尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗..ppt
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1、,继发性甲状旁腺功能亢进围手术期管理,内容提要,继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理手术指征及禁忌症手术方式术前准备术中注意事项术后管理,继发性甲状旁腺功能亢进定义,继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperpara-thyroidism,SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素(parathygland,PTH)引发的综合征 SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一,也是CKD-MBD患者中最常见的异常表现之一,SHPT在CKD患者中大量存在,A Levin et al.,Kidney Intern
2、ational 2007;71:31-38.WH Hrl.Nephrol Dial Transplant 2004;19(Suppl 5):v2-v8.M Michael and D Garcia.Nephrology Nursing Journal.FindA.26 Apr,2011.,CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率随疾病进展而不断升高1,CKD:慢性肾病;GFR:肾小球滤过率;iPTH:全段甲状旁腺激素。,SHPT以PTH水平过度升高、甲状旁腺增生和钙磷代谢失衡为特征2。SHPT严重程度随CKD患者GFR水平的下降而不断加重,至病情发展至第5期及开始透析治疗时,几乎所有患者均
3、有受累3。,Rodriguez M,et al.Am J Physiol Renal Physiol.2005;288:F253-F264.Pavlovic D,et al.Sci World J.2006;6:1599-1608.Copyright 2006.,可逆性改变阶段,不可逆性改变阶段,SHPT未被控制导致的后果:甲状旁腺不可逆性增生,继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT),PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。,活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2005,21(11):698-699.JSDT,The
4、rapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.Francesca Tentori,et al.,Am J Kidney Dis 2008;52:519-530.Kidney International 2009;76(Suppl 113):S22-S49.,SHPT的发病机制1,4,内容提要,继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理手术指征及禁忌症手术方式术前准备术中注意事项术后管理,SHPT的治疗,降低血磷纠正低血钙药物治疗活性维生素D的应用介入治疗甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)2D3
5、甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植)始终贯穿充分透析,SHPT治疗建议中国专家共识,专家共识建议的SHPT治疗原则,活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol,Nov.2005,Vol 21,No.11.,CKD 3-5期的患者,血浆iPTH超过相应目标范围(CKD 3期70 pg/ml,CKD 4期110 pg/ml,CKD 5期或透析300 pg/ml)时,需给予活性Vit D制剂;治疗前必须纠正钙、磷水平异常,使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。,SHPT治疗建议JSDT指南,JSDT控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南,JSDT,Th
6、erapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.,SHPT治疗建议KDIGO指南,重症SHPT药物治疗失败者,建议行甲状旁腺切除术,CKD 3-5期患者,CKD 5D患者,KDIGO,Kidney International(2009)76(Suppl 113):s50-s99.,PTX术后5年随访,内容提要,继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理手术指征及禁忌症手术方式术前准备术中注意事项术后管理,中日友好医院指征,严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒 药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症 持续性iPTH
7、 800pg/ml 甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大 并且直径1cm,伴血流丰富 99m锝甲氧异晴双时相扫描(99mTcMIBI)显示高密度浓聚影,手术禁忌症,术后围手术期死亡1例,该患者胸廓严重畸形,心肺代偿功能差,术后第3天在 ICU死亡,葛益飞,甲状旁腺全切除加前臂移植术治疗尿毒症 中华肾脏病杂 志2013,29:16-20,对于严重的SHPT,已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、心瓣膜等转移性钙化者,由于增加了病人的手术并发症和病死率且术后难以逆转这些病变,故不宜手术治疗此外,若PTH水平增高而无纤维性骨炎影像学改变,且骨显像无高代谢骨转化改变时应禁行手术治疗。因为此时可能存在高铝血
8、症,手术治疗可能导致ABD,代文杰,继发性甲状旁腺功能 亢进外科治疗中国实用外科杂志 2014,34:314-317,内容提要,继发性甲状旁腺功能亢进定义继发性甲状旁腺功能亢进治疗继发性甲状旁腺功能亢进手术治疗手术指征及禁忌症手术方式术前准备术中注意事项术后管理,甲状腺旁腺切除方式,甲状旁腺全摘除术(tPTX)甲状旁腺次全摘除术(sPTX)切除三个半腺体,原位保留相对增生程度轻最小腺体的半个或三分之一甲状旁腺全摘除后前臂自体移植术,甲状腺旁腺切除方式,三种方式均安全有效,但缺乏比较的前瞻对照研究tPTX复发率低于其他两种术式,但有低转运性骨病风险 有肾移植要求的病人,选择sPTX,或保留最小的
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