心律失常紧急处理策略张玉传.ppt

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1、心律失常紧急处理策略,张玉传,滨州医学院附属医院,心律失常,各种心血管疾病,心脏结构无异常,任何年龄,临床各科室,起始慢而隐匿,骤然起病,不需要治疗,紧急抢救,主要内容,一、心律失常紧急处理的总体原则二、心律失常紧急处理常用主方法和技术三、心律失常紧急处理常用静脉药物四、各种心律失常的紧急处理,总体原则,（一）首先识别和纠正血液动力学障碍（二）基础疾病和诱因的纠正与处理（三）衡量获益与风险（四）治疗与预防兼顾,总体原则,（五）对心律失常本身的处理 1.简要病史，大致了解心律失常的原因。2.快速心电图记录，确定心律失常种类 3.病情严重者,终止心律失常是首要任务 4.稳定病情，缓解症状。,总体原

2、则,（六）抗心律失常药物（AAD）应用原则 应用一种静脉AAD后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉AAD，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉AAD易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室速/室颤风暴状态或其他顽固性心律失常处理时才考虑。,主要内容,一、心律失常紧急处理的总体原则二、心律失常紧急处理常用主方法和技术三、心律失常紧急处理常用静脉药物四、各种心律失常的紧急处理,（一）抗心律失常药物（AAD）,AAD存在促心律失常反应，使原有的心律失常加重或诱发新的心律失常。因此药物治疗主要用于心律失常中止急性发作，多数应

3、用静脉制剂。,(二)食管调搏术,1.鉴别诊断：在窄QRS波心动过速中，可通过分析食管心电图P波与QRS波的关系鉴别室上速和房扑、室上速与室速。,(二)食管调搏术,2.终止阵发性室上速,(二)食管调搏术,3.临时起搏：仅适用于窦房结功能障碍者。作为不能或不适用经静脉临时起搏的临时过渡性治疗。,(三)临时起搏术,1.血液动力学障碍的缓慢性心律失常,(三)临时起搏术,2.长间歇依赖的尖端扭转性室速（Tdp）3.终止某些持续单形室速,（四）电复律术,1.非同步电复律室颤/无脉室速和某些无法同步的室速,（四）电复律术,2.同步直流电复律房颤、阵发性室上速、阵发性室速，尤其适用于血液动力学障碍及药物治疗无

4、效者,（五）射频消融术,多用于快速性心律失常紧急终止后的根治性治疗。阵发性室上速、房颤、阵发性室速等,主要内容,一、心律失常紧急处理的总体原则二、心律失常紧急处理常用主方法和技术三、心律失常紧急处理常用静脉药物四、各种心律失常的紧急处理,利多卡因,b类AAD 钠通道阻滞剂1.适应证：室速（不做首选）；室颤/无脉性室速（不做首选）。2.方法和剂量：负荷量11.5mg/kg（一般用50100mg），23min内静注，必要时间隔510min可重复。但最大量不超过3mg/kg。负荷量后继以14mg/min静滴维持。,利多卡因,3.注意事项：老年人、心衰、心原性休克、肝或肾功能障碍时应减少用量。连续应用

5、2448h后半衰期延长，应减少维持量4.不良反应：语言不清；意识改变；肌肉搐动、眩晕；心动过缓;低血压；舌麻木,普罗帕酮,c类AAD 钠通道阻滞剂 1.适应证：室上速；房颤/房扑2.方法和剂量：12mg/kg（一般70mg）.10min内缓慢静注。单次最大剂量不超过140mg。无效者1015min后可重复一次，总量不宜超过210mg。转复心房颤动：2 mg/kg稀释后静注10min，无效可在15min后重复，最大量280mg。,普罗帕酮,3.注意事项：中重度器质性心脏病、心功能不全、心肌缺血、低血压、缓慢性心律失常、室内传导障碍、肝肾功能不全者相对禁忌。4.不良反应：室内传导障碍加重，QRS波

6、增宽；诱发或使原有心衰加重；口干，舌唇麻木；头痛，头晕，恶心。,美托洛尔，艾司洛尔,类AAD 受体阻滞剂1.适应证：窄QRS心动过速；控制房颤/房扑心室率；多形性室速，反复发作单形性室速。2.方法和剂量：美托洛尔：首剂5mg，5min缓慢静注。如需要，间隔515min，可再给5mg，总剂量不超过1015 mg,美托洛尔，艾司洛尔,艾司洛尔：负荷量0.5mg/kg，1min静注，继以50gkg-1min-1静脉维持，疗效不满意，间隔4min，可再给0.5mg/kg，静注，静脉维持剂量可以50100gkg-1min-1的步距逐渐递增，最大静脉维持剂量可至300gkg-1min-13.注意事项：避免

7、用于支哮、COPD、重度心衰、低血压、预激伴房颤/房扑4.不良反应：低血压；心动过缓；诱发或加重心衰,胺碘酮,类 AAD 多离子通道阻滞剂，和阻滞1.适应证：单形性室速，不伴QT延长的多形性室速；房颤/房扑，房速；心肺复苏。2.方法和剂量：负荷量150mg，稀释后10min静注，继之以1mg/min用静脉维持，间隔1015min可重复150mg，24h最大静脉用量不超过2.2g,亦可负荷量5mg/kg，0.51.0h静脉输注，继之50mg/h静脉输注。,胺碘酮,心肺复苏时300mg或5mg/kg，稀释后静注。可再次以最大电量除颤。可再追加一次150mg或2.5mg/kg稀释后快速静注。如果循环

8、恢复，给予维持量。3.注意事项：不能用于QT间期延长的TdP；低血钾、严重心动过缓时易出现促心律失常作用。4.不良反应：低血压；心动过缓；静脉炎；肝功能损害。,伊布利特,阻滞快成分延迟整流性钾流，激活缓慢内向钠电流1.适应证：近期发作的房颤/房扑2.方法和剂量：成人体重60kg者，1mg稀释后静脉推注10min，无效10min后重复同样剂量，最大累积剂量2mg；成人体重60kg者，0.01mg/kg，按上法应用。,伊布利特,3.注意事项：用药前QT间期延长者（QTc0.44s）不宜应用；用药结束后至少心电监测4h或到QTc间期回到基线；注意避免低血钾。4.不良反应：室性心律失常，特别是致QT延

9、长的TdP。,维拉帕米，地尔硫卓,类AAD 非二氢吡啶类钙拮抗剂1.适应证:控制房颤/房扑心室率；室上速；特发性室速（仅限维拉帕米）2.方法和剂量：维拉帕米：2.55.0mg稀释后2min缓慢静注。无效者每隔1530min后可再注射510mg。累积剂量可用至2030mg；,维拉帕米，地尔硫卓,地尔硫卓：1520mg（0.25 mg/kg）稀释后2min静注。无效者1015min后可再给2025mg（0.35 mg/kg）缓慢静注。继之根据需要15gkg-1min-1静脉输注。3.注意事项：不能用于预激伴房颤/房扑、收缩性心衰、伴有器质性心脏病的室速患者。4.不良反应:低血压、心动过缓，诱发或加

10、重心衰,腺 苷,短暂抑制窦房结频率、房室结传导1.适应证：室上速2.方法和剂量：腺苷36mg稀释后快速静注，如无效，间隔2min可再给予612mg快速静注。,腺 苷,3.注意事项：支哮、预激、冠心病者禁用；有可能导致房颤，应做好电复律准备；有严重窦房结及/或房室传导功能障碍的患者不适用。4不良反应：颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、胸部不适等；窦性停搏、房室传导阻滞等；支气管痉挛。,毛花洋地黄甙（西地兰）,正性肌力作用，减慢房室传导1.适应证：控制房颤心室率；终止室上速。2.方法和剂量：未用洋地黄者：首剂0.40.6mg，稀释后缓慢注射；无效可在2030min后再给予0.20.4mg，最

11、大1.2mg,若已口服地高辛，一般给予0.2mg，以后酌情追加。3.注意事项：起效较慢4.不良反应：心动过缓。可发生洋地黄中毒。,硫酸镁,细胞钠钾转运的辅助因子 1.适应证：用于伴有QT间期延长的多形性室速 2.方法和剂量：12g，稀释后1520min静注。静脉持续输注,0.51.0g/h。3.注意事项：注意血镁水平，尤其是肾功能不全患者。4.不良反应：低血压；中枢神经系统毒 性；呼吸抑制。,阿托品,M胆碱受体阻滞剂1.适应证：用于窦缓、窦停、二度型A-VB。2.方法和剂量：起始剂量为0.5mg静脉注射，必要时重复，总量不超过3.0mg，3.注意事项：青光眼、前列腺肥大、高热者禁用。4.不良反

12、应：口干，视物模糊，排尿困难。,多巴胺,具有、受体兴奋作用1.适应证：用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者；也可用于起搏前的过渡2.方法和剂量：210gkg-1min-1静脉输注。3.注意事项：注意避免药液外渗，4.不良反应：血压升高和快速性心律失常。,肾上腺素,异丙肾上腺素,肾上腺素 具有、受体兴奋作用，用于心肺复苏,异丙肾上腺素 1、1受体兴奋作用，适应证同多巴胺。210g/min静脉输注，心肌缺血、高血压慎用，容易出现心律失常。,主要内容,一、心律失常紧急处理的总体原则二、心律失常紧急处理常用主方法和技术三、心律失常紧急处理常用静脉药物四、各种心律失常的紧急处理,（一）窦 速,1.

13、窦速:生理因素或病理因素 2.不适当的窦速,亦称不良性窦速 3.窦房结折返 性心动过速(广义室上 性心动过速),（一）窦 速,1.注意与室上速、房速、房扑(2:1)的鉴别2.病因治疗是根本措施。单纯或过分强调降低心率，反而可能带来严重不良后果。3.选用受体阻滞剂,尤其是心肌缺血患者,（一）窦 速,4.选择性窦房结抑制剂盐酸伊伐布雷定是治疗不良性窦速的理想药物，选择性阻断窦房结起搏电流（If），抑制窦房结内的4期去极化，降低静息及运动时的心率。,（二）阵发性室上速,特指房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT）,（二）阵发性室上速,1.应注意和房扑、房速等鉴别。2.一般发

14、作期的处理：（1）首先可采用刺激迷走神经方法。常用Valsalva呼吸和产生恶心反射，压迫眼球或按摩颈动脉窦现已少用。刺激迷走神经方法仅在发作早期使用效果较好。,（二）阵发性室上速,（2）药物治疗：首选维拉帕米和普罗帕酮，也可用腺苷或三磷酸腺苷（ATP）。地尔硫卓、受体阻滞剂也有效。在上述方法无效或伴有器质性心脏病，尤其存在心衰时，可应用胺碘酮、洋地黄类药物。,（二）阵发性室上速,3.食管心房调搏可用于所有室上速患者，尤其是药物无效者，特别适用于因各种原因无法用药者，如有心动过缓病史。,（二）阵发性室上速,4.特殊情况下室上速的治疗1）伴明显低血压和严重心衰者，应用电复律终止发作。也可选洋地黄

15、类药物。2）伴窦房结功能障碍者宜首选考虑食管心房调搏。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备。,（二）阵发性室上速,4.特殊情况下室上速的治疗3）伴有COPD患者，维拉帕米或地尔硫卓为首选。4）孕妇合并室上速，首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏。血液动力学不稳定时可电转复，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用。,（三）房速,房速可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者,（三）房速,1.短阵房速，可观察。纠正病因和诱因。2.持续房速可用普罗帕酮、胺碘酮，但效果不肯定。当无法终止或有药物禁忌时，可考虑控制心室率，使用洋地黄类药物、受体阻滞剂、维拉帕米/地尔硫卓

16、。,（三）房速,3.慢性持续性房速是造成心动过速性心肌病的主要原因，治疗心衰为主。可用胺碘酮、洋地黄药物。心功能好转时应用受体阻滞剂。建议行射频消融根治房速，心脏结构逆转。,（四）房颤（房扑）,阵发性房颤:在7d内能自行终止的复发性房颤（2次），及持续时间48h，经药物或电复律转复者；持续性房颤:持续时间超过7d，以及持续时间48h，但尚不足7d经药物或电复律转复者,（四）房颤（房扑）,长期持续性房颤:持续时间超过1年，但采取措施尚能重建窦性心律；持久性房颤:不适合或不愿意接受任何转律者。首次发作者称为初发房颤急性加重，称为急性房颤或房颤急性加重期。,（四）房颤（房扑）,1.房颤伴快速心室率时

17、（超过150次/min），听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上速。2.房颤伴蝉联现象时，应与室速相鉴别。,（四）房颤（房扑）,3.房颤常出现较长RR间期，休息及夜间常见，也见于药物作用。若无相应症状，24h总体心率不十分缓慢，心率可随活动及休息而相应变化，无连续出现的长RR间期，不应诊断房颤伴房室传导阻滞，可观察，不做特殊处理，也不应停止使用的药物。反之，或出现长达5s以上停搏，或伴有头晕、黑矇或晕厥等症状，在除外药物及其他因素影响后应考虑起搏治疗。,（四）房颤（房扑）,4.急性期的抗凝治疗（血栓预防）：是房颤急性发作期治疗的首要措施。1）抗凝指征：准备进行药物或电复律；可能自行转律；瓣膜

18、病伴房颤；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病；合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等。,2)非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）,评分1分者均应抗凝治疗。,（四）房颤（房扑）,3）抗凝治疗方案（1）持续时间48h征，复律后华法林治疗至少4周，以后根据CHADS2危险分层确定是否长期抗凝。,（四）房颤（房扑）,(3)若无急性复律指征，应抗凝治疗3周后复律。也可行食管超声检查，明确无左房血栓后在用肝素或低分子量肝素的前提下提前复律。复律后，继续4周的抗凝治疗，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。(4)不拟转复的高危房颤患者，可用肝素或低分子量肝素抗凝后加用华法林，也可直接使用口服抗凝

19、药。,（四）房颤（房扑）,5.房颤心室率控制1）房颤急性发作期心室率控制的目标为80100次/min。2）不伴心衰、低血压或预激综合征者，可选择静脉受体阻滞剂也可选地尔硫卓或维拉帕米控制心室率。3）对于合并心衰、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。,（四）房颤（房扑）,5.房颤心室率控制4）合并ACS者，首选静脉胺碘酮或受体阻滞剂，不伴心衰可考虑地尔硫卓或维拉帕米,伴心衰可用洋地黄。5）在静脉用药控制心室率同时，可同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药。,（四）房颤（房扑）,6.房颤的复律治疗：1)电复律：推荐复律前给予胺碘酮。电复律应采用同步方法。超始电量1002

20、00J（双相波），200J（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律(最多3次)再次复律应增加电量，最大可用到双相波200J，单相波300J。,（四）房颤（房扑）,2）药物复律：（1）对新发无器质性心脏病者，可用伊布利特。也可单次口服普罗帕酮450600mg转复，应严密监护。（2）有器质性心脏病的新发房颤者，静脉用胺碘酮，若短时间内未转复者，可加用口服胺碘酮（200mg，每日3次），直至累计剂量已达10g。,（四）房颤（房扑）,7.预激并房颤与房扑1）预激合并房颤时可造成极快的心室率，可诱发严重室性心律失常。可见经旁路下传的快速宽QRS波。,（四）房颤（房扑）,7.预激并房颤与房扑2）治疗效

21、果不理想。可用胺碘酮或普罗帕酮。疗效不好时应尽早电复律。3）禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。可导致心室率进一步增快。4）复律后建议患者接受射频消融治疗。,单形性室速,包括特发性室速多形性室速 QT间期延长的（TdP）、QT间期正常的、短QT间期多形性室速。,(五)室 速,(五)室 速,1.有血液动力学障碍尤其是多形性室速者立即同步直流电复律。2.血液动力学稳定者可首先使用AAD，也可电复律。,(五)室 速,3.药物首选胺碘酮。静脉应用一般为34d,充分发挥药物作用需数小时甚至数天，有时需加用口服数日才生效。可于静脉使用当天开始,逐日累加剂量，到接近负荷量时（710g）,多数能终止

22、室速发作。在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律。也可试用消融治疗。,(五)室 速,4.左室特发性室速也称分支型室速，QRS波呈右束支传导阻滞和电轴左偏图形。首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮。亦可电转复。终止后建议行射频消融治疗。,(五)室 速,5.先天性QT间期延长伴TdP 少见的遗传性心脏疾病。有家族史和既往发作史。有自限性，一般可自行终止。不能自行终止者，应给予电复律治疗。受体阻滞剂可作为首选药物，可使用非选择性的受体阻滞剂普萘洛尔，也可选其他制剂。通常所需剂量较大，急性期处理后，应评价是否有埋藏式体内除颤器（ICD）指征。,(五)室 速,6.获得性QT间期延长的TdP除明显QT间期延长外，可有

23、间歇依赖现象，即长RR间歇依赖的巨大T波或U波,激发扭转性室速,可蜕变为室颤。硫酸镁缓慢静注或静滴至TdP减少和QT间期缩短至500ms以内；积极静脉及口服补钾。间歇依赖现象者可临时起搏常需7090次/min或更快频率起搏，以缩短QT间期，抑制TdP的发作。,（六）室速/室颤风暴 室颤/无脉性室速,1.室速/室颤风暴:24h内自发的室速/室颤2次 1）风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律。2）抗心律失常药物。首选胺碘酮,快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作。联合使用受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。,（六）室速/室颤风暴 室颤/无脉性室速,2.室颤或

24、无脉性室速:是心脏骤停的常见形式。1）尽早进行规范的心肺复苏（CPR）。,（六）室速/室颤风暴 室颤/无脉性室速,2）尽早电复律:立即予以最大能量非同步电复律。电复律后立即重新恢复CPR，直至5个周期后再判断循环是否恢复，可再次电复律。3）对CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮，之后再次电复律。,（七）缓慢性心率失常,是指窦缓、窦性静止、窦房传导阻滞、房室传导阻滞等以心率减慢为特征的疾病。1.阿托品可用于窦缓、窦性停搏、二度型AVB，不宜用于二度型AVB、三度AVB伴室性逸搏心律的患者。2.多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效者，但慎用。,（七）缓慢性心率失常,3）紧早起搏治疗4）心室停搏或无脉性电活动，应实施心肺复苏，药物及临时起搏不能发挥作用。,