NCCN指南更新解读肺癌.ppt

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1、NCCN NSCLC 2013 V2要点更新解读,删除最后一个标注，替代为：低剂量肺癌筛查(LDCT)推荐用于部分高危吸烟者和曾吸烟者(见NCCN肺癌筛查指南),要点更新(1)-低剂量螺旋CT用于肺癌高危人群筛查,NLST：研究目的与方法,研究目的探讨LDCT筛查的风险、益处及实施方法配合戒烟计划的系统性筛查寻找更好的筛查方法用于合适的风险人群为筛查出肺部淋巴结者更好地预测肺癌研究方法,Aberle DR,et al.J Clin Oncol 2013;31:in press,LDCT:低剂量螺旋CT;CXR:胸部X片,NSLT研究结果：LDCT组阳性率高达24.2%,Aberle DR,et

2、 al.J Clin Oncol 2013;31:in press,NSLT研究结果：LDCT较CXR检出更多肺癌,在已知肺癌期别的肺癌中，LDCT组检出的IA期肺癌是CXR组的2倍多，绝大部分是通过筛查检出的LDCT组III和IV期肺癌少于CXR组两组中，阴性筛查之后观察到的肺癌中大部分是晚期，支持这些病灶的生物学恶性程度更高,每组数据中，左侧柱子代表LDCT组，右侧柱子代表CXR组,Aberle DR,et al.J Clin Oncol 2013;31:in press,NSLT研究结果：LDCT组肺癌患者的肿瘤特异性死亡率较CXR组降低20%,LDCT组的肺癌患者总体死亡率较CXR组降

3、低6.7%,Aberle DR,et al.J Clin Oncol 2013;31:in press,NSLT：LDCT检查的风险,过度放射暴露致肺癌患病风险增加假阳性率高筛查阳性率24.2%，但肺癌的检出率仅3.6%过度诊断：被诊断的患者未出现相应的症状或死亡生物学惰性肿瘤肿瘤得到有效治疗或本身进展缓慢，患者因其它病因而死亡*,*如心血管或呼吸系统疾病,Aberle DR,et al.J Clin Oncol 2013;31:in press,小结节的随访策略,要点更新(2)-姑息治疗写入指南,要点更新(2)-姑息治疗写入指南,初始评估，新增“采用5A模式：询问、建议、评估、辅助、安排”(

4、Ask,Advise,Assess,Assist,Arrange)增加文献：Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-742.,早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存,Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-742,主要入组标准初诊、转移性NSCLC非住院2006-2009年N=151,Standard Care肿瘤标准治疗N=74,Early Palliative Care早期姑息治疗+肿瘤标准治疗 N=77,R,研究设计,首要终点：12周时生活质量的改变,非盲随机1:1,诊断后8周内分组,仅在患者、家属或肿瘤医师提

5、出要求时拜访姑息治疗小组,3周内就诊姑息治疗小组；以后至少每月一次；其他拜访由患者、肿瘤医师和姑息治疗医生共同决定,姑息治疗小组：一位姑息治疗医师和一位高级护士,早期姑息治疗改善晚期肺癌患者的生活质量,Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-742,早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存,mOS:11.6月,mOS:8.9月,P=0.02,Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-742,要点更新(3)-强调组织学分型和分子分型的重要性,转移性疾病评估修改：“通过足够的分子学检验以明确组织学亚型”腺癌、大细胞癌、NSC

6、LC NOS：新增角注“cc”：如果ROS1突变状态已知与阳性，可接受克唑替尼治疗(Bergethon K,et al.J Clin Oncol 2012;30:863-870.)检测结果修改：“EGFR突变或ALK阴性”，删除“未知”鳞癌，检测推荐修改：不推荐常规进行EGFR突变与ALK检测，除非在不吸烟和活检标本少的情况下新增角注“ee”：Paik PK,et al.Mol Cancer Ther published on-line August 14,2012.,要点更新(3)-强调组织学分型和分子分型的重要性,培美曲塞是晚期NSCLC非鳞癌患者的优先选择,培美曲塞用于非鳞癌的疗效更优,

7、Scagliotti G.et al.J Thorac Oncol.2011;6(1):64-70.,*非鳞癌包括：腺癌、大细胞癌和其他未确定类型的NSCLC,不同组织学分型的驱动基因,Li T,et al.J Clin Oncol 2013 in press.,Shaw AT,et al.2012 ASCO Abstract 7508.,ROS-1基因重排患者使用Crizotinib的ORR,Shaw AT,et al.2012 ASCO Abstract 7508.,要点更新(4)-培美曲塞继续维持治疗证据级别提高,继续维持化疗：贝伐单抗联合培美曲塞增加为2A类推荐，新增角注“kk”：如果

8、一线使用贝伐单抗联合培美曲塞/含铂化疗方案培美曲塞从“2A类”推荐改为“1类”推荐“观察”改为“密切观察”(也适用于NSCL-18)角注“II”更新(也适用于NSCL-18),要点更新(4)-培美曲塞继续维持治疗证据级别提高,PARAMOUNT研究,研究设计,两组同时补充叶酸、维生素B12,主要终点：无进展生存期(PFS)次要终点：OS、ORR、患者自述结果(EQ5D)、不良事件等,Paz-Ares LG.et al.2011 WCLC Abstract O01.05.,诱导治疗4周期,q21d,持续维持治疗q21d直至疾病进展,培美曲塞+BSC,安慰剂+BSC,培美曲塞+顺铂,根据RECIS

9、T评价为CR/PR/SD,R2:1,既往未接受过治疗PS 0/1IIIB-IV期非鳞癌NSCLC,分层因素:PS(0 vs 1)诱导治疗前的疾病分期(IIIB vs IV)诱导治疗的疗效(CR/PR vs SD),最终患者分布,Reck M,et al.2012 ESMO Abstract 1235PD.,自随机起的最终OS显示培美曲塞维持治疗可显著延长OS，降低死亡风险22%,Paz-Ares L,et al.2012 ASCO Abstract LBA7507.,自诱导治疗起的最终OS显示培美曲塞一线诱导+维持治疗可显著延长OS至16.9月,培美曲塞(n=359)：中位16.9个月安慰剂(

10、n-180)：中位14.0个月,OS,时间(月),HR=0.7895%CI=0.64-0.96P=0.0191,Paz-Ares L,et al.2012 ASCO Abstract LBA7507.,OS的分层分析显示：不同亚组中培美曲塞维持治疗的生存获益一致,Paz-Ares L,et al.2012 ASCO Abstract LBA7507.,诱导治疗完全/部分缓解与疾病稳定的亚组均获得一致的生存结果,Paz-Ares L,et al.2012 ASCO Abstract LBA7507.,药物相关不良反应显示培美曲塞维持治疗耐受性良好,3/4级毒性fish检验p0.05,Paz-Ar

11、es L,et al.2012 ASCO Abstract LBA7507.,研究结论,最终结果显示培美曲塞继续维持治疗较安慰剂显著延长晚期NSCLC非鳞癌患者的生存(HR=0.78)不同亚组中都获得了一致的生存结果，包括诱导化疗的疗效完全/部分缓解 vs.疾病稳定PARAMOUNT是第一项证明继续维持治疗对于晚期NSCLC的病程有影响的研究，改变了该类患者的治疗模式,Paz-Ares L,et al.2012 ASCO Abstract LBA7507.,AVAPERL：研究设计*,Barlesi,ESMO ECCO 2011.,AVAPERL：从随机开始的PFS,Barlesi,ESMO

12、ECCO 2011.,AVAPERL：从诱导治疗开始计算的PFS*,*随机的患者，ITT人群,Barlesi,ESMO ECCO 2011.,ITT,意向治疗;PR,部分缓解;PS,体力状态;SD,疾病稳定;CR,完全缓解,AVAPERL：PFS亚组分析,Barlesi,ESMO ECCO 2011.,AVAPERL：自诱导阶段的OSa,Barlesi,ESMO ECCO 2011.,AVAPERL：结论,AVAPERL研究达到了主要终点在未经选择的非鳞癌NSCLC患者及所有不同亚组中，一线顺铂-培美曲塞-贝伐珠单抗后以贝伐珠单抗+培美曲塞持续维持治疗得到了史无前例的PFS获益(10.2个月;

13、HR,0.50;P.001)两种方案均耐受良好，但贝伐珠单抗+培美曲塞组不良事件发生率更高，毒性反应的部分差异常常是由化疗引起的OS数据对贝伐珠单抗+培美曲塞组有利但仍不成熟总体上，AVAPERL的结果强烈地支持了贝伐珠单抗+培美曲塞持续维持治疗非鳞癌NSCLC患者,Barlesi,ESMO ECCO 2011.,要点更新(5)-EGFR突变患者EGFR-TKI的应用,要点更新(5)-EGFR突变患者EGFR-TKI的应用,“在现有化疗基础上增加厄洛替尼”，推荐从“2B类”改为“2A”类厄洛替尼进展后的治疗，新增：症状性，脑，孤立病灶：考虑局部治疗并持续厄洛替尼症状性、脑，多发病灶：考虑WBR

14、T并持续厄洛替尼症状性，全身孤立病灶：考虑局部治疗并持续厄洛替尼症状性、全身多发病灶：考虑全身治疗厄洛替尼无症状性：持续厄洛替尼新增角注“qq”：进展时活检以明确获得性耐药机制，因为部分患者进展时会转变为SCLC新增角注“rr”：注意部分中止TKI治疗的患者中会出现疾病爆发现象，如果出现疾病爆发，重新开始EGFR-TKI治疗,其余更新内容,诊断评估原则强烈疑似为临床I或II期肺癌患者(基于危险因素和影像学表现)不需要接受术前活检支气管镜应优先应用于计划的手术切除期间，而非独立操作对于绝大部分临床I或II期肺癌推荐术前进行侵袭性纵隔分期在疑似NSCLC患者中，有许多技术可用于组织诊断对个体患者所

15、推荐的诊断性策略取决于肿瘤的大小与部位，综合或远处疾病的存在与否，患者特征(如肺病理学和/或其他明显合并疾病)，以及当地的经验与专家水平,其余更新内容,新增“多重肺癌”部分,其余更新内容,修改标题：新辅助与辅助化疗删除标题：“已发表的化疗方案”与“其他可接受的含铂方案”明确“4周期”为顺铂/吉西他滨和顺铂/多西他赛方案新增角注：“这些方案可作为新辅助化疗，在局部治疗前应用3个周期，请参阅讨论以获得更多信息与参考文献”,其余更新内容：一线治疗,厄洛替尼“适用于”改为“推荐”作为EGFR突变患者一线治疗删除：局部晚期NSCLC，同步化疗联合胸部放疗优于单纯放疗与放疗后序贯化疗修改：顺铂或卡铂与以下药物联合证实有效：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、依托泊苷、长春新碱、长春瑞滨、培美曲塞或白蛋白结合型紫杉醇,感谢关注,