第31章 严重创伤病人的麻醉.ppt
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1、第三十一章严重创伤病人的麻醉,掌握:严重创伤病人的麻醉特点;严重创伤病人麻醉处理原则;常见严重创伤病人的麻醉处理熟悉:严重创伤病人术后并发症防治了解:严重创伤病人的病情估计与病情特点;麻醉前急救及治疗,严重创伤病人的麻醉处理包括以下五方面内容,首先对病人病情严重程度进行正确与恰当评估,并仔细了解各系统与器官的功能状态术前采取相应治疗措施增强生命器官功能尽量选用病人能承受的麻醉术与麻醉药麻醉全程进行必要监测,并随时纠正生命器官活动异常积极防治术后并发症,第一节 严重创伤病人的病情估计与病情特点,一、严重创伤病人病情严重程度的评估,ASA病情评估分级:分5级 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型,格拉斯
2、哥昏迷记分法(GCS),检查项目 反 应 评 分,睁眼反应 自动睁眼 4 对呼唤有反应 3 对疼痛有反应 2 无反应 1言语对答 正常 5 时有混淆 4 不确切 3 不理解 2 无反应 1运动反应 能听指挥 5 能觉出疼痛部位 4 对痛有收缩动作 3 对痛有伸展动作 2 无反应 1,2、伤情分型,轻型:13-15分,意识障碍在20 min以内中型:9-12分,意识障碍20min至6h重型:3-8分,伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏 迷者判定昏迷的标准为:不能睁眼不能说出可以理解的言语(发音或喊叫不属于可以理解的言语)病人不能按吩咐动作去作。如伤员能作出此三项之一者,即不属
3、于昏迷,创伤评分(TS),评分计算方法:下列五项评分之和即为TS,即TS=A+B+C+D+EA昏迷评分(GCS)换算成五级评分,GCS:14-15为5分,11-13为4分,8-10为3分,5-7分为2分,3-4分为1分B呼吸频率(次/分):20-24为4分,25-35为3分,35为2分,90mmHg为4分,70-89mmHg为3分,50-69mmHg 为2分,0-49mmHg为1分,无脉搏为0分E毛细血管再充盈试验:正常(2s以内)为2分,延迟(2s以上)为1分,无反应为0分,TS为14-16分者,生理变化小,存活率高达96%;1-3分者,生理变化很大,死亡率超过96%;4-13分者,生理变化
4、明显,救治效果显著常以TS12分为重伤标准。TS的灵敏度为63%-88%,特异度为75%-99%,准确度为98.7%,CRAMS评分,Gormican用循环、呼吸、腹部(包括胸)、运动和语言(speech)五个参数的英文字头,即CRAMS为名建立了CRAMS评分分值7的伤员属轻伤,死亡率为0.15%6者为重伤,死亡率为62%,严重创伤病人生命器官功能不全的评估,1、心脏功能估计 2、肺功能估计 3、肝功能估计 4、肾功能估计 5、失血量的估计,失血量的估计,严重创伤、烧伤和急腹症等病人可因大量失血、失液导致低血容量甚至休克失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重
5、点问题之一肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股骨骨折胸部或广泛皮肤撕伤等失血量可达1000ml5000ml,肠梗阻早期肠腔积液量即达1500ml,肠梗阻发展到绞窄时,则可损失到4000-6000ml对创伤失血量的判断不能以血压作为唯一依据,必须结合病人的表现和必要的检查作出全面分析和估计,1、病情紧急,凡创伤病人全都属急诊病例对严重内出血者,须抓紧手术时机须在手术的同时边了解边处理,如保护肾,纠正低血容量和酸中毒,二、创伤病人的特点,2、病情严重,大血管破裂时,往往来不及抢救即临死亡严重胸部损伤合并颅脑损伤,可因窒息、缺氧而猝死强调早期行循环、呼吸复苏,应在现场急救,转运途中更需不间断地行复苏处
6、理,3、病情复杂,胸部损伤病人中80%的患者合并头部损伤,26%合并四肢损伤可能发生失血性休克、气道梗阻、窒息缺氧,情况非常危急,不果断紧急抢救,可以立刻猝死,4、疼痛剧烈,疼痛不仅病人痛苦,更可增加并发症和影响康复胸部损伤疼痛可显著减低肺通气量,促使肺分泌物潴留,增加肺部感染,5、饱胃,都有呕吐误吸的危险,即便受伤后24小时内(可能经过了麻醉手术)还存在呕吐误吸的危险,一定不能疏忽大意,第二节 严重创伤病人的麻醉特点,1、不能耐受麻醉 任何全身麻醉药都是机体各系统、器官的抑制剂2、难以配合麻醉 采用局部麻醉、神经阻滞麻醉和椎管内麻醉,皆需病人合作,3、难以避免呕吐误吸 胃肠道多处于充满状态,
7、任何镇痛药及机械性刺激,均可引起呕吐、误吸4、麻醉药作用时间明显延长 由于循环系统功能障碍,肝肾功能继发性受损,5、常伴有不同程度脱水、酸中毒 6、常需支持循环功能 代血浆、平衡盐液是液体复苏地首选药,为使病情迅速逆转,常需即使应用血管活性药及正性肌力药,第三节 麻醉前急救及治疗,1、确保气道通畅及给氧 呼吸道梗塞:由于头、面、颈部创伤,导致呼吸道解剖变异;血块、分泌物、牙齿脱落、呕吐物误吸,引起呼吸道半堵塞或堵塞,处 理,(1)病人头低位,偏向一侧,用吸引管或手指将阻塞物清除,如阻塞物较大堵塞总气管,可将其推送至一侧支气管内,行单肺通气,然后用纤维支气管镜将血块或分泌物吸出,(2)如果插管较
8、困难,可插入喉罩行气管内通气(3)气管食道双腔-导管(Combitube)是一种双套囊双腔导管,不需喉镜和肌松,很易插入,2、确保静脉路通畅及迅速补足血容量,开放静脉通路是及时补足血容量的可靠保障如不及时补充血容量,难以争取以手术救治的机会,3、纠正代谢性酸中毒 应根据血气检测结果及时补给5%NaHCO3液治疗,4、解除病人疼痛,严重创伤病人,常疼痛难忍采取全身用药或受损部位神经阻滞解除病人疼痛,5、监 测,监测严重创伤病人的呼吸功能、循环功能、体温、出凝血功能切莫为完成某项监测而延误病人抢救监测能随时了解病人生命器官功能状况,对及时调整治疗计划有指导作用,并能对病人预后作出估计,心包填塞,心
9、包腔内积血或积液积气50-200ml以上者,可严重影响循环功能应立即给氧、插管,维持心血管功能,及时手术,切开心包减压,第四节麻醉处理原则,一、麻醉药与麻醉方法选择,(一)局部麻醉,原则上对于循环不稳定,有意识障碍、呼吸困难或凝血功能差的患者,忌用区域麻醉减轻应激反应,减少术中出血和术后深V血栓形成,有利于神经和意识的判断以及有助于术后镇痛,从原则上讲,在休克好转前,禁用椎管内麻醉,(二)椎管内麻醉,(三)全身麻醉,严重创伤如为多发骨折,头颈、躯干损伤病人,都应选用全麻下手术避免深麻醉,实际上创伤休克病人对疼痛反应已较迟钝,只需维持浅麻醉结合肌松药即可完成手术,氟烷、安氟醚抑制循环较轻异氟醚在
10、2MAC时才使心排出量降低氟烷与氧化亚氮合用,是休克病人常选用的麻醉方法,1、吸入全麻,硫喷妥钠可直接抑制心肌和扩张外周血管,不宜用于休克病人,尤忌大量或快速推注地西泮用量限制在0.3mg/kg以下,对血流动力学影响轻微,用于休克病人较硫喷妥钠安全羟丁酸钠有升压和减慢脉率的作用,即使用于全身情况很差的病人,也易保持循环稳定依托咪酯及异丙酚均可用于休克病人麻醉诱导或辅助用药,2、静脉全麻,氯胺酮因神经未梢去甲肾上腺素释放引起收缩压增高和心率增快对高交感神经活性的患者,因使心肌收缩力降低而致血压下降,以及增加 CMRO2、CBF、ICP,吸入麻醉药一般用于全身麻醉维持N2O有加重气胸或颅脑积气的危
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