PCI择期复杂冠脉病变篇.ppt

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1、倍林达：为ACS患者复杂冠脉病变PCI保驾护航,复杂冠脉病变篇,内容,ACS复杂冠脉病变患者血栓和死亡风险增高倍林达为ACS患者复杂冠脉病变PCI保驾护航,冠脉造影显示的复杂冠脉病变,Sianos G,et al.EuroInterv.2005;1:219-227,弯曲病变：一个或多个90度弯曲，或3个近端病变节段弯曲45-90度SYNTAX评分：使用血管造影评估冠脉病变复杂程度的方法。分值越高，说明冠脉病变复杂程度越高。,冠脉病变复杂程度越高，支架血栓风险越高1,Yadav M,et al.Catheter Cardiovasc Interv.2014 Jan 9.doi:10.1002/c

2、cd.25396.Cutlip DE,et al.Circulation.2007;115:2344-2351,注：数据标签为30天支架血栓发生率,ACUITY-NSTE-ACS PCI亚组分析：对ACUITY研究中2627例行PCI治疗的NSTE-ACS患者的SYNTAX评分。评估SYNTAX评分与30天和1年确定的/可能的支架血栓的相关性。,*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓；可能的支架血栓为术后30天内不明原因的死亡，或术后任意时间内植入支架区域因急性缺血所致的心梗，但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因2,左主干和多支病变

3、患者支架血栓发生率高1,0.3%,2.4%,2.3%,Farooq V,et al.J Am Coll Cardiol.2013;62:23602369Cutlip DE,et al.Circulation.2007;115:2344-2351,支架血栓发生率（%）,入选903例PCI治疗者和897例CABG治疗者，这些患者均为无保护左主干患者或多支病变患者，随访5年，评估支架血栓和冠脉桥血管闭塞对近期和远期临床预后的影响。支架血栓分类：依据美国学术研究联合会（ARC）的定义，确定的支架血栓为血管造影证实或经病理确认的支架血栓；极可能的支架血栓为术后30天内不明原因的死亡，或术后任意时间内植入

4、支架区域因急性缺血所致的心梗，但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因；可能的支架血栓定义为从冠脉支架植入30天后到研究结束发生的所有不明原因的死亡2。,分叉病变和严重钙化病变增加支架血栓风险,Heestermans AACM,et al.J Thromb Haemost.2010;8:2385-2393,连续入选5842例STEMI行直接PCI治疗患者（以2:1的比例入选对照患者）。随访1年，随访终点为主要不良心脏事件，定义为死亡或支架血栓。评估STEMI直接PCI患者急性和亚急性支架血栓的预测因素。HR:风险比；CI:置信区间,HR,HR,冠脉病变复杂程度越高，术后心血管事件和死亡风险越

5、高,Garg S,et al.J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:64553,死亡,MI/再次血运重建（%）,对7项现代冠脉支架研究的池数据分析，入选6508例植入药物洗脱支架的患者，这些患者均计算了SYNTAX评分。随访1年，评估不同SYNTAX评分水平对临床预后的影响。临床预后定义为死亡、心梗、再次血运重建和主要不良心脏事件（MACE，定义为死亡、心梗和再次血运重建的复合终点）。RR:相对危险度；MI:心肌梗死,RR,1.85(1.55-2.20),P0.001,与复杂冠脉病变高度相关的基线特征,糖尿病、CKD*、基线Tn升高、ST段压低1mm、TIMI评分高危患者

6、更易伴复杂冠脉病变,*CKD（慢性肾脏疾病）：定义为使用Cockcroft-Gault方程计算的血清肌酐清除率60ml/min。Tn:肌钙蛋白；TIMI:心肌梗死溶栓,Yadav M,et al.Catheter Cardiovasc Interv 2014 Jan 9.doi:10.1002/ccd.25396.,内容,ACS复杂冠脉病变患者血栓和死亡风险增高倍林达为ACS患者复杂冠脉病变PCI保驾护航,应对ACS患者复杂冠脉病变PCI挑战，倍林达的优势,倍林达优势,复杂冠脉病变PCI挑战,支架血栓风险高1心血管事件和死亡风险高2,强效一致抑制血小板聚集3显著降低确定的支架血栓4显著降低心血

7、管事件和死亡5,Yadav M,et al.Catheter Cardiovasc Interv 2014 Jan 9.doi:10.1002/ccd.25396.Garg S,et al.J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:64553Bliden KP,et al.Am Heart J 2011;162:160-5.Steg PG,et al.Circulation.2013;128:1055-1065Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:10451057.,血小板高反应性增加支架血栓和再发心梗风险,*血小板高反应性定义为PR

8、U208；PRU：P2Y12反应单位；HR：风险比,Stone GW,et al.Lancet 2013;382:614623,ADAPT-DES研究：前瞻性、多中心注册研究，入选8583例成功行支架植入的患者。使用VerifyNow 床旁检测系统测定PCI术后（氯吡格雷+阿司匹林治疗后）的血小板活性，随访1年，评估血小板活性对临床预后的影响。主要终点为确定的/可能的支架血栓。其他终点包括全因死亡、心梗和临床相关出血。,支架血栓发生率（%）,未调整HR 2.54（1.55-4.16）P=0.0002,随访时间（月）,心梗发生率（%）,随访时间（月）,未调整HR 1.47（1.15-1.87）P

9、=0.002,PRU208PRU208,术前血小板高反应性，与PCI围术期心梗风险增加显著相关,Cuisset T,et al.Thromb Haemost 2007;97:282287,连续入选190例NSTE-ACS行冠脉支架植入治疗的患者，这些患者均于PCI术前至少12小时服用阿司匹林250mg和氯吡格雷600mg负荷剂量治疗。在PCI术前服药后取血样，测定二磷酸腺苷（ADP）介导的血小板聚集。评估血小板高反应性与围术期心梗的相关性。PCI：经皮冠脉介入治疗,围术期心梗发生率（%）,P=0.014,血小板高反应性：ADP 10M介导的血小板聚集率70%,多项研究提示，氯吡格雷治疗后血小板

10、高反应性发生率高1,PRU:P2Y12反应单位；PRI:血小板反应指数；ACS:急性冠脉综合征；SA:稳定性心绞痛；HPR:血小板高反应性；VASP:血管舒张剂刺激磷蛋白法*氯吡格雷治疗至少6个月者,Aradi D,et al.Am Heart J 2010;160:543-551.Stone GW,et al.Lancet 2013;382:614623Price MJ,et al.Eur Heart J 2008;29:992-1000.Marcucci R,et al.Circulation.2009;119:237-242.,林少沂,等.中华心血管病杂志 2012;40(8):662-

11、666Park DW,et al.Am Heart J 2013;165:34-42.e1.Li Y,et al.J Thromb Thrombolysis.2012;34:499505,Supplement to:Gurbel PA,et al.JAMA.2012;308(17):1785-1794.,PRU：P2Y12反应单位。血小板高反应性：PRU230TRILOGY ACS-血小板功能亚组研究：是一项比较ACS(UA或NSTEMI)患者经氯吡格雷与普拉格雷治疗中血小板反应性和临床结果的研究，共有1286例患者随机给予普拉格雷，1278例患者随机给予氯吡格雷。主要疗效终点为30个月内心血

12、管死亡、心肌梗死、卒中复合终点。,PRU230的患者比例（%）,时间点,TRILOGY ACS研究：氯吡格雷应用1年后约40%患者持续存在血小板高反应性,氯吡格雷：40%患者一年后仍存在血小板高反应性,倍林达治疗后血小板高反应性患者比例显著低于氯吡格雷,Bliden KP,et al.Am Heart J.2011;162:160-165.,血小板高反应性：VerifyNow测定的PRU（P2Y12反应单位）235对ONSET/OFFSET 和 RESPOND研究数据的联合分析，阿司匹林治疗基础上，接受倍林达治疗者n=106，接受氯吡格雷治疗者n=103。该研究在稳定性冠心病(CAD)人群中进

13、行，倍林达仅适用于ACS患者,血小板高反应性*患者百分比（%）,组间P0.001,无论何种CYP2C19基因型，倍林达均能提供一致获益1,CYP2C19*2功能缺失等位基因，在中国人群中的比例约为30%2,倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%,1.Wallentin L,et al.Lancet.2010;376(9749):1320-1328.2.李彦等.中国临床药理学杂志 2012;28(9):694-697.,与氯吡格雷相比，倍林达进一步降低确定的支架血栓*,1,*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2P

14、LATO研究评估的是1年内确定的支架血栓,Steg PG,et al.Circulation.2013;128:1055-1065Cutlip DE,et al.Circulation.2007;115:2344-2351,PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达 180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血HR:风险比,相比氯吡格雷双

15、倍负荷剂量，倍林达仍进一步降低确定的支架血栓风险1,PLATO侵入亚组：PLATO研究中13,408进行了侵入治疗，其中10 298(768%)行PCI，782(58%)行CABG。,Cannon CP,et al.Lancet 2010;375:283293Cutlip DE,et al.Circulation.2007;115:2344-2351,确定的支架血栓*发生率（%）,PCI术后天数,*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2,0,5,10,15,20,25,30,2,1,0,1.41%,1.42%,0.87%,0.96%,氯吡

16、格雷,负荷剂量600mg,氯吡格雷,负荷剂量600mg,倍林达,600mg负荷剂量氯吡格雷,倍林达,600mg负荷剂量氯吡格雷,真实世界中，倍林达较氯吡格雷进一步降低确定的支架血栓,西丹麦心脏注册研究：基于2335例ACS患者数据的前瞻性注册研究。这些患者在2011年之前给予阿司匹林和氯吡格雷（负荷剂量600mg+日剂量75mg）治疗；2011年之后给予阿司匹林和倍林达（180mg负荷剂量+日剂量90mg2）治疗。随访1年的安全性和有效性。*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2HR:风险比,Fallesen CO,et al.Abstr

17、act TCT 2014Cutlip DE,et al.Circulation.2007;115:2344-2351,心肌梗死,心血管死亡,倍林达与氯吡格雷相比，显著降低心肌梗死和心血管死亡,倍林达,HR;风险比；ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效,Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:10451057.Suppiement to:Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:10451057.,PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组1

18、8624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,倍林达用于复杂冠脉病变患者，绝对心血管获益更显著,倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%,Kotsia A,et al.Am Heart J 2014;168(1):68-75.,ARR2.7%,ARR1.2%,在PLATO研究中，共15,388名患者明确冠状动脉病变程度，其中30患者为

19、复杂病变。复杂冠状动脉病变定义为三支病变、左主干病变及冠脉搭桥术后病变。HR:风险比；CI:置信区间；ARR:绝对风险降低,复杂与非复杂冠脉病变组间P=0.99,倍林达用于复杂冠脉病变患者，降低更多死亡风险,倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%,Kotsia A,et al.Am Heart J 2014;168(1):68-75.,复杂病变组,非复杂病变组,复杂病变组,非复杂病变组,绝对死亡风险降低,全因死亡相对风险降低(%),全因死亡绝对风险降低(%),相对死亡风险降低,在PLATO研究中，共15,388名患者明确冠状动脉病变程度，其中30患者为复杂病变。复杂冠

20、状动脉病变定义为三支病变、左主干病变及冠脉搭桥术后病变。,倍林达：降低心血管事件的同时未增加主要出血风险,PLATO：国际多中心、双盲、随机对照研究，入组18624例ACS患者，阿司匹林基础上随机给予倍林达180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:1045-1057,欧美指南一致推荐：倍林达是NSTE-ACS患者抗血小板治疗的优

21、先选择,Roffi M,et al.European Heart Journal.2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320Amsterdam EA,et al.Circulation.2014 Sep 23.pii:CIR.0000000000000134.,ESC/EACTS:欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；ACC/AHA:美国心脏病学会/美国心脏协会；NSTE-ACS:非ST段抬高的急性冠脉综合征,总结1,ACS患者复杂冠脉病变的PCI 预后差,早期和晚期支架血栓风险1心血管事件和死亡风险 2,Yadav M,et al.Catheter Cardiovasc

22、Interv 2014 Jan 9.doi:10.1002/ccd.25396.Garg S,et al.J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:64553,PCI:经皮冠脉介入治疗,总结2,倍林达为ACS患者复杂冠脉病变PCI保驾护航与氯吡格雷相比，倍林达：强效、一致抑制血小板聚集1显著降低确定的支架血栓风险33%2,3,4显著降低心血管死亡率21%5,6不增加主要出血风险 5,6欧美指南一致推荐：倍林达是NSTE-ACS患者抗血小板治疗的优先选择7,8当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷,Bliden KP,et al.Am Heart J 201

23、1;162:160-5.Steg PG,et al.Circulation.2013;128:1055-1065Iqbal J,et al.Abstract,2014 AHAFallesen CO,et al.EuroPCR 2014Wallentin L,et al.N Engl J Med 2009;361:10451057.Kotsia A,et al.Am Heart J 2014;168(1):68-75.Windecker S,et al.Eur Heart J.2014;35(37):2541-619Amsterdam EA,et al.Circulation.2014 Sep

24、23.pii:CIR.0000000000000134.,倍林达（替格瑞洛）简明处方资料,适应症 本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的差异来源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。在ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100 mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100 mg。用法

25、用量 口服。本品可在饭前或饭后服用。本品起始剂量为单次负荷量180 mg（90 mg2片），此后每次1片（90 mg），每日两次。除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75100mg。已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者，可以开始使用替格瑞洛。治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片90 mg（患者的下一个剂量）。本品的治疗时间可长达12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。超过12个月的用药经验目前尚有限。急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板药物（包括本品）治疗，可能会使基础病引起的心血管死亡

26、或心肌梗死的风险增加，因此，应避免过早中止治疗。不良反应 在10000例患者中对替格瑞洛片的安全性进行了评价，其中包括治疗期超过1年的3000多例患者。在替格瑞洛治疗的患者中，最常报告的不良反应为呼吸困难、挫伤和鼻出血，这些事件的发生率高于氯吡格雷组患者。其他常见不良反应为：胃肠道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶见不良反应为：颅内出血、头晕头痛、眼出血、咯血、呕血、胃肠道溃疡出血、痔疮出血、胃炎、口腔出血、呕吐、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、瘙痒、皮疹及尿道和阴道出血、操作后出血；罕见不良反应为：高尿酸血症、意识混乱、感觉异常、耳出血、眩晕、腹膜后出血、便秘、关节积血、血肌酐升高、

27、伤口出血、创伤性出血。在PLATO研究中，替格瑞洛组急性期出现室性间歇的患者为6.0%；1个月后室性间歇的发生率为2.2%。禁忌 对替格瑞洛或本品任何辅料成分过敏者；活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）的患者；有颅内出血病史者；中-重度肝脏损害患者；因联合用药可导致替格瑞洛的暴露量大幅度增加，禁止替格瑞洛片与强效CYP3A4抑制剂（如：酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦和阿扎那韦）联合用药。注意事项 有出血倾向（例如近期创伤、近期手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血）的患者慎用本品。在服用替格瑞洛片后24小时内联合使用其它可能增加出血风险药品（例如：用NSAIDS、口服抗凝血药和

28、/或纤溶剂）的患者，慎用本品。对于实施择期手术的患者，如果抗血小板药物治疗不是必须的，应在术前7天停止使用替格瑞洛。心动过缓事件风险很大的患者（例如患有病态窦房结综合征、2度或3度房室传导阻滞或心动过缓相关晕厥但未装起搏器的患者）需要谨慎使用替格瑞洛。有哮喘和/或COPD病史的患者应慎用替格瑞洛。应避免中断替格瑞洛片治疗。如果必须暂时停用替格瑞洛（如治疗出血或择期外科手术），则应尽快重新开始给予治疗。停用替格瑞洛将会增加心肌梗死、支架血栓和死亡的风险。其它注意事项请详见说明书 仅供医药专业人士参考，详细资料备索,如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通 邮件:China.AZDrugS 或免费热线：400 820 8116 或直线电话：021-5838 5073 非工作时间紧急联系电话：021-58385073阿斯利康（无锡）贸易有限公司 地址:上海市浦东新区亮景路199号 邮编:201203 电话:（86-21）60302288 传真:(86-21)58385137ADD:No.199 Liangjing Road Shanghai 201203,China TEL:（86-21）60302288 FAX:(86-21)58385137http:/,谢谢！,