内科住院患者VTE防治(凌华)..ppt

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1、内科住院患者VTE防治,苏州大学附属第一医院 凌春华,Victor F,et al.N Engl J Med 2008;358:1037-1052.Tsai J,et al.Arch Intern Med.2012;172(12):960-1.Cohen AT,et al.Thromb Haemost.2007;98:756-764.,近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVT,PE约占院内死亡率的10%,PE患者院内死亡率(%),分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据库2001-2008年的数据，共抽样调查14721例确诊PE的非新生儿住院患者，评估确诊PE患者的院内死

2、亡率和每年的死亡人数,PE患者院内死亡率高，每10例院内死亡中，就有1例是PE导致的,VTE是第三最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后特点：高发病率、高死亡率、高误漏诊率,VTE发病率（每100,000患者年）,M.J.JANG,et al.J Thromb Haemost 2011;9:8591,发病率4年上升56%p=0.0001,VTE发病率呈上升趋势韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升,2008年，美国医疗保险中心将髋膝关节置换术后发生的DVT/PE列为“医院获得性疾病”。除非有可被接受的理由，美国医疗保险中心对10类“医院获得性疾病”将不予理赔。,The categorie

3、s of HACs includesForeign Object Retained After SurgeryAir EmbolismBlood IncompatibilityStage III and IV Pressure UlcersFalls and TraumaManifestations of Poor Glycemic Control Catheter-Associated Urinary Tract InfectionVascular Catheter-Associated InfectionSurgical Site Infection Following:Coronary

4、Artery Bypass Graft Bariatric Surgery Orthopedic Procedures DVT/PE Following:Total Knee Replacement Hip Replacement,DVT/PE列为“医院获得性疾病”,ACCP：美国胸科医师协会NICE：英国国家卫生与临床优化研究所,SIGN：苏格兰院际指南网NCCN：美国国立综合癌症网络,国内外指南一致指出-要积极预防VTE的发生VTE是最有可能预防的一种致死性疾病,历时4年血栓栓塞性疾病最权威指南更新,2008年ACCP-8,2012年2月公布ACCP-9Chest杂志2月supplemen

5、t内容多达近900页迄今为止预防、治疗及长期管理血栓栓塞性疾病最全面的建议,8th Edition,9th Edition,ACCP-9非手术患者的VTE预防,2.0 内科急症住院病人2.3 对于内科急症住院患者，伴有高危血栓形成风险时，我们推荐应用低分子肝素、小剂量的普通肝素每天两次或每天三次或磺达肝癸钠进行抗凝预防（1B级）。2.4对于内科急症住院患者，伴有低危血栓形成风险时，我们不推荐使用药物或物理预防措施（1B级）。2.7.1对于内科急症住院患者，存在出血或存在大出血高危险，我们不推荐抗凝预防（1B级）。2.7.2 对于内科急症住院患者，有血栓形成的高危因素，同时存在出血或存在大出血高

6、危险，我们推荐合理的选择逐级加压弹力袜或间歇性充气加压装置来预防血栓形成而非不应用物理预防措施（2C级）。当出血风险降低，而静脉血栓栓塞的风险依然存在，我们推荐药物预防替代物理预防措施（2B级）。2.8对于内科急症住院患者，如果接受了起始阶段的血栓预防治疗，我们不推荐疗程超过患者的制动期或急性住院期（1B级）。,3.0 危重患者3.2对于危重患者，我们不建议常规超声筛查深静脉血栓（2C级）。3.4.3对于危重患者，我们建议使用低分子肝素或普通肝素预防血栓形成而非不进行预防（2C级）。3.4.4对于处出血期或存在大出血高风险的危重患者，推荐使用GCS或IPCD预防血栓形成直到出血风险降低，而非不

7、采取物理措施预防（2C级）。一旦出血风险降低，推荐药物措施替代物理措施预防（2C级）。,4.0 门诊肿瘤患者4.2.1对于门诊肿瘤患者，没有额外的静脉血栓栓塞的风险因素，我们不推荐常规使用低分子肝素或低剂量的普通肝素的预防措施，也不推荐使用维生素K拮抗剂（1B级）。4.2.2 对于存在额外的静脉血栓栓塞的危险因素而出血风险较低的门诊实体肿瘤患者，我们推荐使用低分子肝素或低剂量普通肝素预防血栓形成（2B级）。4.4 对于门诊肿瘤且内置中心静脉导管的患者，不推荐常规使用LMWH或LDUH预防（2B级），也不推荐使用VKAs拮抗剂（2C级）。5.0 长期卧床患者5.1 对于长期驻家或疗养院的卧床患者

8、，我们不推荐常规使用预防血栓形成措施（2C级）。,获益？,风险？,我们面临的问题：哪些人群需要预防？,我们面临的问题：如何选择预防措施？,普通肝素,抗血小板,间歇加压装置,药物？,机械？,低分子肝素,弹力袜,口服抗凝药,VTE形成的条件：Virchow三联征,Rudolf Virchow(1821-1902),Emanuele P,et al.Blood Transfus 2011;9:120-138.,血液淤滞,血管壁损伤,Virchow三角,高凝状态,通过对VTE患者风险因素的评估决定预防策略,Gordon H,et al.Chest 2012;141:e185S-e194S.,ACCP9

9、明确患者的危险因素个体化选择合理的预防方案,风险评估模型,VTE风险评估模型,Caprini风险评估Pauda 风险评估,Caprini风险评估模型历史悠久,A.Caprini,et al.The American Journal of Surgery 2010;199:S3S10.Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,对手术患者进行Caprini VTE风险评分,Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,

10、ACCP9根据Caprini评分对普外科*，整形外科患者进行VTE风险分层,Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,ACCP9筛查手术患者的大出血及并发症危险因素,有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群,Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.,ACCP9内科评分模型Pauda风险评分,Pauda评分由Kucher 评分发展而来,J Thromb Haemost 2010;8:24

11、502457.,N Engl J Med 2005;352:969-977.,意大利帕多瓦（Pauda）大学,Pauda风险评分,得分4为VTE高危,INR：凝血酶原时间，国际标准化比率 GRF：肾小球滤过滤,Pauda评分,ACCP9出血风险,Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226S,1-分析患者的风险因素,3-判断患者的风险等级,4-查找相应的推荐预防方法,根据VTE风险等级决定预防策略,2-计算患者的风险评分,ACCP9内科患者VTE预防推荐,注：重症患者ACCP9指出目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型。对于重症患者的VTE预防建议：1.不建

12、议常规超声检查筛查DVT2.建议使用低分子肝素或LDUH进行VTE预防3.出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施：IPC或GCS。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防,对于开始接受VTE预防措施的内科住院患者，建议患者仅在置动或住院时进行VTE预防。,内科住院患者（非重症）,Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226S,风险评估,除预防外，还应关注VTE的及时诊断,及时预防,Wells评分,Wells等提出一种DVT临床预测方法,1995年,Wells等将PE评分法进行了简化,2000年,Wells等在前人研究基础上，制定PE诊断预测方法,1998年

13、,Wells等将DVT评分法稍做修改，扩大了其使用范围,2003年,高宝安等.中国老年学杂志 2009;29:2540-2543.,ACCP9建议,建议用DVT临床可能性评估来指导诊断过程，而不是所有患者均做相同的检查（证据2B）其中Wells评分研究最为充分,Shannon M,et al.Chest 2012;141;e351S-e418S.,Wells评分DVT临床可能性评估,Wells S,et al.N Engl J Med 2003;349:1227-1235.,如果双侧下肢均有症状，则以症状较重的一侧为准,Wells评分2分，D-二聚体阴性患者可不接受超声检查，安全排除DVT诊断

14、其他患者应结合评分、D-二聚体及血管超声综合考虑,国内外指南以此为分层指导诊断过程,Wells评分：DVT可能性分层,1.Wells S,et al.N Engl J Med 2003;349:1227-1235.2.中华外科杂志 2012;501(7):611-614.3.Shannon M,et al.Chest 2012;141;e351S-e418S.,Wells评分二级可能性评估1,Wells评分三级可能性评估2,3,ESC2014建议,建议用PE临床可能性评估来指导诊断过程（证据1A）最常用的为Wells评分,European Heart Journal 2014,Wells评分（

15、简化版）可疑非高风险PE临床可能性评估（无休克无低血压）,Wells S,et al.Thromb Haemost 2000;83:416-420.European Heart Journal 2008;29:22762315.,患病率,综合医院死于PTE的患者中仅25%有近期手术史其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10%,国际VTE患病率（未预防）：内科住院患者为4.96 14.90，约有5%可能致死性PTE。重症监护病房(ICU)患者为28 33%恶性肿瘤患者至少增加6倍,国内VTE患病率（未预防）：ICU 患者为27%COPD为9.7%呼吸衰竭患者为16.4%接受机械

16、通气者为23.5%，位居各疾病之首肺癌患者为13.2,内科住院高危患者VTE预防现状,国际预防：39 40%国内预防：13.020.2，其中ICU 为16.9；AECOPD为26.6%。,药物预防推荐,（1）LDUH：有效剂量为5 000U2次d可能优于3次d,(2)LMWH：皮下注射，疗效明显依诺肝素40 mg皮下注射，1次d 达肝素5 000 U，1次d,LMWH 的疗效不亚于LDUH生物利用度更好蛋白结合率更低不良反应更少不需要监测活化部分凝血活酶时间(APTT)、全血激活凝血时间(ACT)等凝血指标临床应用简便易行,(3)磺达肝癸钠：磺达肝癸钠2.5mg 1次d可有效预防内科住院患者V

17、TE的发生。(4)新型口服抗凝药(阿哌沙班,利伐沙班)：主要应用在外科手术特别是骨科，用于内科患者VTE预防的研究较少。(5)维生素K拮抗剂(VKA)：预防内科住院患者VTE 的研究较少。,预防指征Padua评分,Padua评分 4分的VTE高风险内科住院患者进行预防根据个体情况选择一种机械预防和(或)一种药物预防措施预防一般需614d，,出血危险因素评估(ACCP9)（一）,出血危险因素评估(ACCP9)（二）,对已有出血或出血高风险的患者首先使用机械预防(GCS或IPC)，直至出血停止或出血风险已降低但之后仍需进行药物预防,呼吸内科相关病变VTE预防,1恶性肿瘤：因内科急症住院的VTE高危

18、恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患者，不建议常规进行VTE预防。,2C0PD 急性加重：合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无禁忌证均可考虑使用普通肝素(UFH)或LMWH 抗凝预防疗程710 d，或直到危险因素去除,3ICU 患者：ICU 高危VTE患者如无禁忌证，应使用LDUH 或LMWH 进行预防，并建议联合应用机械方法预防VTE。对同时有高出血风险的患者，先采取GCS和(或)IPC预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或二者联合应用。对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强

19、临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防VTE。,4肾功能不全：肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险，因此基于安全考虑，严重肾功能不全的患者，建议选择LDUH对肌酐清除率30 mlmin的患者，如选择LMWH，建议减量；如有条件，建议每12 d监测凝血因子Xa水平，据此调整剂量。,内科患者VTE的治疗,1DVT 的溶栓治疗：(1)急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股静脉血栓患者，如出血风险较低，可考虑经导管溶栓治疗；(2)对于某些广泛的急性近端DVT 患者，如出血风险较小，且不具备经导管溶栓的条件，可经外周静脉溶栓。,2VTE的抗凝治疗：(1)抗凝是VTE最基本的疗法。当疑诊VTE时

20、，如无禁忌即应开始抗凝治疗。(2)对于溶栓治疗的患者，溶栓结束后每46 h测定APTT，当APTT 降至正常值2倍以下时，开始抗凝治疗。(3)UFH 80 Ukg静脉注射，续以18 U kg h 静脉滴注，每46 h测定1次APTT，使之达到并维持于正常值的1525倍。,(4)LMWH 应根据体质量给药，每日12次皮下注射。如依诺肝素1 mgkg，2次d；达肝素钠100 Ukg，2次d或200 Ukg，1次d；那屈肝素86 Ukg，2次d或0.01mlkg。(5)在UFHLMWH 开始应用后的24 h内加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为35 mgd。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此需至少

21、重叠应用4 5 d，当连续2 d测定的INR 大于20时，即可停用UFHLMWH，单独口服华法林治疗。,(6)抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为36个月。危险因素短期可以消除，疗程可能为3个月即可；栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；复发性VTE或危险因素长期存在者，如恶性肿瘤患者、抗磷脂抗体综合征、易栓症等，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。,苏大附一院呼吸内科方案（初稿）,呼吸内科VTE风险评分,得分4为VTE高危,INR：凝血酶原时间，国际标准化比率 GRF：肾小球滤过滤,Pauda评分,ACCP9出血风险,Susan R,et a

22、l.Chest 2012;141;e195S-e226S,呼吸内科VTE预防（ACCP9）,注：重症患者ACCP9指出目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型。对于重症患者的VTE预防建议：1.不建议常规超声检查筛查DVT2.建议使用低分子肝素或LDUH进行VTE预防3.出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施：IPC或GCS。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防,对于开始接受VTE预防措施的内科住院患者，建议患者仅在置动或住院时进行VTE预防。,呼吸内科住院患者（非重症）,Susan R,et al.Chest 2012;141;e195S-e226S,呼吸内科肺栓塞诊治流程建议,无休

23、克及低血压的可疑肺栓塞患者处理流程,Wells评分法既往肺栓塞或深静脉血栓 1心率100次/分 1过去四周内手术或制动 1咯血 1活动性癌症 1深静脉血栓的临床征象 1非肺栓塞其他诊断的可能性小 1,0-1分,2分,D-二聚体,阳性,心超,阴性,无肺栓塞,有肺栓塞,不治疗,PESI评估、治疗（抗凝、一般治疗）,CTPA,有休克及低血压的可疑肺栓塞患者处理流程,CPTA检查条件（患者情况）,没 有,有,心超检查,CTPA,肺栓塞的直接或间接征象,阳性,阴性,无,有,考虑立即溶栓或取出栓子,寻找低血压或休克的其他原因,寻找低血压或休克的其他原因,最初版和简化版PESI,急性肺栓塞分类及治疗,a 低血压或休克的患者，均不考虑PESI（s PESI）计分和生物标志物的检查。b只要其中一项阳性则归为中-低危，而非低危。,感谢莅临，敬请指导！,