0827慢性阻塞性肺病及护理.ppt

《0827慢性阻塞性肺病及护理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《0827慢性阻塞性肺病及护理.ppt（89页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、慢性阻塞性肺病及护理,北京大学第三医院呼吸科姚婉贞,慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）COPD,主要内容,定义诊断治疗护理,前言,COPD已成为一个重要的全球性健康问题患病率高致残率高病死率高经济和社会负担重,19702002年美国六大疾病死亡趋势图,1990 2020缺血性心脏病脑血管疾病下呼吸道疾病腹泻围产期疾病COPD结核病麻疹交通事故肺癌,第6位,第3位,全世界范围COPD死亡率,Source:Murray&Lopez.Lancet 1997,COPD的诊治指南,中国,ATS/ERS,WHO,制定指南,提高认识提供帮助,8,lo

2、bal Initiative for Chronicbstructiveungisease,G OLD,United States,United Kingdom,Argentina,Australia,Brazil,Austria,Canada,Chile,Belgium,China,Denmark,Columbia,Croatia,Egypt,Germany,Greece,Ireland,Italy,Syria,Hong Kong ROC,Japan,Iceland,India,Korea,Kyrgyzstan,Uruguay,Moldova,Nepal,Macedonia,Malta,Ne

3、therlands,New Zealand,Poland,Norway,Portugal,Georgia,Romania,Russia,Singapore,Slovakia,Slovenia,Saudi Arabia,South Africa,Spain,Sweden,Thailand,Switzerland,Ukraine,United Arab Emirates,Taiwan ROC,Venezuela,Vietnam,Peru,Yugoslavia,Albania,Bangladesh,France,Mexico,Turkey,Czech Republic,Pakistan,Israel

4、,GOLD National Leaders,Philippines,定 义,慢性阻塞性肺病慢性支气管炎肺气肿,咳嗽、咳痰三个月以上连续二年除外其他疾病,慢性支气管炎,终末细支气管远端气腔持续扩大伴腔壁破坏而无明显肺纤维化,肺气肿,COPD的定义-1,COPD是具有气流阻塞的慢性支气管炎和（或）肺气肿，气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性,1995年ATS1997年我国呼吸学会,COPD的定义-2,2001、20032005年GOLD2002年我国呼吸学会,COPD是一种具有气流受限特征的慢性疾病，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有

5、关去掉了原定义中的慢支和肺气肿但慢支并不能反映与死亡率密切相关的气流受限，部分患者在出现明显的气流受限之前并无慢性咳嗽、咳痰的慢支症状 肺气肿只是一个病理术语,COPD的定义-3,COPD是一种可防、可治的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累计肺脏，但也可引起全身的不良效应,特征、临床表现,病因,发病机制,全身效应,COPD的定义-New,COPD是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关 急性加重和合并症对个体患者的整

6、体疾病的严重程度产生影响,GOLD 2011,COPD的定义-New,强调“持续气流受限”不再是“不完全可逆”将“急性加重和合并症”纳入新指南定义COPD急性加重是COPD疾病病程的重要组成部分合并症对COPD病情及预后有重要影响,GOLD 2011,中国COPD的流行病学调查,农村,总体,12.1,4.9,7.8,12.7,5.4,8.8,12.4,5.1,8.2,0,2,4,6,8,10,12,14,男性,女性,总体,COPD患病率(%),*,#,男性vs女性：P0.01城市vs农村：P0.01,Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-760,COPD的危险因素,营

7、养,感染,社会经济状态,基 因,肺脏生长与发育,有害颗粒和气体,肺部炎症,抗氧化剂,氧化应激,COPD,修复机制,蛋白酶,抗蛋白酶,宿主因子,发病机制,炎症,气流受限,病理生理,小气道疾病 气道炎症 气道重建,肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降,气体陷闭,气体陷闭由外周气流阻塞所致，当呼气时间不足以将肺内气体足够的排空时，就会出现气体陷闭，此时肺处于过度充气状态肺过度充气将削弱呼吸肌力量，从机械力学上限制呼吸系统的运动此时的呼吸将需要更大的力量去驱动，从而导致呼吸困难的主观感觉,COPD的临床表现,COPD临床表现-症状,慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：特征性症状喘息和胸闷全身性症状,C

8、OPD临床表现-症状,慢性咳嗽、咳痰可先于气流受限多年而存在 反之，在出现明显的气流受限之前，患者也可以没有明显的慢性咳嗽、咳痰病史,COPD临床表现-症状,呼吸困难COPD的最重要的表现使患者致残和焦虑不安的主要原因患者常描述为呼吸费力、胸部紧缩感、气不够用或者喘息,COPD临床表现-症状,全身性症状体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和(或)焦虑等,视：桶状胸触:两肺语音震颤减弱叩：过清音、心界缩小或叩不出听：呼吸音弱、呼吸相延长、心音遥远其它：口唇甲床紫绀、肝大、下肢水肿,COPD的体征,COPD的疾病进展,轻度COPD,重度COPD,COPD的疾病进展,辅助检查,肺功能胸部X

9、线检查 胸部CT检查血气检查,肺功能在COPD诊断中的作用,肺功能是目前诊断COPD的金标准FEV1/FVC是诊断气流阻塞的敏感指标FEV1:第一秒用力呼气容积FVC:用力呼气肺活量,目前各指南均以GOLD提出的“吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC0.7”这一固定值作为标准,肺功能,FEV1/FVC 80%中度：5080%重度：3050%极重度：30%,诊断,危险因素接触烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰呼吸困难,除外其他疾病,COPD,鉴别诊断,支气管哮喘充血性心力衰竭支气管扩张肺结核弥漫性泛细支气管炎,COPD 的评估,COPD评估的目的在于决定患者疾病的严重程度、疾病对患者

10、生活质量的影响，以及未来发生的远期事件，包括目前的症状气流受限的严重程度急性加重的风险存在的合并症,COPD 的评估1-症状,GOLD 2011 推荐使用改良版的英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）和COPD评估问卷（CAT）mMRC问卷仅评估了呼吸困难对患者活动能力的影响CAT问卷更广泛的覆盖了COPD对患者日常生活和身心健康的影响,COPD综合评估1-症状,GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难,Chest 2002;121:1434-40,COPD综合评估1-症状,CAT问卷包含8条，评分范围为0-40分，反映了COPD对患者生活质量的影响，与SGRQ有

11、很好的相关性,Eur Respir J 2009;34:648-54.,http:/catestonline.org,COPD的评估2-肺功能,不同严重程度（80%、50%、30%）的肺功能之间的界定值，只是为了简便而已,COPD的评估3-急性加重风险,通常采用既往急性加重频率和肺功能来评估急性加重风险提示高风险的预测指标过去的1年中急性加重频率2次FEV1 50%预计值,COPD综合评估,当前症状的评估mMRC 2级，或CAT10分，提示临床症状较重建议优选CAT，因为该评分系统对疾病症状的影响提供了更为全面的评估参考，而mMRC 主要提供了呼吸困难程度对患者的影响肺功能分级急性加重的风险G

12、OLD 3级和4级提示高风险前一年急性加重频率2次，也提示高风险目的是为了改善COPD患者的管理,2,1,0,4,3,2,1,风险（气流受限的GOLD分类）,风险（急性加重病史）,mMRC 0-1，CAT10 mMRC 2，CAT 10,COPD综合评估,COPD的治疗,46,缓解症状 预防疾病进展 改善活动耐量 改善生活质量 预防和治疗并发症 预防和治疗急性加重 降低死亡率,目标,COPD的治疗,减少危险因素稳定期的治疗急性加重期的治疗,减少危险因素-戒烟对肺功能的影响,教育药物治疗非药物治疗,稳定期COPD的治疗,支气管扩张剂糖皮质激素其它药物,康复治疗氧疗通气支持外科手术,药 物 治 疗

13、,COPD的治疗策略,药物治疗是COPD各种治疗方法的基础药物治疗未必能改善肺功能，而且也无法延缓肺功能进行性下降的趋势但药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量,支气管舒张剂,支气管舒张剂,2激动剂抗胆碱药茶碱类,疗效好，副作用少,吸入口服,与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗,如何选择？,or,支气管舒张剂,短效长效,吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高（A类证据）,单独用药联合用药,与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用,如何选择？,短效2受体激动剂,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如

14、何使用 有何副作用 现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急”药物，按需使用,数分钟，1530min达高峰,46小时,12喷(100g/喷),不超过812喷/d,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,长效2受体激动剂,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型,沙美特罗、福莫特罗,规律使用，药效不会减低（A类证据）,12小时以上,1吸,每日2次,干粉剂,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等,注意事项,短效抗胆碱药,名 称在COPD中的应用起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型,异丙托溴铵,治疗基础用药

15、,十余分钟，慢于2激动剂3090分钟达高峰,68小时，长于2激动剂,24喷(20g/喷)，每天34次,口干、口苦、口中金属味，尿潴留、青光眼发作（少见）,气雾剂,长效抗胆碱药,名 称在COPD中的应用药效持续时间 如何使用,噻托溴铵,治疗基础用药,24小时以上,18g，每天1次,茶碱类,口服：氨茶碱 茶碱缓释片每日不超过1.0g,200600mg/d,较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度,注意事项,糖皮质激素,糖皮质激素,糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重

16、要糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者,口服糖皮质激素,对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗(A类证据）疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病）,吸入糖皮质激素,稳定期COPD患者吸入激素的适应证仅适合于FEV150%预计值（III级和IV级）并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）,联合吸入糖皮质激素 2激动剂,联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好（A类证据）目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型,局部副作用：口咽部霉菌感染声音嘶哑咽喉部不适,全身副作用骨骼骨密度减低骨折眼白内障青光眼皮肤变薄瘀斑肾上腺抑制,注意事项,

17、别忘了用药后漱口,根据疾病的严重程度选择治疗方案,Exacerbations per year,2,1,0,mMRC 0-1CAT 10,GOLD 4,mMRC 2CAT 10,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,SAMA prn或SABA prn,LABA 或LAMA,ICS+LABA或 LAMA,稳定期COPD的药物治疗 首选,A,B,D,C,ICS+LABA或 LAMA,稳定期COPD的药物治疗推荐汇总,其它药物治疗,疫苗 祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 中药,非药物治疗,康复治疗 氧疗通气支持 外科治疗,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教育,帮助患者咳嗽

18、，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2,肌肉训练,全身性运动：步行、趴楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,通气支持,目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存在争议，缺乏足够的证据对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效果对于明显CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创通气中获益最大,外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术（LVRS）,肺移植,可缓解局部咯血、

19、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：FEV150mmHg;继发肺动脉高压,COPD急性加重期的治疗,慢性阻塞性肺疾病急性加重的定义,当COPD患者出现下述任意情况：咳嗽 痰量增加黄色或黄绿色脓性痰呼吸困难加重Anthonisen等呼吸困难恶化：超出日常安静时呼吸困难 的变化，对规则治疗或增加 药量没有效果 Voelkel等,加重,确定COPD急性加重的原因,呼吸道感染（病毒或细菌）理化因素：大气污染（沙尘暴等）心律失常肺栓塞左心衰竭自发性气胸胸腔积液,AECOPD的治

20、疗,控制性氧疗抗生素支气管扩张剂（雾化吸入）全身糖皮质激素机械通气,控制性氧疗,吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒,糖皮质激素,全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能的恢复口服泼尼松3040mgd，连续710d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg，每天1次，35 d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加,呼吸兴奋剂在AECOPD中的应用,COPD晚期多发生型呼吸衰竭，引起“肺性 脑病”治疗的重要原则在于改善通气,无创及有创呼吸支持自然是有效的办法但在我国广大基层医院，在设备或是技术上都有困难呼吸兴奋剂是COPD急

21、性发作期常用治疗手段之一，但也存在一定的争议和误区,刺激呼吸中枢、增加中枢驱动，使通气暂时改善；同时可促进神志恢复，便于咳嗽、排痰增加氧耗量和CO2产生量 对于那些通气功能没有充分改善，通气阻力仍然很高者，会加重呼吸肌无效做功、导致呼吸肌疲劳,利,弊,呼吸兴奋剂在AECOPD中的应用,无创通气在AECOPD中的应用,无创正压通气可以降低COPD呼吸负荷、缓解呼吸肌疲劳、改善通气功能。尤其是对于AECOPD患者，具有很大的应用价值和前景在GOLD、欧美以及我国的COPD指南中均明确提出，在AECOPD呼吸衰竭时，推荐使用无创正压通气,护理,正确的宣教各种吸入剂的正确使用协助叩背排痰 康复机械通气的护理,Thanks for your attention,