶,不或少伴肝硬化；2.多结节型(multinodular type)：多个散在结节,伴肝硬化；3.弥漫型(diffuse Type)：弥漫分布无明显

12、结节,巨块型(large mass type),多结节型(multinodular type),组织学类型(histological type),1.肝细胞癌(hepatocellular carcinoma):90%2.胆管上皮癌(cholangicarcinoma)：5%腺癌3.混合细胞性肝癌(Mixed bile duct and liver cell cancer)：5%,肝细胞癌(hepatocellular carcinoma),肝细胞癌(hepatocellular carcinoma),混合细胞性肝癌(Mixed bile duct and liver cell cancer,胆管上皮癌(cholangicarcinoma),扩散(spread),肝内直接蔓延和沿门静脉播散;肝外淋巴道转移：肝门、上腹部及腹膜后淋巴结；肝静脉血道转移,思考题：,门脉性肝硬化的形态特点有哪些？试述假小叶的形态特点。试述门静脉高压形成的机理，有哪些侧支循环形成，各导致什么后果？三种肝硬化的比较。,下课！,