【临床医学】18 子宫颈癌.ppt

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1、子宫颈癌（Carcinoma of Cervix uteri）,子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。据统计我国每年新病例为13.15万，其中子宫颈癌死亡人数为5.3万。高峰年龄岁，岁,本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一部分地区。从地理分布还可看出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科威特。（Muir 1987）。,在我国宫颈癌的分布主要在中部地区，农村高于城市，山区高于平原。近40年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病

2、率已明显下降。死亡率也随之不断下降。,一、病因（Etiology）,病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认为其发病与下列因素有关：性行为：早婚、性生活过早、性生活紊乱、在16岁以前有性生活或20岁结婚，因此时其下生殖道发育尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。有人调查，初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率高13.3倍。,分娩因素：多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。有人认为多产密产与宫颈癌密切相关，表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。高危男子：凡配偶有阴茎癌、前

3、列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。与高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌.,某些病毒感染 Centain infection with virus 近年大多研究表明通过性交感染某些病毒 如：单纯泡疹病毒II型（herpes simplex virusII H.S.V-2）人类乳头状瘤病毒（human papplloma virus HPV）人类巨细胞病毒（human Cytomegalovirus HCMV）HSV-2是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一种病毒，通过血清学检查发现，宫颈癌患者中HSV-2抗体阳性率高达80%以上，而对照组仅为14.14%57.14%。,HPV感染与宫颈癌

4、相关性是一致的，宫颈癌患者中90%有HPV感染,主要为16,18亚型,它们产生癌蛋白,与宿主的细胞周期调节蛋白相结合,导致细胞周期控制失常,发生癌变,但究竟哪一种是直接原因还不清楚。总之发病不是单一因素，各种因素之间有无协同和对抗作用，或可能还有更重要的危险因素有待进一步研究。,二、宫颈癌的组织发展Histohogic Development of Cervical Cancer,1.宫颈上皮的生理：physiclogic change of the cervical epithelium 子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，宫颈阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位在宫颈外口，称

5、此交界部为“原始鳞柱交接部或鳞柱交界(Primitive squimv-columnar junction、Physiologic squimv-columnar junction)”。,此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。在原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部间所形成的区域称移行带区（transformation zone），此为宫颈癌好发部位。,在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代，其机制有二种：1).鳞状上皮化生Squamous me

6、taplasia 当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响（平时阴道液PH值为4.55.5，偏酸），移行带区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮，又不同于非典型增生（更不能把它认为是癌）。,2).鳞状上皮化Squamous epithelazation 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见宫颈糜烂愈合过程。,2.子宫颈癌的形成过程 Development of cervical cancer 当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来

7、致癌物质刺激，或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展：不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相。这种变化称为鳞状上皮不典型增生cervical dysplasia,宫颈上皮细胞部分或大部被不同程度异型细胞所替代，由基底部逐渐向上皮全层发展的异常分化，根据其上皮异常分化的程度将宫颈不典型增生分为三度（III级）轻度（I级）mild(grade I)病变局限在上皮层下1/3中度（II级）moderate(gradeII)病变局限在上皮层下2/3重度（III级）severe(gradeIII)病变几乎累及全部上皮层（2/3）。,当诱发的病

8、因继续存在时，这些病变可继续发展为原位癌，最后形成浸润癌。宫颈原位癌（carcinoma in situ）CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内癌（这是1932年由Broders 首先提出）。,宫颈上皮内瘤变的概念：（Cervical intraepithelial neoplasia CIN）是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称,它包括了宫颈非典型增生和原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程，即由宫颈非典型增生(轻中重)原位癌 早期浸润癌浸润癌的一系列病理过程。目前已被国内外学者较为广泛采用。,根据病变程度CIN又分为三个级别：CIN I 级：

9、mild dysplasia 轻度不典型增生CIN II级：moderate dysplasia 中度不典型增生CIN III级：severe dysplasia 重度不典型增生+原位癌各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关资料统计轻中度有10%15%，重度75%机会发展为癌（并非固定不变也可逆转）。,三、病理 Pathology,子宫颈癌以鳞状细胞癌为主占80%85%，腺癌仅占15%左右，二者在外观上无特殊差别，均好发在鳞柱交接部和移行带区。鳞状细胞癌1.大体 Gross appearance 宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期浸润癌，肉眼观

10、察无特殊异常，似一般宫颈糜烂，浸润癌时可有四种不同类型。,1).外生型Exophytic growth：又称菜花型，是最常见的类型，因为病灶向外生长，状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状。2).内生型Enduphytic growth：癌变组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬似桶状，外面较光滑，故又称浸润型。3).溃疡型Ulcerative：内外二型进一步发展时，癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山口。4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管，它不同内生型，临床不多见。,2.镜下 Microscopic Examination 1).镜下早期浸润癌Microinvasive C

11、arcinoma 关于镜下早期浸润癌的标准争论很多，一般认为，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超过mm，宽度不超过mm。,2).宫颈浸润癌 invasive carcinoma 指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，也就是说：浸润间质深超过5mm以上，宽超过mm以上。呈网状或团块状融合浸润。根据细胞分化程度分三级，不同级别愈后不同。I 级，分化较好，愈后较好，年生存率68.3%。III 级，未分化的小细胞癌，愈后差，5年生存率不足20%。腺癌约占15左右，癌组织浸润颈管壁使宫颈膨大如桶状，

12、镜下分三型:粘液腺癌,宫颈恶性腺瘤,鳞腺癌.鳞腺癌，愈后差。,四、转移途径 Routes of the spread,三种：1.直接蔓延 Direct extension 2.淋巴转移 Lymphatic metastasis 3.血行转移 Blood vessel teransport 宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织可直接侵犯宫颈旁、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂总、腹股沟深浅,腹主动脉旁、晚期可转移至锁骨上淋巴结。血行转移发生于晚期癌，转移

13、至肺、肝、骨、肠、脑及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。,五、临床分期 Clinical staging,正确的临床分期对估计病变范围，选择治疗措施，判断预后都是很重要的。分期方法及标准很多，近年来，根据国际妇产科联盟FIGO、年，分期为通过妇检三合诊得出的临床分期。,子宫颈癌的临床分期,0期 原位癌期 癌灶局限在宫颈A 肉眼未见癌灶,仅在显微镜下可见浸润癌。A1 间质浸润深度3mm，宽度7mmA2间质浸润深度3mm至5mm，宽度7mm,B 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变 A2 B1 临床可见癌灶最大直径4cmB2 临床可见癌灶最大直径4cm期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。

14、癌累及阴道，但未达阴道下 A无宫旁浸润 B 有宫旁浸润,期癌肿扩散盆壁和（或）累及阴道下，导致肾盂积水或无功能肾 A癌累及阴道下，但未达盆壁 B癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾A癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜B远处转移,分期时应注意事项：1.通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至 宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。2.临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性 还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为 III 期。3.由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为 I 期或 II 期者，也应定期为 III 期。,六、临床表

15、现Clinical Characteristics,1.症状Symptomy：一般早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，有时宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管内癌，易被漏诊或误诊。一般有症状主要如下：,1).阴道流血 Vaginal bleeding 特点是：接触性出血 Contact bleeding年轻患者性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称“倒开花”。一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较晚。,2).阴道排液：Abnormal vaginal discharge 阴道分泌增多，

16、白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。有恶臭味.3).如随着病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重及下肢肿痛。严重者导致输尿管梗阻,肾盂积水,尿毒症。4).晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。,2体征.Signs：根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。如：CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现，但浸润癌如为外生型，可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。如合并感染表面附着脓苔。内生型宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整

17、个宫颈有时成空洞，表面附着坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆。,七、诊断 Diagnosis,如果患者有接触出血，分泌物多，应排除宫颈癌。需要作详细查体及有关辅助检查：1.宫颈刮片细胞学检查：Vaginal Smear Syudies(Papanicolaou Smear)由于宫颈易于暴露便于观察，取材方便,通过刮取移行带区，癌细胞易于脱落，镜下易于鉴别。故细胞学检查是最普遍应用于筛检宫颈癌的辅助方法之一，是普查采用的主要方法。目前临床上多采用TBS分类法,2.碘试验：Schiller test 方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况。正常宫颈和阴道鳞

18、状上皮含丰富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不着色为阳性，说明此处上皮不含糖元或缺乏，多见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、斑痕，它对癌无特异性，主要是明确病变的危险区，便于确定取材部位，以期提高诊断率。,3.阴道镜检查：Colposcopy 在细胞学涂片检查三级以上，在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病变区取材。,4.宫颈和宫颈管活检：Cervical Biopsy 这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，在可疑部位活检,或选择鳞柱交接部按、9、12点处取点活检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间质。如刮片可疑,活检阴性时,搔

19、刮颈管送病理.（涂片 III 级以上）,5.宫颈锥切术：Conization of the Cervix 当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术，,八、鉴别诊断 Differential Diagnosis,1.宫颈息肉或宫颈糜烂 2.宫颈结核 3.宫颈乳头状瘤（湿疣）4.子宫内膜癌转移至宫颈与宫颈腺癌相鉴别,九、治疗 Treatment,应根据临床不同期别,年龄,生育要求及全身情况,医疗技术条件采取不同的治疗方法：1.宫颈上皮内瘤样病变：CIN I 级按炎症处理。CIN II 级应采用电熨、冷冻、激光或锥切。CIN III 级多主张子宫全切术，若年轻需要

20、生育 者可锥切，应严密定期复查。,2.镜下早期浸润癌Ia期：Ia期多主张扩大子宫全切术。3.浸润癌：要根据期别、年龄、全身情况、医疗条件和水平来决定。手术：IbIIa,期行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清除术。放疗：适用于各期患者，包括体外及腔内照射。手术加放疗：病灶大先放射治疗，缩小后再手术，或术后病理证实有淋巴结转移或宫旁转移或切除残端有癌细胞时,用放疗作为补充治疗。放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。,化疗 主要用于中晚期或复发转移的宫颈癌患者,近年来化疗作为手术或放疗的辅助治疗,可通过静脉或介入化疗.如局部肿瘤大可先化疗待肿瘤缩小后再手术.如顺铂,紫杉醇对放疗有增敏作用,方案有PVB,BIP等联合

21、化疗方案.,4.妊娠合并宫颈癌如何处理：不能经阴道分娩：将癌细胞挤入血流加速扩展。原位癌可继续妊娠，足月时剖宫取胎。确认为浸润癌：立即中止妊娠。Ia合并各期妊娠者可直接剖宫取胎后行扩大子宫全切术。IbIIa合并早孕者，可子宫根治术及盆腔淋巴结清除术，或体外照射流产后再手术。合并中、晚期妊娠者，可同时剖宫取胎，子宫根治或取胎行体外及腔内放疗。,预后：与临床期别、病理类型及治疗方法有关。晚期死亡原因：尿毒症双侧输尿管梗阻。大出血侵犯大血管。感染。恶病质：全身衰竭。,防治：普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性卫生教育。重视接触性出血，防癌涂片积极治疗宫颈炎，注意高危因素。CIN 诊断及治疗。,重点,早

22、期诊断方法转移途径分期治疗原则,病例：患者，女，38岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，阴道穹隆光滑，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。问题：如何处理，可否手术？,患者，52岁，绝经3年，阴道不规则出血2个月，妇检：宫颈菜花状，阴道上段变硬，宫旁增厚达盆壁，子宫正常大小。问题：如何诊断？做何治疗？,我劝一个草率结婚的朋友离婚。她平静的告诉我，如果说当初鲁莽结婚是个错误。那么，现在草率离婚是一错再错。这位朋友后来还是离婚了，大家一致认为她的行为很理性。同样的故事正在互联网搜索巨头谷歌身上发生，但是谷歌选择了草率“离婚”。饮鸩止渴由于急于抑制苹果iphone手机翻天

23、覆地的产业冲击，谷歌采取急功近利的粗糙型开放策略。饮鸩止渴的策略一时取得了成果。市场研究公司尼尔森最近公布的数据显示，在通过Verizon Wireless、AT&T和Sprint Nextel三大运营商经销后，谷歌Android手机在美国市场上的销售量已经超过iPhone。另一家市场研究公司iSuppli甚至认为，全球范围内使用Android操作系统的手机数量将在 2012年超过苹果iPhone。表面繁华的背后，是Android生态系统的一团糟，谷歌正在为自己的粗放型开放策略买单。用户对谷歌手机的态度从开始的好奇、后来的犹豫，变成强烈的批评。“大多Android手机程序都是垃圾，乱七八糟的”

24、，一位手机发烧友迅速投奔了iphone的阵营：“同样的植物人大战僵尸游戏，在谷歌手机和iphone手机上的体验简直没法比”混乱，还是混乱。一切一切的乱象，折射出谷歌已经失去对Android生态系统的控制。这一切的根源，我的判断是开放策略初期过于宽松，导致失去控制权。混乱的生态系统表现在用户手机上，就是应用程序的混乱和粗燥。一错再错为此，谷歌开始采取对策。最近，有国内厂商称新的Android3.0开始关闭应用程序的API(应用程序编程接口)，统一Android界面。这意味着，谷歌将放弃其初始开放策略，开始封闭管理。粗看之下，谷歌认识到自己的错误。既然是过度开放导致的错误，那么收紧开放尺度是很自然

25、的逻辑，无懈可击。但我认为，谷歌仓促收紧开放策略仍然是个错误。打个比喻。如果过度开放的政策是草率结婚，那么草率的封闭就是草率离婚。这么判断的原因很简单，谷歌把Android开放出去的那一天，Android已经不属于谷歌。谷歌没有认识到这一点，还以为Android只是自己的。合作伙伴对谷歌封闭政策的反应加强了我的判断结论。经济观察报报道，国内第一家生产基于Android平台手机的设计公司创杨通信，近日已经被迫出售。创杨通信负责人给出的出售理由是，“因为不愿意甘当炮灰而选择放弃。”按照目前Android3.0将统一界面的想法，未来的手机市场将出现毫无差异化的产品。这对于企业来说，几乎意味着不可避免

26、的价格战。利润空间的微薄，导致合作伙伴生存环境恶劣。于是大量退出几乎是一种必然。除了为合作伙伴找到新的利益空间，谷歌还将面临开放阵营精神层面的声讨，这对谷歌的挑战会更大。如果说谷歌为了自己竞争的私利利用了开放，赢得了名声。那么，谷歌不能一脚把开放踢开，他现在还需要为这种名声买单。如果只顾自己收网，谷歌会被面临铺天盖地的道德谴责。谷歌，希望你准备好了，三思而行。木桶效应就是指一个水桶无论有多高，它盛水的高度取决于其中最低的那块木板。这在选购手机的时候也同样适用。尤其是很多用户在购买手机的时候，都会专注于某一个参数，比如要求处理器主频要高达1GHz，但一部手机的整机表现是由多个因素组成，所以在购买

27、手机的时候一定要从整体的角度上来看一部手 机的性除了处理器主频以外，其实还有很多影响整机表现的元素，比如运行内存(RAM)、机身内存(ROM)、操作系统、厂商对系统的优化都会有所影 响。不过在很多用户眼中，这几项却远没有处理器主频重要。而如果忽略这几项的话，可能买到一个主频很高，但整机性能却仍然不令人满意的机型。用户在-财务部员工 老子不求人，人人求老子！于是乎，这帮狗屎们天天拽得好像自己是救世主是其他员工的再生父母一样，牛！超级牛！100牛！我活这么大了还真没看到过不牛的财务，这帮人其实在公司是同事们最不敢得罪、但更是最让人看不起，人际关系最差的一群人，当然，据我观察，也是离婚率最高的一类人

28、。最有城府最有心计的人-人力资源部员工 每天的工作就是算计如何搞出用最小代价换取最大回报的提议来讨好老板，看谁不顺眼就想方设法算计如何在考核、薪酬奖金分配方面给他穿小鞋的鸟人。：智商最高情商最差的人-研发部员工 技术过硬，为人木衲。上台发言三分钟 搞不出一句话来，向领导汇报工作结结巴巴没 更多精品文档请访问我的个人主页http:/最吊儿郎当和无耻的人-销售部员工 老板们财富的来源，老板们最想讨好的一群人，这群人其实也是最无耻公司内口碑最差却又人际关系最和谐的一群人。天天吊儿郎当的来公司报个到，调戏一下前台，和狐朋狗友打打电话，10点不到就开始琢磨找借口出门拜见客户，其实下午就是上 所述，大家在

29、选购手机的时候一定要综合考虑一款手机的硬件规格。除此之外，也不要把硬件看的太过重要，就比如苹果iPhone 3GS在硬件配置上并不出众，但却在操控手感以及软件资源上目前难有机型企及。更高分辨率能获得更为逼真细腻的显示效果，所以对于屏幕的分辨率绝大多数人都会偏向于分辨率更高的机型。但对于笔者 所说的高分辨率未必是好事会有所怀疑。其实这里说的高分辨率“不好”更多是指采用非主流的高分辨率机型。在此前，就有几款“悲情”机型在分辨率上吃了不小 的亏。大名鼎鼎的HTC Diamond就是一款颇具代表意义的机型，Diamond上市的手机市场还处于QVGA时代、只有少数旗舰机皇采用WVGA这样级别的屏幕，由于

30、HTC Diamond却采用了VGA这一过渡型的分辨率，而也正是因为这一点，Diamond很多软件都未有支持或无法完美运行，可谓是一个不小的遗憾。除此之 外，曾经非常经典的,附赠人生心语人生太短，聪明太晚人生太短，聪明太晚(1)我们都老得太快却聪明得太迟把钱省下来，等待退休后再去享受结果退休后，因为年纪大，身体差，行动不方便，哪里也去不成。钱存下来等养老，结果孩子长大了，要出国留学，要创业做生意，要花钱娶老婆，自己的退休金都被拗走了。人生太短，聪明太晚(2)当自己有足够的能力善待自己时，就立刻去做，老年人有时候是无法做中年人或是青少年人可以做的事，年纪和健康就是一大因素。小孩子从小就告诉他，养

31、你到高中，大学以后就要自立更生，要留学，创业，娶老婆，自己想办法，自己要留多一点钱，不要为了小孩子而活我们都老得太快却聪明得太迟，我的学长去年丧妻。这突如其来的事故，实在叫人难以接受，但是死亡的到来不总是如此。学长说他太太最希望他能送鲜花给他，但是他觉得太浪费，总推说等到下次再买，结果却是在她死后，用鲜花布置她的灵堂。这不是太蠢愚了吗？！等到.、等到.，似乎我们所有的生命，都用在等待。人生太短，聪明太晚(3)等到我大学毕业以后，我就会如何如何我们对自己说等到我买房子以后！等我最小的孩子结婚之后！等我把这笔生意谈成之后！等到我死了以后人人都很愿意牺牲当下，去换取未知的等待；牺牲今生今世的辛苦钱，

32、去购买后世的安逸在台湾只要往有山的道路上走一走，就随处都可看到农舍变精舍，山坡地变灵塔，无非也是为了等到死后，能图个保障，不必再受苦。许多人认为必须等到某时或某事完成之后再采取行动。明天我就开始运动，明天我就会对他好一点，下星期我们就找时间出去走走；退休后，我们就要好好享受一下。人生太短，聪明太晚(4)然而，生活总是一直变动，环境总是不可预知，现实生活中，各种突发状况总是层出不穷。身为一个医生，我所见过的死人，比一般人要来得多。这些人早上醒来时，原本预期过的是另一个平凡无奇的日子，没想到一个意料之外的事；交通意外、脑溢血、心脏病发作等等。剎那间生命的巨轮倾覆离轨，突然闯进一片黑暗之中。那么我们

33、要如何面对生命呢？我们毋需等到生活完美无瑕，也毋需等到一切都平稳，想做什么，现在就可以开始做起。一个人永远也无法预料未来，所以不要延缓想过的生活，不要吝于表达心中的话，因为生命只在一瞬间。人生太短，聪明太晚(5)记住！给活人送一朵鲜花，强过给死人送贵重的花圈，每个人的生命都有尽头，许多人经常在生命即将结束时，才发现自己还有很多事没有做，有许多话来不及说，这实在是人生最大的遗憾。别让自己徒留为时已晚的空余恨。逝者不可追，来者犹未卜，最珍贵、最需要实时掌握的当下，往往在这两者蹉跎间，转眼错失。人生太短，聪明太晚(6)人生短暂飘忽，包得有一首小诗这样写：高天与原地，悠悠人生路；行行向何方，转眼即长暮

34、。正是道尽了人生如寄，转眼即逝的惶恐。有许多事，在你还不懂得珍惜之前已成旧事；有许多人，在你还来不及用心之前已成旧人。遗憾的事一再发生，但过后再追悔早知道如何如何是没有用的，那时候已经过去，你追念的人也已走过了你。人生太短，聪明太晚(7)一句瑞典格言说：我们老得太快，却聪明得太迟。不管你是否察觉，生命都一直在前进。人生并未售来回票，失去的便永远不再得到。将希望寄予等到方便的时间才享受人生太短，聪明太晚(8)我们不知失去了多少可能的幸福不要再等待有一天你可以松口气，或是麻烦都过去了。生命中大部分的美好事物都是短暂易逝的，享受它们、品尝它们，善待你周围的每一个人，别把时间浪费在等待所有难题的完满结

35、局上。找回迷失的生命死亡也许是免费的 但是，却要付出生命的代价。劝大家一句话：把握当下，莫等待。成功人生的十堂课人生成功第1课 做一个终生学习的人，离开学校并不意味着学习就结束了。学习可以成为一种生活方式，帮助你发挥最大的潜能。我们从未停止学习，总会有新的，有趣的东西等待我们去发现。学习新的技能可能让人感到有一点恐惧，但每当我们在个人学习上停滞不前时，我们都需要去学习新的东西。积极地寻求支援和建议，突破停滞期。,【大学课件】出品版权归原作者所有!,参加一些培训，进修，夜校任何新的兴趣都将会有助于发展你的优势。多看，多听，让你的头脑保持活跃。活到老，学到老。人生成功第2课 令自己感到沮丧的秘诀就

36、是用空闲时间去烦恼自己是否快乐。所以不要费事去想它！摩拳擦掌干起来吧。你将热血沸腾，你会头脑清醒。很快，在你身体中的这种高涨的积极人生观将把烦恼从你的头脑中赶出去。行动起来，忙碌起来。这是世界上最便宜的一种药，也是最好的一种。人生成功第3课 在困境中寻找成功的希望逆境是一所最好的学校。每一次失败，每一次打击，每一次损失，都蕴育着成功的萌芽，都教会我在下一次有更出色的表现。我再也不会逃避现实，也不会拒绝从以往的错误中获取经验，我不再因此而促成自己的失败。因为我知道，宝玉不经磨砺就不能发光，没有，我也不能完善自我。现在我知道，灵魂倍受煎熬的时刻，也正是生命中最多选择与机会的时刻。任何事情的成败取决

37、于我在寻求帮助时是抬起头还是低下头。无论何时，当我被可怕的失败击倒，在最初的阵痛过去之后，我都要想方设法将苦难变成好事。伟大的机遇就在这一刻闪现这苦涩的根必将迎来满园芬芳！我将一直在困境中寻找成功的希望。人生成功第4课 没有人可以使你感到自卑我选择自我感觉良好，这样我能更加开放地学习。如果人们给我负面的回应或是批评我做的事情，我不会认为他们所说的就表明我是一个“差劲的”人。我坚信自尊由我掌控，这让我毫无戒心地去听取别人的反馈，想看看是否有我可以学习的东西。我们每天都有两种选择。我们可以感到自己很棒，也可以感到自己很差劲。难道有人会选择后者吗？人生成功第5课紧紧抓住梦想我们每个人都有梦想。我们每

38、个人都希望能发自内心地相信自已有一种特殊的天赋，相信自己能发挥重要的作用，相信自己能以一种特殊的方式感动他人，相信自己能够把世界变得更加美好。在一生中，我们都曾经对自己渴望并追求的生活品质抱有憧憬。然而，对我们大多数人来说，这些憧憬在日常生活的成规和挫败中已经变得如此渺茫，以到于我们甚至不再努力去实现它们。对太多人来说，梦想已经远离，随之远离的还有塑造我们命运的意愿。很多人已经推动了坚定的信念，而正是坚定的信念为胜利者创造了优势。我们所要做的就是重拴梦想，并实现梦想，让我们每个人都记住，并去运用深藏在自己身上的无限潜能。人生成功第6课 毅力无法替代世界上没有任何东西可以替代毅力。才干不可以，无

39、所作为的能人十分普遍；天分不可以，碌碌无为的天才尽人皆知;教育不可以，受过良好教育的没落者更是随处可见。只要有毅力和决心，就是无所不能的。毅力并不总是意味着永远坚持做同一件事。它意味着无论你做任何事情，你都要立刻全心投入，竭尽全力；它意味着先做艰苦的工作，再去期待随之而来的满足和回报。它意味着开心地工作，渴望更多的知识和进步。它意味着多打几个电话，多夏装几里路，多除草，早起床，意味着总是寻求更好的方式去做你在做的事情。毅力就是经历考验和过失的成功。人生成功第7课驻足片刻闻花香在现代生活的忙忙碌碌中，人们很少会停下来欣赏自然的美。问问自己，你有多少次倾听过鸟儿的歌唱。你最近一次抬头仰望闪耀的星空

40、又是在什么时候？时光飞逝，人生苦短。不要忘记驻足闻闻花香。我们在急于谋生的过程中，往往忽视了我们生活的品质。多少次，你听见人们为这为那说“我忙死了。”多可惜啊！有一天，当他们真的找到时间能够驻足片刻闻花香时，可能已经太迟了。人生成功第8课加入到微笑者和赞美者的行列来当你对别人，别人也会对你报以，你自然会感觉很棒。即使他有对你报以，你也会感觉很棒，因为你认识到世界上最贫穷的人就是从不微笑的人，当你对那个人微笑，你立刻变得更加富有。赞美也是这个道理。当你真诚地毛病抑或恭维一个人时，他将立刻受益，更喜欢自己。当你让别人感觉更好时，你自己也会感觉更好。人生成功第9课 让自己快乐。调查表明，我们当中70

41、%的人在生活中时间有临床性的抑郁现象。如今我们有这么多的机遇，为什么我们还这么不快乐呢？人们尝试各种东西：金钱，权利，事业，婚姻，离婚，酒精，摇滚甚至毒品，但我们大多数人只是想要得到一样东西快乐。快乐是人的一种自然的身心状态；我们只要去相信快乐，让自己感受快乐。要宣称：我应当得到快乐。说出来，唱出来，喊出来。优先考虑快乐，让快乐成为你最重要的事情。对你所拥有的一切抱以感激之情吧。人生成功第10课 我拥有无与伦比的想象力现在我将通过这种神奇的力量得到我想要的。如果我害怕发表演讲，我就想象自己在公众场合无所畏惧，充满信心；如果我在病魔的煎熬，我就想象我以前健康的样子；如果我感到贫穷，我就想象我将要

42、富有。现在我明白了：人类惟一的限制就是想象力。我之所以没有成功，原因就在于我不知道如何使用我的想象力。现在，我精通这个技巧，我将从中受益。最大的回报将是成功和愈加快乐。你会管理时间吗?如何让自己一天的时间不止24小时呢?这里有一些总结:你会管理时间吗?（1）1.对目标、任务、会议等事件分别按优先级进行排序；2.从优先级最高的事物着手；3.和拖延做斗争，如果事情重要，从现在开始做；4.把大的、艰难的任务细分为小的、容易的部分；5.为自己创造一小时的宁静，哪怕这需要很强的意志力，或者有时不起作用；你会管理时间吗?（2）6.找到一个隐蔽的地方，如图书馆或空闲的办公室；7.当你有重要的事情要处理时，学

43、会对别人说“不”；8.学会委派别人做事；9.归纳相似的事情，把它们放在一起处理；10.减少例行事务：它们不值得花费过多时间。缩短低价值的事件。抛开没有价值的信件和文书工作。委派别人完成、减少或推迟优先级很低的任务；你会管理时间吗?（3）11.避免完美主义。记住80/20定律；12.避免做出过多许诺。对你在有限时间内能完成的工作持现实态度；13.不要把时间表排得满满的，为自己留下一定机动时间应付突发事件；14.设置时间限制。例如，做某些决定时，不应超过3分钟；15.聚精会神地做手头的事情；你会管理时间吗?（4）16.处理重要事情时，使用大块的时间；17.迅速处理困难的事情，等待和拖延不会使它们变

44、容易；18.文书工作争取只处理一次；19.在行动以前，彻底地思索整件工作；20.第一次就做好。成功是一种习惯，习惯是需要培养的成功是一种习惯，习惯是需要培养的（1）1：找方法，不找借口。2：遇到挫折时，对自己说“太棒了”。3：不说消极的话，不落入消极的情绪，一旦出现立即正面处理。4：随时用零碎时间做零碎的事。5：写下来，不要太依靠脑袋记忆。6：随时记录灵感。7：守时8：把重要的观念方法写下来，并随时提醒自己。9：走路时，比平时快30%，肢体语言要健康，有力，不懒惰，不萎靡。10：每天自我反省一次。11：每天坚持一次运动。12：开会坐在前排。13：微笑。14：说话时，声音有力。15：说话之前，先

45、考虑对方的感受16：每天有意识或真诚地赞美别人3次17:不要用训斥 指责的口吻跟别人说话.18:每天做一件分外事.19:节俭.20:恪守诚信,说到做到.成功是一种习惯，习惯是需要培养的（2）“好的习惯让人立于不败之地，坏的习惯则让人从成功的宝座上跌下来”。拿破仑希尔认为，,如侵权，请告知，吾即删！联系QQ：910670854,保罗盖蒂的这句话很有道理。有一段时期，盖蒂抽烟抽得很凶。一天，他去法国度假的途中，在一个小旅馆投宿。晚上下起了大雨，地面特别泥泞，开了好几个钟头的车之后，盖蒂实在是累极了。吃过晚饭，他就回到自己的房间里，睡着了。但是清晨时分盖蒂突然醒了过来，他很想抽支烟，于是他就打开了灯

46、，很自然的伸手去摸他一般都会放在床头的烟，但是没有。他下了床，到衣服的口袋里去找，也没有。于是他又在行李袋里找，结果他又一次失望了。他知道这个时候旅馆的酒吧和餐厅早就关门了。他想，这个时候把不耐烦的门房叫过来，实在是不可能。现在他唯一能得到香烟的方法就是穿好衣服，到火车站去，但是那还在6条街之外呢。成功是一种习惯，习惯是需要培养的（3）看来情形并不乐观，外面还下着雨。他的汽车也停在离旅馆还有一段距离的车房里。而且，在他住店的时候，别人也提醒过他了。车房的门是午夜关，第二天早上6点才开门，现在能叫到出租车的机率也相当于零。显然，要是他真的迫切地需要一支烟，那么他只能在雨里走到黑暗中。抽烟的欲望不

47、断地折磨着他。于是，他下了床，脱下睡衣，穿好衣服，准备出去。正在他伸手拿雨衣的时候，他突然笑了起来，笑自己傻。他突然觉得，自己的行为多荒唐可笑。盖蒂站在那里，心里不停地想着，一个所谓的知识分子，一个商人，一个认为自己有足够的智慧可以对别人下命令的人，居然在三更半夜要离开舒适的旅馆，冒着大雨走上好几条街去买香烟。盖蒂也是生平第一次注意到，他现在早就养成了一个坏习惯，那就是为了一个不好的习惯，他可以放弃极大的舒适。看来，这个习惯对他并没有什么好处，于是，他的头脑立刻就清醒了过来，很快他就做出了决定。成功是一种习惯，习惯是需要培养的（4）他已经决定好了，就走到桌子旁边把那个烟盒团起来扔出去，然后重新

48、换上睡衣，回到舒服的床上。心里怀着一种解脱，甚至是一种胜利的感觉，很满足地关上灯，合上了眼睛。在窗外的雨声里，他进入了一个从来没有过的深沉的睡眠。自从那个晚上之后，他再也没抽过一根烟，也再没有想过要抽烟。盖蒂说，他并不是想用这件事来指责那些有抽烟习惯的人。但是他经常回忆那天晚上的情形，他只是为了表示，按照他当时的情况，他差点被一种恶习俘虏。经常做一件事就会形成习惯，而习惯的力量是难以抗拒的。但是人类还有一种潜藏的缓冲能力，也不容小觑。既然人有可能养成一种习惯，那肯定他也有能力改掉这种习惯。还有些人说，奇怪的是，养成好习惯很难，但是一个坏习惯却在不知不觉中就已经形成了。但是，事实并非如此，这还要

49、看一个人的毅力。不管怎么说，习惯终归是习惯，并没有合理的理论说坏习惯要比好习惯更容易养成。成功是一种习惯，习惯是需要培养的（5）动作敏捷或迟缓只是个时间的问题，一个人要么习惯了准时，要么他就会习惯迟到。一个准时的人，总会体会到这种习惯给他带来的好处，无论是约会，会议，还是什么别的方面的承诺。如果别人请你吃饭，你迟到了，那就会给主人和其他的客人造成不便。你可能会因此而变得很不受欢迎，以后人家都不会再请你吃饭了。拿破仑 希尔认为，对商人来说，准时是一项特别宝贵的资产。俗话说得好，“时间就是金钱”，这句话永远是正确的，现在这个时代里，这个原则比以前更加重要。现代企业的步调是一日千里，分秒必争。主管和

50、高级职员的每日安排都是满满的，因为他们可没有多余的时间可以浪费，就像生产线不能耽搁一样。守信对生意人来说，是个难得的品德，最有希望成功的商人和公司，他们一定是准时接受定单，准时回复并交货，提供服务，准时付款，准时还债。如果等时间已过去了，订货还没到，那顾客下次可能就不找你了。成功是一种习惯，习惯是需要培养的（6）节俭是另外一种可以养成的习惯，对天生节俭的人来说，这个习惯给他带来的成功的机会要比别人多。而习惯了节俭的人，他只知道在乎时就要注意节减开支和成本。受用一生的教诲：职场10只魔戒 N条箴言第只魔戒 第一条箴言：习惯仿佛像一根缆绳，我们每天给它缠上一股新索，要不了多久，它就会变得 牢不可破